生脉注射液治疗脓毒性休克68例

　　感染性休克（又称中毒性休克或脓毒性休克）是由各种致病性病原体引起的全身性炎性反应综合征，常常由于心排血量显着下降及重要脏器微循环障碍而引起死亡，其发病率和病死率均很高。近年来，抗感染治疗和器官功能支持虽然取得了长足的进步，但是感染性休克的病死率仍高达 30%～70%。 因此，如何及时、有效地治疗成为当务之急。目前，西医治疗感染性休克多采用扩容、抗感染、升压等常规治疗措施。近年有文献报道，生脉注射液对感染性休克的早期复苏有较大帮助，而且可降低患者对血管活性药物的依赖。本研究选取 68 例感染性休克患者为研究对象， 在西医常规治疗的基础上采用生脉注射液治疗感染性休克，取得了令人满意的疗效，现将结果总结报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取 2011 年 10 月～2013 年 12 月重庆市忠县中医院（以下简称“我院”）收治的感染性休克患者 68 例为研究对象，将所有患者按照随机数字表法分成观察组和对照组，各 34 例。 观察组 34 例中男 21 例，女13 例；年龄 17～73 岁，平均（49.1±13.6）岁；原发病：重症肺炎 11 例，重症胰腺炎 8 例，严重胆道感染 7 例，弥漫性腹膜炎 5 例，泌尿系统感染 3 例。对照组 34 例中男 19 例，女 15 例；年龄 19～76 岁，平均（50.5±16.3）岁；原发病：重症肺炎 16 例，重症胰腺炎 6 例 ，严重胆道感染 6 例，弥漫性腹膜炎 4 例，泌尿系感染2 例。 两组性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义（均 P > 0.05 ），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会通过，患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。

　　1.2 方法

　　1.2.1 对照组 对照组给予常规治疗方法，具体内容包括：①积极抗感染；②补充血容量；③纠正酸中毒；④维持水、电解质平衡；⑤根据病情适量应用升压药物，如多巴胺[起始剂量为 5 μg/（kg·min），加入 5%葡萄糖注射液 50 mL，静脉滴注，随血压变化调整剂量]。

　　1.2.2 观察组 观察组在对照组治疗的基础上加用生脉注射液（江苏苏中药业集团股份有限公司生产，批号：国药准字 232021056）60 mL 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液 250～500 mL，静脉滴注，每日1次，连用 7 d。

　　1.3 观察指标及其检测方法

　　观察指标包括：①血清 C 反应蛋白（CRP）：采用免疫散射比浊法检测；②血清降钙素原（PCT）：采用免疫化学发光法检测；③血清肿瘤坏死因子 α（TNF-α）：采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，试剂盒购于北京晶美生物工程有限公司；④呼吸、心率、血压等生命体征复常时间；⑤观察并记录是否有不良反应发生。

　　1.4 疗效判定标准

　　疗效标准参考文献[4]制订，具体标准如下：①显效 ：治 疗 后 ，患 者 收 缩 压＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉压差＞30 mm Hg，尿量＞30 mL/h。 患者意识恢复正常，周围微循环障碍得到改善。 患者 24 h内病情稳定。 ②有效：治疗后，患者的收缩压、脉压差均达到显效标准。患者尿量增加，意识恢复正常，需要间断应用多巴胺来维持血压。 患者 48 h 内病情稳定。 ③无效：治疗后，患者收缩压＜90 mm Hg，脉压差＜30 mm Hg。 患者尿量、意识、一般情况未见明显改善，甚至恶化。 总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

　　1.5 统计学方法

　　采用 SPSS 17.0 统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用 t 检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用 χ2检验。 以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组临床疗效比较

　　治疗后，观察组显效 21 例，有效 12 例，总有效率为 97.06%；对照组显效 18 例，有效 9 例，总有效率为79.41%；两组总有效率比较差异有统计学意义 （χ2=4.983，P ＜ 0.05）。 见表 1。【表1】

　　
　　2.2 两组治疗前后血清 CRP、PCT 及 TNF-α 水平比较

　　两组治疗前血清 CRP、PCT 及 TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（均 P ＞ 0.05）。 治疗后，观察组及对照组治疗后 CRP、PCT 及 TNF-α 水平均较治疗前显着下降，差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05），且两组治疗后上述指标组间比较，差异亦有统计学意义（均 P ＜ 0.05）。 见表 2。【表2】

　　
　　2.3 两组呼吸、心率、血压复常时间比较

　　观察组呼吸、心率、血压恢复正常所需时间均显着少于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。 见表 3。【表3】

　　
　　2.4 不良反应

　　观察组在输注生脉注射液过程中出现 1 例腹胀，停药后消失，余未见其他明显不良反应。

　　3 讨论

　　感染性体克是一种病死率高、并发症多、生存率较低的临床急危重症。 引起体克的病因很多，发生体克的共同基础是有效灌注量的减少，要维持有效的灌注量就必须拥有足够的血容量，保证正常的血管舒缩功能和心泵功能。 因此，治疗休克必须尽快补足血容量，改善微循环，提高心输出量。 感染性休克早期，机体受各种微生物及其释放毒素的影响，激活交感-内分泌系统，释放大量的儿茶酚胺，引起微动、静脉收缩，短路开放，微循环血流灌注量减少，临床主要表现为神志异常、四肢厥冷、脉细数、尿量少等。 由于组织血流灌注减少，缺血缺氧，产生大量组织胺、激肽等物质，真毛细血管大量开放，血液瘀滞，灌而不流；且毛细血管通透性增加，血浆中的非蛋白质成分外渗，导致组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量和心排血量减少，从而加重组织器官灌注的不足。 同时，一方面由于组织缺血缺氧，机体进行无氧酵解，从而导致代谢性酸中毒；另一方面，ATP 生成减少，细胞生理功能和正常代谢受到影响，产生细胞损伤。 感染性休克晚期，由于微循环功能障碍，血流瘀滞，血细胞聚集，加之微生物释放的毒素损伤毛细血管内皮，凝血系统被激活，导致弥漫性血管内凝血的形成。 由于微血栓形成，组织灌注减少，凝血因子消耗引起出血，加重休克。若不及时纠正，可能发生不可逆性损害，导致多器官功能衰竭。
　　
　　感染性体克的主要病理生理机制为：①血流动力学改变。感染性休克期，血流动力学发生改变，微循环功能出现障碍，血管扩张，外周血管通透性增加，射血分数降低，心功能被抑制，患者机体处于低血压、血管低阻力和低反应症的状态。 ②释放大量炎症介质。 感染性休克时释放大量炎症介质，造成肺顺应性降低，肺通气、换气功能失调，外周血氧含量显着降低。③线粒体结构和功能损伤。感染性休克时，微生物释放的内毒素和机体内释放的炎症介质会损伤线粒体，造成氧利用障碍和细胞能量代谢障碍，无氧代谢加强。④高代谢。感染性休克时，器官组织处于高代谢状态，机体氧耗量增加，灌注低，导致氧的供需失调，从而出现组织缺血、缺氧。

　　感染性休克目前多采用中西医结合治疗，感染性体克在中医上属于“厥脱”的范畴。厥脱是指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的气血逆乱、正气耗脱的一类急危重病证，临床以脉微欲绝、神志淡漠、烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷等为主证。 本病多由外邪侵体，或素体本虚、复感阴寒或热毒外邪，或严重创伤等引起，治疗上宜回阳救逆，兼补充阴津。

　　生脉注射液源于金代李东垣《内外伤辨惑论》中的生脉散，以其为基本方制成注射液 ，方中含人参、麦冬、五味子。 人参性甘温，大补元气，尤擅补脾肺之气；麦冬味甘、微苦、微寒，归心、肺、胃经，可养阴生津，润肺清心；五味子性味酸、甘、温，归肺、心、肾经，可收敛固涩，益气生津，补肾宁心。 麦冬与五味子配伍，酸甘合化，以滋补津液；三药合用，共奏益气生津、养阴敛汗之功。 方中重用麦冬，重在养阴，辅以益气。

　　现代药理研究表明，人参对人脑皮层和延髓中枢有兴奋作用，可强心，能增加心脏糖原中核糖核酸的含量，改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，提高心肌对缺氧的耐受性，人参还可升压，改善微循环，兴奋呼吸中枢，提高呼吸频率。五味子能增加心脏供血。麦冬可强心利尿，提高耐缺氧能力。 研究认为，参麦注射液的升压作用不同于血管活性药通过神经介质作用于血管壁来收缩血管以升高血压， 而是通过兴奋垂体-肾上腺皮质系统、提高心肌抗缺血能力、强心、扩张冠脉、改善微循环等综合性调节作用来升压、抗体克。

　　研究认为，炎性参数 CRP、PCT 持续高水平提示患者病情危重，具有预警价值，对于判断休克患者复苏效果、感染程度及预后具有重要的临床意义。 TNF-α是一种炎症细胞因子，具有多种生物活性，可与其他因子共同参与激活免疫反应，介导全身炎性反应，研究认为其与调节致病性休克、组织损伤等有关。 本研究结果显示，观察组总有效率（97.06%）明显高于对照组（79.41%），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。两组治疗后 CRP、PCT 及 TNF-α 水平均较治疗前显着下降（均 P ＜ 0.05），且观察组治疗后较对照组降低更显着，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。观察组呼吸、心率、血压复常时间均显着少于对照组，差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05）。 观察组在治疗过程中仅出现1 例腹胀，停药后消失，余未见其他明显不良反应。 可见生脉注射液用于治疗感染性休克临床效果好，能明显改善患者血清 CRP、PCT 及 TNF-α 水平，还可以缩短生命体征复常时间，且不良反应少，值得临床推广。

　　生脉注射液的药理作用主要包括以下几个方面：①提高免疫力：生脉注射液中人参皂苷、麦冬皂苷均能增强机体免疫力，还能调节非特异性免疫、体液免疫及细胞免疫。三药并用可显着增强 T 细胞功能，提高巨噬细胞的吞噬功能，并能增强细胞免疫功能。 ②保护心肌能力：生脉注射液能显着增强心肌收缩能力，降低心肌耗氧量，改善心功能不全。其机制主要为提高血清超氧化物歧化酶和 NO 水平，降低丙二醛水平，抗氧化，清除氧自由基以此来保护心肌功能。③治疗各种休克：如失血性、脓毒性、心源性、感染性休克。感染性休克是以全身性感染导致的器官功能损害为特征的临床综合征，生脉注射液可以通过提高机体免疫力和抗炎作用从而间接地发挥抗感染作用。④保护肝细胞：生脉注射液能保护肝细胞，增强肝脏解毒功能，促进蛋白质和糖原的生物合成，影响氧化还原系统，降低自由基对肝细胞的损伤。 ⑤防治心律失常：生脉注射液能够扩张冠脉，增加冠脉流量，提高心肌抗缺氧能力，有保护心肌缺血再灌注损伤的作用，修复缺血缺氧的心肌细胞，此外，生脉注射液还能增加心肌细胞内 Ca2+离子内流，提高 ATP 含量，从而增强心肌收缩、舒张功能，增加心排血量，改善心功能。

　　现代研究证实，生脉注射液能够改善体克时的微循环障碍，调节血压，降低血液黏稠度，抗血小板聚集，抑制血栓形成，增强机体抗缺氧能力，具有非特异性抗炎作用，提高机体免疫力等，且不良反应较少，是一种疗效肯定、安全的中药制剂，值得进一步研究和临床推广。 随着现代医药工艺的不断进步与发展，中药制剂得以不断开发并应用于临床，并在临床上取得了良好的效果，弥补了单纯西药治疗的不足，但中药制剂的药理作用机制、配伍及远期疗效尚需临床工作者进一步深入研究。

　　[参考文献]

　　[1] 郑虹 ，高培阳.感染性休克治疗现状分析[J].光明中医 ，2008，23（12）：2078-2080.
　　[2] 赵金利.生脉注射液临床应用研究探要[J].实用中医内科杂志，2008，22（7）：103-104.
　　[3] 李廷谦，刘雪梅，冯敏，等.生脉注射液临床应用及不良反应的系统评价[J].中国中西医结合杂志，2009，29（11）：965-969.
　　[4] 丁永芳，沈明勤，王志刚，等.生脉注射液对感染性休克大鼠血压的影响[J].时珍国医国药，2008，19（11）：2764-2766.