胃十二指肠出血行急诊胃镜检查治疗止血失败原因

　　上消化道出血是内科常见的症状，急性上消化道大出血属消化科急症，常危及生命。其病死率随年龄增大而增高，老年患者为 12.9% ～ 18.7%，明显高于中青年患者的 7.0%，呕血、再出血及伴严重疾病患者中病死率相对较高。上消化道出血以胃十二指肠疾病多见，胃镜检查因其确诊率高，能行局部止血治疗，已被列为首选的诊治手段。上消化道出血急诊胃镜检查是指出血后 48 h 内胃镜检查。随着人口老龄化，老年上消化道出血患者越来越多。对 2008 年 10 月～ 2013 年 10 月因胃十二指肠出血在我科行急诊胃镜检查治疗的 189 例老年患者进行了分析，其中一次性镜下止血失败 26 例，现就其失败原因及对策探讨如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选取 2008 年 10 月～ 2013 年 10 月行急诊胃镜诊治的 189例胃十二指肠出血老年患者为研究对象。男 107 例，女 82 例；年龄 60 ～ 82 岁，平均（66.2±1.6）岁。临床表现以呕血、黑便为主，7 例患者有早期休克征象，补充血容量等措施稳定生命体征后再检查。均在出血后 48 h 内行胃镜诊治。其中出血后 24h 内 104 例，出血后 24 ～ 48 h 内 85 例。

　　1.2 方法

　　胃镜术前准备：完善常规检查，建立静脉通道、质子泵抑制药（PPI）抑酸、备血等，予心电监护并备抢救药物；对于大出血患者补充血容量矫正休克，维持生命体征平稳下行检查。

　　诊疗方法：胃内积血多影响视野时采用抽吸、转动体位及生理盐水冲洗等处理，利于黏膜观察及发现病灶。按 Forrest 进行分级，对Ⅱ b 级以上的出血进行治疗。黏膜糜烂出血或肿瘤、溃疡出血，出血量不大时局部喷洒药物止血。常用药物为冰生理盐水稀释的去甲肾上腺素液及凝血酶；喷射出血、血管显露或局部喷洒药物效果不佳的出血灶采用黏膜下注射 1∶10 000 肾上腺素溶液、无水乙醇或 / 和钳夹止血。镜下无法止血或胃镜检查后再大出血的患者应行手术治疗。胃镜检查中考虑恶性肿瘤者止血后行黏膜组织活检。

　　疗效评定：患者 72 h 内无呕血，柏油样便消失，生命体征平稳，尿量足，血常规检查稳定为镜下止血有效；患者 72 h 后仍排黑便或呕血，血压下降或需要手术者为无效。

　　2、 结果

　　出血 48 h 内进行急诊内镜诊治的 189 例患者，能明确病因的患者均在内镜下进行止血治疗，163 例成功止血，26 例患者镜下止血失败（详见表 1、表 2），需再次镜下止血或转外科手术治疗，无一例患者死亡。26 例中有 12 例镜下止血失败者转外科手术，有 14 例术后 72 h 内再出血，其中 8 例再次镜下止血成功，6 例再次止血失败转手术治疗。病理确诊恶性肿瘤患者转外科及肿瘤科进一步诊治。

　　3、 讨论

　　本文结果显示，老年患者胃十二指肠出血急诊胃镜下止血时间越早，止血成功率越高。故建议老年患者，生命体征稳定，尽量争取在出血后 24 h 以内行急诊胃镜诊治以提高止血治疗成功率。

　　镜下止血失败原因分析及对策：出血部位及止血方式的影响。老年患者内镜下止血失败或治疗后再出血的原因，根据表 2 结果分析，血管畸形出血、Dieulafoy 病或病灶侵犯到动脉，具有出血量大、止血困难的特点。这些患者适合电凝、微波或激光止血，对科室设备及技术有一定要求。特殊部位、难治部位出血（3 例止血失败中有 2 例是球部后壁溃疡出血，1 例是十二指肠球降部大弯后壁侧溃疡出血），因视野等关系，镜下治疗难度大导致部分治疗失败。

　　老年人止血难原因有：胃癌及巨大溃疡发病率较年轻人高，出血几率增加，溃疡面积大涉及血管多，血管弹性较差、收缩力较弱，溃疡面修复能力差；黏膜下注射止血药或注射缩血管药和硬化剂时未及时调整剂量及选择正确注射点，致止血失败或再出血。对较大溃疡出血可以增加注射点及注射剂量，同时配合钛夹止血，以防治疗失败。

　　病灶观察不清及患者合作欠佳。本文 2 例 72 h 内再出血患者，入院时均有呕血。其中 1 例胃镜检查见全胃及十二指肠黏膜均被咖啡色血痂覆盖。冲洗后，采取喷洒药物止血，考虑因药液不能充分接触病灶影响止血效果导致再次出血。另 1 例为深溃疡患者，因患者难以忍受长时间诊治，致冲洗不彻底，注射点难选准，钛夹难释放准确。故治疗前要与患者充分沟通，解除患者恐惧心理，操作医生应熟练操作，动作轻柔。必要时可在镇静药或麻醉下进行治疗。

　　伴随其他疾病。合并肝硬化者治疗效果欠佳；老年患者部分合并有心脑肺肾血管疾病及糖尿病，血管硬化、弹性差，基础疾病多，一般情况差。部分患者镜下治疗前有休克迹象。这些因素都是导致老年患者止血治疗结果差或再出血的原因。有学者认为休克、低血红蛋白浓度也是影响治疗成功的关键，因此治疗前应积极予纠正休克及贫血。

　　其他如术者方法选择和操作熟练程度均会影响止血效果。

　　老年人上消化道出血仍以溃疡出血占较大比例。有部分患者检查时镜下溃疡已无活动性出血，是否需要行镜下止血干预治疗及如何防范因止血干预治疗导致医源性大出血是临床需解决的问题。可根据 Forrest 分级，对应 Forrest Ia、Ib、Ⅱa 级建议内镜止血。对应 Forrest Ⅱb 级是否须内镜治疗无明确的结论。

　　有报道称冲洗可去除部分血凝块，暴露病变，其中 70% 为高危病变，需要行止血干预治疗。另一项对消化性溃疡回顾性分析文献中指出 Forrest Ⅱb 级患者有 17.6% 在 72 h 内再出血，比有裸露血管的患者（11.3% 患者 72 h 内再出血）有更高再出血风险。故建议对 Forrest Ⅱb 级病灶应进行积极镜下止血干预治疗。对冲洗力度和时间，操作中很难界定，亚太共识建议至少需要用力冲洗 5 min。但是长时间冲洗可导致医源性大出血，故在冲洗前做好充分的内镜下治疗准备。

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