22例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的治疗

　　室间隔穿孔( ventricular septal rupture，VSＲ) 是急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI) 后最严重的机械性并发症之一，一旦发生，病情非常凶险，往往很快发展至急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡，内科保守治疗病死率极高、预后差，介入或外科手术治疗能够挽救更多患者的生命，并且大大提高了患者的生存率，改善患者预后。因此临床工作中对于 AMI 并发 VSＲ 患者能够做到早期发现、尽早诊断、及时采取积极有效的治疗措施尤为重要。

　　该研究对 22 例 AMI 并发 VSＲ 患者的临床资料、治疗方法、效果进行回顾性分析，以提高临床医师对该病的进一步认识及诊断与治疗水平。

　　1 材料与方法

　　1． 1 病例资料 选择安徽医科大学第一附属医院2008 年 1 月 ～ 2014 年 1 月收治的 22 例 AMI 并发VSＲ 患者，其中男 13 例，女 9 例，年龄 51 ～ 85( 68. 2± 8. 7) 岁。

　　1． 2 诊断标准 本研究中所有 AMI 的诊断均符合世界卫生组织( WHO) 的诊断标准: ① 典型胸痛持续 30 min 以上; ② 心电图相邻两个导联 ST 段抬高＞ 1 mm; ③ 心肌酶及肌钙蛋白升高( 大于正常值 2～ 3 倍) 。VSＲ 的诊断标准: ① 体检时发现胸骨左缘中下部( 4 ～5 肋间) 可闻及响亮、粗糙、新发的全收缩期杂音，多数伴有不同程度的震颤; ② 超声心动图提示室间隔回声连续性中断，发现血流从左向右分流; ③ 左室造影发现造影剂由左室向右室分流，能够确定 VSＲ 的大小与部位( 前 2 项能明确诊断) 。

　　1． 3 方法 22 例患者的临床指标( 危险因素、合并症、心功能分级和梗死部位) 和穿孔基本特征( 时间、大小和部位) 进行数据( 百分比) 分析。15 例单纯内科保守治疗，2 例内科药物治疗同时应用主动脉内球囊反搏( intra-aortic balloon pump，IABP) 支持治疗，1 例室间隔封堵术后择期行支架植入术，4 例行外科手术治疗。

　　2 结果

　　2． 1 临床特点分析 ① 危险因素和合并症: 高血压 11 例( 50. 00%) 、高脂血症 4 例( 18. 18%) 、2 型糖尿病 10 例( 45. 45%) 、吸烟 7 例( 31. 82%) 、心绞痛 3 例( 13. 64%) ; ② 心功能 killip 分级: 心功能Ⅱ级 9 例( 40. 91%) 、心功能Ⅲ级 9 例( 40. 91%) 、心功能Ⅳ级 4 例( 18. 18%) ; ③ 梗死部位: 前壁或广泛前壁心肌梗死 14 例( 63. 64%) ; 前壁合并高侧壁、下壁心肌梗死 4 例( 18. 18%) ; 下壁心肌梗死 2 例( 9. 09%) ; 下 壁 合 并 右 室、后 壁 心 肌 梗 死 2 例( 9. 09%) ，其中合并室壁瘤形成 7 例( 31. 82%) 。

　　2． 2 超声心动图结果及 VSＲ 发生时间分析 VSＲ直径为 4 ～ 19 mm，2 例( 9. 09%) ＜ 5 mm，11 例( 50. 00%) 5 ～10 mm，9 例( 40. 91%) ＞10 mm。位于室间隔近心尖部 16 例( 72. 73%) ，后间隔 3 例( 13. 64%) ，肌部 2 例( 9. 09%) ，室间隔多个穿孔 1例( 4. 55%) ，其中合并心脏破裂 1 例( 4. 55%) 。AMI 后 24 h 内发生穿孔者 3 例( 13. 64% ) ，2 ～ 7 d内发生穿孔者 16 例( 72. 73%) ，大于 7 d 发生穿孔者 3 例( 13. 64%) 。

　　2． 3 死亡及存活病例分析 15 例( 68. 18% ) 单纯内科保守治疗均死亡，2 例( 9. 09%) IABP 支持治疗后死亡，1 例( 4. 55%) 室间隔封堵术后择期行支架植入术及 4 例( 18. 18%) 外科手术治疗均存活。

　　2． 4 冠状动脉造影结果分析 15 例( 68. 18% ) 单纯内科保守治疗及 2 例( 9. 09%) IABP 支持治疗均未行冠状动脉造影检查，仅 5 例( 22. 73%) 完成冠状动脉造影和左室造影，其中前降支闭塞 4 例( 80. 00%) ，右冠闭塞 1 例( 20. 00%) ，均为完全闭塞。

　　3 讨论

　　AMI 并发 VSＲ 是非常严重的、致命的并发症［1］，其发生率为 1% ～ 2%［2］，溶栓治疗其发生率下降为 0. 20% ～0. 34%［3］，急诊冠脉介入治疗其发生率显着降低［4］，可见，尽早对 AMI 患者进行有效的心肌再灌注治疗可明显降低 VSＲ 的发生率。

　　VSＲ 的冠脉造影，文献［5］报道 VSＲ 梗死血管多为前降支，而且单支血管病变多见。本研究 5 例中有 4 例为前降支，均未建立良好的侧支循环。说明VSＲ 可能与心肌梗死部位未建立有效的侧支循环，而且心肌梗死面积相对较大有关。VSＲ 相关因素:女性、不吸烟、高血压、高龄、前壁或大面积心肌梗死、无侧支循环等［6］。该研究中平均年龄( 68. 2 ±8. 7) 岁，9 例女性均不吸烟，合并高血压 6 例，前壁心肌梗死占 81. 82%，高龄女性易发生 VSＲ，可能与细胞外基质金属蛋白-9 及基质成分、炎症的变化有关［7］。VSＲ 的发生部位与梗死血管供血范围有关，VSＲ 发生室间隔前下方心尖部多数因前壁心肌梗死所致，而下壁和( 或) 右室心肌梗死常发生在后间隔部［8］。与本研究结果一致。

　　AMI 后一旦发生 VSＲ，立即采取积极有效的治疗措施，方法选择应取决于血流动力学变化情况、穿孔的大小与部位。内科保守治疗效果差，死亡率高。

　　据文献［3］报道仅仅采取内科保守治疗死亡率 1 d 内为 24%，7 d 内为 46%，2 个月内高达 67% ～ 82%。

　　因 AMI 并发 VSＲ 后血流突然由左室向右室分流，多数患者出现心力衰竭或心源性休克，药物治疗不能使左室向右室分流减少，最终患者因病情急剧恶化而导致死亡。IABP 应用可增加冠状动脉灌注、减轻心肌耗氧量、减轻心脏后负荷，有利于血流动力学的稳定，使患者赢得急性期而赢得介入或外科手术的机会。本研究 15 例采用内科药物治疗与 2 例应用了 IABP 后均死亡，可能与室间隔穿孔直径较大有关。

　　Thiele et al［9］报道为 29 例 AMI 并发 VSＲ 的患者实施了急诊介入封堵术，即刻封堵成功率为86% ，1 个月生存率为 35% ，本研究仅 1 例行介入治疗后存活。随着对本疾病的不断认识与研究，VSＲ患者 1 周内病死率高达 70%，存活超过 1 个月仅15% 。因此，目前主张对 VSＲ 患者进行早期外科手术治疗，特别是穿孔直径大，内科保守治疗及 IABP应用后血流动力学仍不稳定患者更需尽早外科手术治疗。

　　参考文献

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