母亲抑郁对儿童精神障碍的影响探究

　　摘    要：　母亲抑郁是值得关注的重要公共卫生问题,不仅给母亲本人造成疾病负担,而且会对儿童精神健康产生潜在影响。回顾近年来母亲抑郁与儿童精神障碍相关的研究,发现母亲抑郁与儿童抑郁障碍、注意缺陷多动障碍显着相关。母亲抑郁与儿童精神障碍的理论基础是胎儿规划假说、素质-应激模型和整合模型。精神障碍代际传递的生理机制是母亲抑郁影响儿童的基因、催产素、皮质醇及皮肤电反应,心理机制是儿童的认知功能障碍及情绪失调。

　　关键词：　母亲抑郁; 精神障碍; 儿童;

　　Abstract：　Maternal depression is an important public health issue of concern, not only for the burden of illness on the mother herself, but also for the potential impact on children's mental health. A review of recent studies on maternal depression and child psychiatric disorders shows that maternal depression is significantly associated with childhood depressive disorders and attention-deficit/hyperactivity disorders. The theoretical bases of maternal depression and child mental disorders are fetal programming hypothesis, diathesis-stress model, and integrative model. The physiological mechanism of the intergenerational transmission of mental disorders is the change of genes, oxytocin, cortisol, and galvanic skin response by the mother's depression in children, and the psychological mechanisms are the cognitive dysfunction and emotional disorders in children.

　　Keyword：　maternal depression; mental disorders; children;

　　抑郁症是世界范围内发病率较高、对人们身心伤害较大的精神障碍,此类精神障碍具有明显的性别差异。据报道,在世界范围内,抑郁症在女性中的患病率是男性的2倍多,约有10%的美国母亲会经历严重的抑郁期,导致大约每10名儿童中就有1名儿童的母亲是抑郁症患者[1]。母亲抑郁不仅给自身带来严重的疾病负担,同时,也会对儿童的心理发展产生潜在影响。有研究结果[2]表明,在儿童发育阶段,母亲抑郁导致的相关压力源会增加儿童后期发展阶段患精神障碍的风险。母亲抑郁和儿童精神障碍存在多重关系,母亲抑郁对儿童精神障碍产生的影响是通过不同机制实现的[3]。综合已有研究可以发现,这些研究还处于散点状,很有必要进行系统的梳理分析。本文主要总结母亲抑郁与儿童抑郁障碍和儿童注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)的关系,探索母亲抑郁和儿童精神障碍的理论依据,讨论母亲抑郁对儿童精神障碍的影响机制,并对未来研究予以展望,以期对研究者和临床工作者提供一些启发。
 

　　1、 母亲抑郁与儿童精神障碍关系的实证研究

　　研究结果[4]表明,母亲抑郁与儿童的心理健康水平下降相关,母亲抑郁可导致儿童产生内化问题(如抑郁、焦虑)和外化问题(如行为障碍、多动症),其中以儿童抑郁障碍和ADHD最为常见。

　　1.1 、母亲抑郁与儿童抑郁障碍的关系

　　目前,有不少关于母亲抑郁和儿童抑郁障碍关系的研究。Chan等[5]运用美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Forth Edition),DSM-Ⅳ)]的结构化临床访谈(structured clinical interview for DSM, SCID)和儿童抑郁量表(children's depression inventory, CDI)在基线时间和基线时间后1年对171名母亲及其8～12岁的儿童进行了评估,结果发现,儿童抑郁障碍与母亲抑郁症状显着相关。Roubinov等[6]进行了一项交叉滞后研究,对比了先前的母亲症状水平和儿童18个月时母子症状,发现儿童18个月时的母亲抑郁症状与4岁儿童的内化症状(如抑郁、焦虑)呈正相关;在这一模型中,儿童18个月时的内化症状也与4岁时的母亲抑郁症状呈正相关。通常认为,儿童抑郁障碍是内化症状的一个主要表现。然而,这些研究由于时间跨度较小,在母亲抑郁对儿童抑郁的长期影响方面的说服力有限。Weissman等[7]进行了一项时间较长的纵向研究,探究父母抑郁对儿童的影响程度和持续性,通过对抑郁和非抑郁父母的儿童进行20年的随访,发现抑郁父母的儿童患焦虑症、重度抑郁症和物质依赖的风险大约是非抑郁父母儿童的3倍,社交障碍也更严重。此外,研究还发现儿童对奖赏的反应性能够调节这种关系。

　　Kujawa等[8]的研究探究了儿童对奖赏的反应与母亲抑郁和儿童抑郁症状的关系,该研究对369名母亲抑郁的儿童进行金钱奖励与剥夺实验,在神经生理学和自我报告2个水平上对奖赏反应性进行测量,并用SCID与CDI分别对母亲和儿童的抑郁症状进行评估。结果发现,奖赏反应性水平和母亲抑郁与儿童抑郁症状显着相关,且奖赏反应性水平与母亲抑郁的交互作用显着,母亲的抑郁史和奖赏反应性水平可预测儿童期至青春早期产生的抑郁症状。综上所述,母亲抑郁与儿童抑郁障碍呈显着正相关,母亲抑郁对儿童心理健康不仅存在短期影响,而且能在相当长一段时间内预测儿童的心理健康水平,可以说母亲抑郁是导致儿童抑郁的一个主要风险因素。

　　1.2 、母亲抑郁与儿童ADHD的关系

　　ADHD是儿童中常见的一种精神障碍,表现为注意缺陷、多动、冲动三大主要症状,并伴随社交和情绪控制障碍。母亲对这些儿童的症状评估和积极抚养均会受到来自母亲抑郁症状的影响。Chi等[9]对96名6～10岁诊断为ADHD的儿童及其母亲进行调查发现,母亲的抑郁程度越高,她们对孩子的多动症症状、一般行为问题的认识更加负面,自我报告对孩子有更多的消极抚养行为。Lee等[10]将39对母子分为3组(ADHD儿童且母亲抑郁组、ADHD儿童且母亲非抑郁组、非ADHD儿童且母亲非抑郁组)进行对照研究,结果发现,ADHD儿童且母亲抑郁组的儿童相比于其他2组儿童在亲子互动中表现更为被动。这说明ADHD儿童与抑郁母亲之间缺乏积极互动,未能形成较为融洽的母子关系。理论与实践均已表明,融洽的母子关系对于儿童的成长至关重要,尤其是对于良好人格的形成影响较大,而良好人格既是心理健康的主要表现,又是心理健康的重要影响因素。

　　Chronis等[11]对108名根据DSM-Ⅳ首次诊断为ADHD的4～7岁儿童进行追踪研究发现,母亲患有抑郁症可以预测ADHD儿童初次评估后的2～8年内在家庭和学校中出现更多的行为问题。同时研究发现,母亲对儿童的积极抚养能够预测孩子在未来会更少出现问题行为。这些研究结果表明,对于ADHD儿童问题行为的发生和发展过程来说,母亲的抑郁是一个风险因素,阻碍了与儿童的双向积极互动,影响了母亲的教养方式,增加了儿童问题行为发生的风险,而早期积极的抚养方式是一个保护因素,有利于减少儿童问题行为的发生。

　　2、 母亲抑郁与儿童精神障碍关系的理论探索

　　母亲抑郁与儿童精神障碍存在较强的相关性,上述一些实证性研究给予了较好的说明。当然,为了更深层次地揭示二者的关系,有必要从理论、学说的层面予以阐释。

　　2.1 、胎儿规划假说

　　20世纪90年代,英国学者Barker提出了“成人疾病的胎儿起源”假说,亦称之谓“胎儿规划”假说。该假说一经提出就引起了众多研究者的兴趣,目前已成为医学、生物学、心理学等学科关注的焦点之一。有学者[12]认为,Barker的胎儿规划假说把研究精神疾病的视角引向了胎儿期,认为胎儿期的不良环境因素会造成后期的慢性疾病、精神疾病的易感性增加。具体来说,影响胎儿生长的宫内信号会对胎儿组织分化进行“编程”,从而导致出生后的疾病发生,胎儿的生长也预示着出生后患精神疾病的风险。O'Donnell等[13]的研究结果也表明,产前母亲的情绪健康状况预示着产后孩子患精神疾病的风险程度。彭镜等[14]研究认为,在儿童精神障碍中,智力障碍、孤独症谱系障碍、癫癎和ADHD均是儿童神经发育障碍性疾病,与胎儿期的神经发育有密切联系。基于胎儿规划假说的理论机制,母亲情绪、胎儿成长环境影响下的胎儿神经发育将对儿童的心理健康产生重要影响。胎儿的生长环境、母亲情绪等构成了胎儿神经发育综合模型的基础。母亲的焦虑、抑郁和压力都会影响胎儿的神经发育。胎儿发育不全似乎建立了一种“元塑性”状态,增加了对产后影响的敏感性。

　　2.2 、素质-应激模型

　　胎儿规划假说从出生前对儿童患精神障碍的原因进行了生理学的解释,然而,导致精神障碍的原因是复杂多样的,既有内在自身素质的影响,也有外在环境因素的影响,在多种因素交互作用下,导致个体在精神障碍方面存在质和量的差异。对此,素质-应激模型可在一定程度上做出较为合理的解释。素质-应激模型是以素质与应激相互作用来解释行为的一种模型,从20世纪60年代起就被用于解释精神病病理[15]。该模型认为,精神疾病是由个体素质和应激情境共同作用产生的。在目前有关素质-应激模型的研究中,应激大多是指生活事件,素质包含了各种生理和心理因素[16]。基于此认知,Steinberg等[17]对素质-应激模型进行了改进,提出了2个假设:① 环境因素通过激发个体自主唤醒应激功能,在精神障碍诱发中起非特异性应激作用,其具体的特异性表达受内源性因素的个体差异的支配;② 情境通过影响病理学的行为、情感或认知成分的程度来影响精神病理的过程。其中生理反应的个体差异与环境条件相互作用。由此而言,对精神障碍儿童来说,母亲抑郁对儿童精神障碍的影响主要表现在2个方面:一方面可能通过胎儿发育直接影响儿童自身的素质,增加其患精神障碍的易感性;另一方面母亲抑郁造成消极的环境因素,如婚姻冲突、冷漠的抚养方式、不恰当的亲子沟通等,增加儿童成长的环境压力。这2个方面共同解释了母亲抑郁对儿童精神障碍的影响。

　　2.3 、整合模型

　　母亲抑郁儿童的精神障碍风险整合模型是一个较为综合、以发展视角阐释母亲抑郁儿童精神障碍原因的理论模型。该模型由4个动态且相互联系的部分构成,分别是风险、机制、易感性和结果。风险包括抑郁母亲和儿童性别、气质等调节因素。机制包括4个部分:① 抑郁的遗传性;② 先天功能失调的神经调节机制;③ 母亲的消极认知、行为和影响;④ 儿童生活的压力环境。易感性包括心理失调、认知、情感、人际关系等。结果包括儿童抑郁及其他障碍[18]。相比前述2个理论,其模型架构更加具体,将一些零散的因素整合在同一模型,对母亲抑郁儿童存在患精神障碍风险的原因进行了较为全面的解释。整合模型强调了儿童对抑郁的易感性,影响因素与缓冲因素之间相互作用,母亲抑郁和儿童不良心理结果的关系[3]。因此,这些因素提示了母亲抑郁影响儿童精神障碍的多种潜在机制,为研究母亲抑郁对儿童精神障碍的影响机制提供了思路。

　　3 、母亲抑郁对儿童精神障碍的影响机制

　　母亲抑郁对儿童精神障碍产生影响,就其影响机制而言,可以从生理机制和心理机制2个方面进行探讨。

　　3.1、 母亲抑郁对儿童精神障碍影响的生理机制

　　3.1.1、 基因

　　基因学研究结果[19]证实,基因表达特征可以将有精神病史的母亲所生的孩子与没有精神病史的母亲所生的孩子区分开来,暗示了母亲精神疾病与儿童发育受损的因果关系。对于基因层面如何解释母亲抑郁对儿童心理健康的影响,研究者们多倾向于用基因×环境(G×E)的相互作用进行阐释。曹丛等[20]研究发现,MAOA 基因rs6323多态性与母亲支持性教养的交互作用可以解释女性青少年抑郁。随着研究的深入,研究者们认识到单基因研究的局限性从而关注多基因遗传机制。曹衍淼等[21]研究发现,多巴胺系统基因(COMT、DAT1、DRD2)和母亲消极教养正向预测青少年抑郁风险,提示了母亲抑郁与儿童精神障碍之间的多基因遗传机制。

　　3.1.2 、催产素

　　精神障碍伴发内分泌功能的改变,通常有内分泌异常的患者也表现出精神活动的异常。催产素(oxytocin, OT)是由垂体分泌的一种肽类激素,具有重要的降低人体压力激素水平的作用。研究发现,通常内化或外化问题较高儿童的OT水平较低[22],低OT水平与ADHD的儿童冲动性和攻击性增强、同情心降低相关[23]。Apter-Levy等[24]研究发现,抑郁症母亲与儿童的OT水平更低,儿童的移情和社会参与水平较低,母亲慢性抑郁对儿童社会功能的负面影响与催产素系统的遗传有关。而且,母亲抑郁容易导致对儿童更多的消极抚养。研究发现,母亲抚养对儿童健康心理状态的影响与OT相关。Lebowitz等[25]对7～15岁的分离焦虑儿童唾液的检测发现,OT水平在积极母子互动后升高。相对而言,Ulmer-Yaniv等[26]研究发现,母亲消极抚养使暴露于慢性创伤的9～11岁儿童的OT水平降低。综上所述,抑郁母亲OT水平与儿童OT水平均有偏低倾向,这种偏向与遗传有关,预示着儿童适应不良及精神障碍的可能。而且如果儿童在遇到压力情况下,抑郁母亲无法提供积极抚养以提高儿童OT水平,及时减轻压力造成的负面影响;长此以往,增加了儿童患精神障碍的风险。可以认为,母亲抑郁通过催产素水平影响儿童的心理健康。

　　3.1.3 、皮质醇

　　皮质醇是机体内分泌系统中调节应激反应的激素之一,与多种精神疾病有关。皮质醇反应升高是预测抑郁易感性的标志。Swales等[27]研究发现,母亲高水平的皮质醇和抑郁症与各种不良的生理和情绪表现(如皮质醇分泌失调以及更多负面情绪)有关。此研究还发现,怀孕前后母亲抑郁及皮质醇水平与学龄前儿童的情绪反应密切相关。Leppert等[28]研究也发现,母亲有抑郁史与学龄前儿童消极情绪较多、晚间皮质醇水平升高相关。Smith[29]研究发现,母亲抑郁的儿童的基本皮质醇活动模式发生了改变。基于以上研究,母亲抑郁导致皮质醇水平升高,改变了儿童皮质醇活动模式,此过程还可导致情绪负面化,这可能是儿童精神障碍易感性增加的关键机制之一。

　　3.1.4 、皮肤电反应

　　测查个体的皮肤电反应情况可以了解交感神经系统的反应性。交感神经系统等自主神经系统的兴奋与稳定性代表个体的心理素质特点,而这种心理素质现已被临床发现存在遗传可能性。Cummings等[30]研究认为,儿童的皮肤电反应水平与母亲抑郁症状水平及儿童自身适应问题相关。母亲抑郁对于儿童内化问题、外化问题和社会适应问题具有预测作用,而皮肤电反应被发现在二者关系中具有调节作用。也就是说,皮肤电反应水平可能代表了母亲抑郁症状与儿童适应不良之间关系增强或减弱的情况。Buthmann等[31]研究母亲产前经历飓风“桑迪”、母亲抑郁和后代儿童期皮肤电反应之间的关系,发现产前母亲处于抑郁状态的儿童,相比于产前母亲经历应激事件的儿童有更低的皮肤电反应。这也说明,母亲抑郁会对儿童交感神经系统的反应能力产生影响。另一项研究[32]通过对皮肤电反应的测量发现,交感神经系统对压力的反应性较高的儿童可能比反应性较低的儿童更容易受到父母焦虑水平的干扰。

　　综上所述,母亲抑郁程度会影响儿童交感神经系统的反应能力,这一影响可以通过测查儿童皮肤电反应情况来反映。儿童皮肤电反应水平较高者,神经系统对压力的反应性高,更容易产生焦虑,增加儿童患精神障碍的风险。由此提示,儿童皮肤电反应可能是母亲抑郁影响儿童心理健康的一个生理机制。

　　3.2 、母亲抑郁对儿童精神障碍影响的心理机制

　　对已有的文献进行分析发现,母亲抑郁对儿童各种心理健康问题的影响有着较为相似的心理机制,主要表现在影响儿童的认知和情绪2个方面。

　　3.2.1、 认知层面

　　儿童认知发展状况是精神障碍的主要表现,同时也是影响儿童心理健康的重要因素。长期以来,普遍认为,母亲抑郁直接影响儿童在以后生活中的认知和社会功能[33]。Conners-Burrow等[34]的研究结果表明,母亲有轻度的抑郁症状,她们的孩子入学前的认知发展水平较低。抑郁母亲[35]和抑郁母亲的孩子[36]在记忆能力方面表现出过度概括化。Weissman等[7]认为,这些过度概括的记忆可能是抑郁症状出现前的一个标志,并导致抑郁的代际传递。因此,母亲抑郁可能加重了儿童在记忆方面的缺陷,记忆缺陷可对心理健康产生不良影响,并加重儿童精神障碍。此外,逻辑推理也是衡量儿童认知发展的一个重要标志,Botdorf等[37]研究发现,儿童逻辑推理能力受到母亲抑郁的不利影响,有抑郁史的母亲的孩子比没有抑郁史的母亲的孩子表现出更差的逻辑推理能力。van der Waerden等[38]研究发现,母亲严重抑郁的儿童与母亲未患过抑郁症的儿童相比,他们的言语智商(verbal intelligence quotient,VIQ)、操作智商(performance intelligence quotient,PIQ)和全量表智商(full scale intelligence quotient, FSIQ)得分均更低。这些研究结果表明,母亲抑郁对儿童的一般认知发展存在不利影响。

　　在社会认知方面,Shamblaw等[39]研究发现,母亲抑郁预示着儿童对他人的错误信念的理解能力水平较低,这进一步说明母亲抑郁的儿童的社会认知功能也受到损害,提示社会认知功能受损也是抑郁症代际传递的表现之一。不仅如此,抑郁母亲儿童的自我认知方面更倾向于消极。Murray等[40]研究发现,经历过母亲抑郁的儿童比未经历过母亲抑郁的儿童更有可能表现出抑郁认知倾向,如绝望、悲观和贬低自我价值。Taylor等[41]研究同样发现,抑郁母亲的8～12岁儿童相比于健康母亲的儿童,对自我的认知和信息加工过程中表现得更加消极。因此,母亲抑郁的儿童无论在一般认知能力、社会认知能力还是自我认知方面都表现出低水平或缺陷,这部分儿童可能会出现更多的心理健康问题。

　　3.2.2 、情绪层面

　　各种精神障碍(包括情绪障碍、焦虑、多动症和问题行为)的儿童均伴有情绪功能受损,且随症状的加重,负面情绪愈加明显[42]。母亲抑郁对儿童情绪的发展会产生负性影响,众多的研究给予了证实。比如,Hoffman等[43]的研究结果表明,母亲抑郁对儿童情感发展及心理健康有不利影响。Goodman等[4]研究发现,母亲抑郁与儿童消极情绪(如易怒、悲伤、恐惧)呈正相关和积极情绪(如微笑、咿咿呀呀)呈负相关。Cimino等[44]研究发现,被诊断患有精神疾病的母亲在与孩子交流时,通常反应迟钝、不够敏感,儿童在情绪交流中也表现得不配合或者反应与正常儿童不一致。此外,Kudinova等[45]研究发现,抑郁母亲与儿童之间积极情感面部表情的同步性较低,儿童自我报告有较多的悲伤情感。可以认为,母亲抑郁对儿童的情绪发展具有一定的预测作用,母亲抑郁会导致儿童在成长中伴随较多的负面情绪,这些负面情绪会导致儿童更容易诱发或加重某种精神障碍。

　　进一步分析母亲抑郁对儿童情绪的影响,有研究者[46]认为,父母与儿童之间的情绪互动,如情绪表达、对情绪及其后果的认知、理解他人的情绪反应以及情绪调节策略是重要影响因素。Kudinova等[45]研究发现,在母亲有抑郁症病史的家庭中,母亲和儿童的积极情绪的互动过程受母亲抑郁的干扰,导致抑郁母亲与儿童的积极情绪交换无法正常顺利进行。此外,Martin等[47]研究发现,母亲抑郁症状越严重,儿童在情绪感知方面偏差越大,越容易感知理解悲伤的情绪。这证实了母亲抑郁对儿童情绪感知理解有消极影响。

　　健康心理学认为,保持良好的情绪状态离不开个体对情绪的有效调节。Chronis-Tuscano等[48]研究发现,母亲抑郁与ADHD儿童情绪调节有关。Frankel等[49]研究认为,母亲患有抑郁症的儿童可能缺乏情绪调节能力。Harden等[50]研究发现,母亲抑郁对儿童的愤怒情绪调节有显着的影响,而非快乐情绪调节。母亲抑郁程度越严重,儿童越表现出更多的愤怒情绪失调。由此可以认为,母亲抑郁对儿童情绪自我调节能力有显着影响。综合分析来看,母亲抑郁对儿童的情绪互动、情绪理解和情绪调节等方面均存在消极影响,事实上,精神障碍儿童的这些情绪功能发展通常不够健全。因此,情绪调节可能是母亲抑郁与儿童精神障碍之间的一个重要机制。这启示我们,在心理咨询和治疗实践中,改善母亲和儿童的情绪失调可能是有价值的治疗目标,可通过提高情绪调节能力,促进儿童心理健康发展,从而减少与抑郁相关的代际传递风险。

　　4 、小结

　　综上所述,母亲抑郁与常见儿童精神障碍存在显着相关,能在一段时间内预测儿童的心理健康状况。母亲抑郁会改变儿童的基因及生理功能,尤其是与情绪相关的神经系统和内分泌系统功能,如催产素、皮质醇和皮肤电反应等。从心理方面来看,母亲抑郁对儿童认知及情绪方面的心理功能造成了不利影响。

　　深入了解母亲抑郁对儿童心理健康的影响,揭示儿童精神障碍的生成机制,对儿童精神障碍的预防和治疗具有重要意义。然而,通过深入分析已有文献,可以发现,大多数研究并没有将母亲抑郁同焦虑、创伤后应激障碍、睡眠障碍等共病进行区分。而Prenoveau等[51]的一项研究则为这方面的研究提供了思路,通过对抑郁、焦虑、共病(抑郁并焦虑)和健康母亲进行相关比较发现,抑郁母亲组和共病母亲组对儿童情绪和行为功能的影响存在显着差异。此外,研究母亲抑郁对儿童精神障碍的影响,考虑因素相对较少,未能将儿童成长的其他家庭因素考虑在内,这也是后续研究需要加以关注的。Priel等[52]曾就不同家庭背景对儿童的心理发展进行研究,结果发现,贫困、社会阶层、单亲、少女母亲或早产等对儿童发展有独立的负面影响。在已有研究中,父亲在母亲抑郁与儿童精神障碍之间的缓冲作用也没有得到足够的重视,这也为以后的研究提供了空间。

　　目前,关于母亲抑郁与儿童精神障碍的研究大多局限于国外研究,国内这方面的研究尚不多见。未来国内的研究应对母亲患有抑郁症的儿童给予更多的关注,进行更广泛的认知水平、情绪功能和社会适应等方面的研究。对于年龄较小的儿童,可能无法进行可靠的精神病理评估,因此研究时应更多考虑儿童认知水平和情绪调节在精神障碍评估诊疗中的作用。同时,采用更严密的研究设计及纵向研究方法,进一步揭示母亲抑郁与儿童精神障碍之间更准确的关系。此外,还应看到母亲抑郁虽然会导致儿童患病风险的增加,但有些儿童并不一定会患病。因此,儿童精神障碍的保护因素不容忽视,对此进行研究可以为未来的预防和治疗提供有益指导。

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