CIMT用于慢性脑卒中患者上肢功能障碍的康复治疗

　　强制性诱导运动疗法（constraint-induced movementtherapy,CIMT）是近年来新兴的一种发展较快的康复疗法。

　　其理论基础源于动物实验，即“习得性废用”及与之相应的“塑形”技术。19世纪60年代，Taub等通过外科手术对猴子前肢去感觉传入神经，术后猴子便不会在自然环境中使用该侧肢体，而学会用健侧肢体进行补偿失去的功能，出现了阳性强化过程，当神经系统的抑制解除及神经系统的功能开始恢复后，猴子试图使用患侧肢体，但出现笨拙，无效的运动，因此猴子继续使用健侧进行代偿，最终导致患侧肢体不用。

　　由于这种现象是损伤后出现的，故称之为“习得性废用”.“塑形”技术指通过让患肢进行集中、大量、反复的活动以达到功能训练的目的.Taub等发现在对猴子的健侧肢体限制一段时间后，猴子会开始使用患侧肢体，但这种情况只发生在实验室里，当在限制健侧肢体并同时加入“塑形”技术后，猴子会将运动技能转换到自然环境中去。目前，CIMT已广泛用于慢性脑卒中患者患侧上肢功能障碍的康复治疗，效果肯定.研究表明将CIMT应用于脑瘫偏瘫患儿有效,故将CIMT在偏瘫患儿中的应用情况综述如下。

　　1 CIMT的治疗方案
　　
　　CIMT具体实施方法为：每天限制健侧活动的时间大于清醒时间的90%,连续2-3周，同时患侧上肢进行大强度的康复训练（每天6h）.其有以下3种形式：①CIMT:限制非受累侧肢体，每天多于3h训练，至少连续两周;②改良强制性诱导运动训练（modified CIMT,mCIMT）：限制非受累侧肢体，每天小于 3h 训练;③强制性使用（forced use treatment,FUT）：限制非受累侧肢体，患侧肢体无其他特殊治疗.

　　Taub教授所应用的治疗方案与成人一致，即每天限制健侧活动的时间大于清醒时间的90%,连续2-3周，同时患侧上肢进行大强度的康复训练每天6h.治疗结束后，治疗组患儿在新能力的获得，使用患肢的频率及完成动作的质量等方面较对照组患儿有显着改善。Eliasson则用mCIMT,将限制时间和训练时间都缩短为2h,治疗后治疗组患儿手功能改善，有显着性意义，但是对照组患儿的手功能却无明显变化。Sung用FUT治疗组患儿的各项评估指标均较治疗前有显着性改善，并且Sung等认为常规的康复治疗结合FUT才更有效。国内的随机分组对照研究中，治疗组多为常规康复治疗结合CIMT,对照组则是常规康复治疗。在岳冬梅、姜艳等的研究中，健侧限制时间为大于每天清醒时间的90%,强化训练时间分别为4h和6h.张跃等的研究方案则与Eliasson一致，将限制健侧的时间缩短为2h,持续2个月，研究表明治疗后治疗组患儿精细运动和粗大运动能力均较治疗前有所提高（P<0.05）。具体的治疗方案见表1.【表1】

　　2 治疗效果
　　
　　Taub使用新兴行为量表（emerging behavious scale,EBS）和小儿运动活动日志（pediatric motor activity log,PMAL）对偏瘫患儿进行疗效评估发现，治疗组患儿改善效果显着优于对照组（P<0.05）。Sung的研究结果表明，治疗组患儿受累侧肢体包装盒和模块测试（the box and blocktest,BBT）得分显着高于对照组（P<0.05）。Eliasson使用辅助手评估（assisting hand assessment,AHA），研究表明：单侧手的训练可以提高双手的活动能力，但是存在个体间差异。

　　或许与评估措施有关，AHA 评估有双手作业的项目。而Charles和Gordon指出：偏瘫侧上肢和手的使用质量及数量的改善没有自发的转换成双手功能活动的改善。对称或非对称的双手作业需要双手在时间和空间的协调运动，而这些是从经验中习得的。CIMT对于在早期就偏瘫，从来没有双手协调运动经验的患儿来说，是很难解决双手协调性问题的。或许在CIMT 后进行一段时间的双手协调训练会效果更好。

　　Brand o 的研究方案是2周CIMT后再进行1周的双手训练，研究表明脑瘫患儿日常活动的功能技巧和独立性有了显着改善。Charles使用捷成泰勒手功能测试（Jebsen-TaylorTest of Hand Function,JTHF），表明治疗组患儿手的灵活性有显着改善，Brand o 的研究则表明手的灵活性两组间无明显差异，这可能与训练时间长短有关，Brand o 的研究为3h,Charles为6h,Brand o 认为较低的强度不足以引起手的灵活性的改变。Brand o 认为另外一个灵活性得不到改善的原因可能与新获得的功能活动有关。新能力获得的特点是周期性的稳定与不稳定，之前活动所需的技巧如速度，精确性，运动质量都会以非直线形式提高。新能力的获得需要从不稳定逐渐过渡成稳定的，有组织的活动.大量报道证实：CIMT组患儿比传统治疗组患儿获得更多的新的运动功能.

　　Taub对治疗组患儿在治疗后3周、3个月及6个月时分别作了调查研究，发现患儿在停止治疗后，使用患肢的频率和完成动作的质量较治疗后即刻有轻微的下降，但无显着性差异，表明CIMT长期有效（图1）。【图1】

　　Eliasson的研究显示治疗后即刻，治疗组患儿的有效值（effect size,ES）为1.16,而在治疗后4个月时其ES为0.72,表明CIMT长期有效，与Taub的研究观点一致。

　　3 影响因素
　　
　　年龄：大脑受损之后，儿童较成人有更大的脑功能重组能力.一般认为这种塑形在年纪较小的儿童中效果更明显，因为中枢神经系统依旧处于早期发展阶段。在张跃等的研究中，选取的36例偏瘫患儿平均年龄为7.2±1.8个月。

　　但是对 1 岁以内的患儿进行 CIMT 还有待商榷，早期采用CIMT虽然可以提高备用通路的发展，优化发展运动潜能，但也可能导致皮质脊髓终端和运动行为的贫乏.年龄较大的儿童在双手作业时，受累侧肢体的改善程度要大于年龄较小（1.5-4岁）的儿童.因此“,越早越好”的说法并不准确。

　　控制手的神经系统在出生后的前二十年会持续发展,这表明神经塑形在较大年龄儿童中也同样存在。Gordon教授选取4-8岁和9-13岁的两组患儿进行研究发现年龄较大和功能较差的患儿要比年龄小、功能好的患儿进步的快，但组间差异无显着性，或许是因为年龄较大的患儿更易于配合治疗。因此Gordon教授认为CIMT在脑瘫患儿中的治疗效果与年龄无关。

　　脑瘫患儿脑损伤分型：①大脑畸形；②脑室周围白质异常；③皮质或皮质下损害；④非进行性产后脑损伤。Eliasson的研究认为,虽然皮质或皮质下受损的患儿CIMT治疗效果要略微好于脑室周围白质软化的患儿，但这并不能说明CIMT对于不同类型损伤的患儿治疗效果不同。大脑损伤类型与CIMT治疗效果之间的关系还有待于进一步研究。

　　目前关于CIMT的治疗效果与患儿手功能障碍程度关系的研究尚不多见，很多研究沿用成人方案，在选择受试者的时候将“最低手功能”作为纳入标准之一.Eliasson认为手功能障碍较重的患儿治疗效果要优于手功能障碍较轻的患儿，Charles的研究结果与之矛盾。Charles认为这和Eliasson的研究与双手作业有关（AHA所评测的能力范围较大，能够发现最细微的改变），而本研究是以单手作业评估，由此推测CIMT的治疗效果与手功能障碍程度的关系，或许还与是否是单手或双手作业有关，有待于进一步研究。

　　4 CIMT的疗效机制
　　
　　两个既相关又独立的机制：使用依赖性皮质重组和克服习得性废用.患肢使用增加被人认为是对侧大脑皮质区域的扩大及同侧大脑皮质的募集。这也同样被认为是CIMT能长期有效的神经学基础。普遍认为运动功能障碍不仅与脑损害有关，而且与患侧手的运动抑制有关.习得性废用便是运动抑制的结果。患侧皮质代表区的不断衰减被认为是这种废用的结果，它会影响到患侧在神经损害恢复期的使用.

　　Sutcliffe选取 1 例先天性脑瘫右侧偏瘫患儿进行研究。功能性核磁（fMRI）表明CIMT后，大脑左侧半球感觉运动皮质有激活现象，优势半球由右侧转变为左侧，并且这种改变一直持续到治疗后6个月，研究结果与成人一致.

　　一侧肢体训练时或许会引起对侧运动皮质的募集和激活，但是本研究中脑磁图描记的结果并不支持这一观点。脑磁图描记则表明训练时大脑皮质的改变为对侧躯体感觉皮质的激活及同侧运动皮质的激活。因此Sutcliffe认为CIMT的治疗机制可能是CIMT促使患儿频繁使用患侧上肢，增加了受累侧上肢的感觉输入，进而引起对侧大脑半球躯体感觉皮质区的募集.

　　5 问题与展望
　　
　　Dromerick认为，要确定CIMT 的作用，治疗组和对照组必须要接受相同强度的治疗，否则任何阳性的治疗结果都可以被看成是强度的不同而不是治疗本身。Taub和Uswatte指出高强度的治疗是CIMT有别于普通康复治疗独一无二的特点。CIMT的主要治疗因素是持续几周的每天数小时的训练，没有文献报道传统的PT和OT达到这种强度.曾有人给脑卒中患者进行每天5h,连续2周的PT训练，也收到了显着的临床效果，但是这种治疗方法在很大程度上具备了CIMT的特点（持续较长时间的集中训练）.

　　就“限制”这一特点而言，患儿在穿戴限制装置1-2天后便能适应。患儿功能提高的同时没有因限制而引起的并发症.部分研究中每周1次解除装置检查健侧上肢皮肤，有少数患儿皮肤出现红疹，经积极处理后无大碍.目前没有报道称在CIMT后（不管使用何种限制装置和限制多长时间）优势手的功能有降低.但是国内有学者指出，生后一年内，皮质脊髓连接点仍在持续发展，长时间限制健侧肢体可能会对该侧肢体发展运动技巧造成永久性的伤害，所以限制健侧肢体的持续时间应相应缩短.目前有研究通过降低训练时间来促进限制装置的使用，以最大程度减轻患儿的不适.

　　另外，高强度的训练和对非受累侧上肢的限制或许会使患儿产生挫败感，要谨慎使用。限制装置的使用情况如下：

　　在Charles和Gordon的研究中使用的是悬吊带（sling），Kar-man和Pierce使用的是连指手套（mitt），Crocker使用的是夹板（splint），Deluca、Taub、Sung IY使用的是铸形器石膏固定（cast）。铸形器的使用来源于成人方案，Deluca认为铸形器能解决频繁的解除和穿戴限制装置这一问题，通过使用限制侧肢体来提供负反馈而不是家长或治疗师的提醒。连指手套使患儿的非受累侧手在强制过程中成为辅助手，增强成功感，激发运动兴趣。连指手套比铸形器和悬吊带更安全，因为它不会限制非受累侧肢体保持平衡和预防跌倒。也不会引起肌无力或皮肤破损.目前很多研究没有对如何选择适合的限制装置做出特殊说明。

　　CIMT应用于脑瘫偏瘫型患儿的阳性治疗结果已得到肯定，但其最适宜的治疗方案依旧有待于进一步研究，包括限制时间，训练强度，训练频率等。笔者认为上述研究中，虽然患儿上肢功能均有改善，但是在不同的治疗方案中所用到的评估系统并不一致，所以无法确定最适宜于患儿的治疗方案。Charles报道每天6h的限制和训练太繁重，患儿不易接受，而且在临床环境中开展每天6h的训练代价大而且不切实际。调查也称脑卒中后的患者更愿意缩短每天的限制时间而延长治疗期限.因此，在家里或学校里进行CIMT的可行性及具体治疗方案有待于进一步研究。在诱导神经塑型可塑性方面，间歇的移除限制装置是否与持续穿戴限制装置一样有效，目前也尚无报道。

　　参考文献
　　
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