比较喷他佐辛与吗啡在术后硬膜外镇痛中的效果

　　喷他佐辛是人工合成的阿片类药苯吗啡烷类的衍生物，是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，主要激动阿片κ受体，较大剂量时可激动σ受体，对μ受体具有部分激动或较弱的拮抗作用，其镇痛强度约吗啡的1/4~1/2，无成瘾性、无欣快感，且不良反应少；在国外已广泛应用于术后镇痛和癌性疼痛的治疗。而传统的吗啡在术后硬膜外镇痛中头晕嗜睡、恶心、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应较多，本文比较观察喷他佐辛与吗啡在术后硬膜外镇痛中的效果以及不良反应。

　　1、 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期手术180例，其中女137例，男43例，年龄18~68岁，体质量在46~85 kg，平均体质量（58.3±13.5）kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无心、肺、功能明显异常，无偏头痛或头疼及药物过敏史，无蛛网膜下腔阻滞禁忌证，手术部位在下腹部、盆腔、会阴及下肢。其中，剖宫产129例，子宫肌瘤及卵巢病变8例，股骨骨折及胫腓骨和关节骨折43例。所有患者均能正常理解镇静、镇痛并自愿接受术后自控式镇痛泵（PCEA）。将患者随机分为两组，喷他佐辛组（C组）和吗啡组（A组），每组90例，两组年龄，体质量等一般资料具有可比性（P>0.05）。

　　1.2 麻醉与镇痛方法

　　麻醉： 患者于手术开始前30 min肌内注射鲁米钠0.1 g，阿托品0.5 mg，在病房已建立静脉通道，常规吸氧（3.5 L/min），术中监测HR、RR、BP、SpO2、ECG等，均采用腰-硬联合麻醉下进行手术，方法如下：患者取右侧卧位，选择L3~4间隙做穿刺点，见脑脊液后注入麻醉液1.5~2 mL（0.75%布比卡因+10%葡萄糖1 mL）。留置硬膜外导管改平卧位，调节床位使腰麻平面达到手术要求，术中必要时用0.894%罗哌卡因+0.75%左布比卡因混合液硬膜外给药。术后镇痛：手术结束前5 min，采用从硬膜外注入3 mL镇痛药，然后接PCEA泵，喷他佐辛组（C组）配方：0.894%罗哌卡因10 mL+0.75%左布比卡因10 mL+喷他佐辛90 mg+0.9%氯化钠注射液共100 mL；吗啡组（A组）配方：0.894%罗哌卡因10 mL+0.75%左布比卡因10 mL+吗啡10 mg+0.9%氯化钠注射液共100 mL；维持量均为2 mL/h，加PCA每次0.5 mL锁定时间15 min），按PCEA泵连续镇痛48 h。

　　1.3 临床观察与评估

　　PCEA后专人巡视，观察患者术后镇痛效果，1次/小时记录HR、RR、 BP等指标。分别于2、4、8、16、24、48 h行疼痛评分和镇静评分，统计两组出现的不良反应（恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒及呼吸抑制等）。疼痛评分（VAS法），镇静评分（Ramsay）的具体评分规则参考已公开发表文献。

　　1.4 统计学处理方法应用SPSS17.0软件包进行统计学处理分析，用所有数据为平均值±标准差（x-±s）表示并采用t检验，计数资料以百分比（%）表示并采用χ2检验，以 P<0.05为显着性差异有统计学意义。

　　2、 结 果

　　A 组与 C 组均取得满意的镇痛效果，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1；两组对RR、HR、MAP的影响也无明显的统计学差异（P>0.05）见表2；但两组的不良反应发生率有显着统计学差异（P<0.05）见表3，其中A组恶心呕吐发生率达38%。头晕嗜睡发生率20%，皮肤瘙痒发生率16%；尿潴留高达81%。

　　3、 讨 论

　　手术后疼痛是一种恶性刺激，常常给患者带来巨大痛苦和有害的应急反应。如术后疼痛不适，患者不敢咳嗽，不能自由地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠，膀胱功能的恢复等等。术后镇痛可缓解或消除患者疼痛，减轻不良的过度反应，益于患者康复。术后硬膜外镇痛以阿片类药物最为常用，阿片受体广泛分布于人体各个部位，在神经系统中分布却不均匀，主要集中在脑室，脑内，丘脑内侧及导水管周围灰质等区域。阿片类药物可以使神经末梢释放乙酰胆碱，去甲肾上腺，多巴胺及P物质等神经递质减少，阿片类作用于受体后，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而阻断冲动的传递而产生镇痛等各种效应。

　　喷他佐辛是人工合成的阿片类药苯并吗啡烷的衍生物，是阿片受体的激动-拮抗剂。其作用机制与吗啡相似，其30 mg镇痛强度约为吗啡的1/4~1/2，为哌替啶的3倍。肌内注射15 min后血浆浓度达高峰，静脉注射后2~3 min血浆浓度，半衰期约2 h增加剂量其镇痛和呼吸抑制作用并不成正比增加。其临床上常见的不良反应主要表现为静脉或肌内注射后呈一过性的头晕嗜睡、多汗、恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。吗啡为天然阿片生物碱，生理学研究表明，吗啡激动u受体而产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制，对极后区催吐，化学感受区的兴奋可致患者恶心、呕吐等。据报道，吗啡硬膜外镇痛的不良反应发生率高达80%。通过我们应用PCEA方法观察喷他佐辛和吗啡的镇痛效果，认为喷他佐辛是一种比较理想和安全的术后镇痛药物。比传统配方中的吗啡的不良反应如恶心、呕吐、头晕嗜睡，皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等明显减少。从观察结果来看两组药物术后镇痛作用都很明显，但吗啡和喷他佐辛的不良反应发生率有显着的差异。综上所述，喷他佐辛和吗啡可产生相似的镇痛效果。但不良反应明显低于吗啡，是用于PCEA镇痛比较理想的药物。

　　参考文献：
　　[1] Fukuda K.Opioids[M].Miller RD.Anesthesia.7th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2010:769-824.
　　[2] Armstrong SC,Wynn GH,Sandson NB.Pharmacokinetic drug inte-ractions of synthetic opiate analgesics[J].Psychosomatic,2009,50(2):169-176.
　　[3] Prasad VermaPR,Chandak AR.Development of matrix Controllrdtransdermal delivery systems of pentazocine:In Vitro/invivo per-formance[J].Acta Pharm,2009,59(2):171-186.
　　[4] Reisne T,Pasternak G.Opioid analgesics and antagonists[M]//Hardmanjg,Gilmana G,Limbird LE.Goodman & Gilman's ThePharmacological Basis of Therapeutics.New York: McGraw-Hill,1996:141–160.
　　[5] 断世明.麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:54-65.
　　[6] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1996:321.
　　[7] 佘守章.论喷他佐辛在镇痛治疗中的作用[J].广东医学,2010,31(10):1213-1215．