右美托咪定辅助全身麻醉的效果实证研究

　　胃癌在我国肿瘤的发病率中位居首位，而胃癌根治术是其主要的外科治疗手段，因术中需要切除原发肿瘤、转移的淋巴结及被浸润的组织，故手术创伤较大，患者术后易出现剧痛，加剧了患者的应激反应。因此，术中选择能够降低患者应激反应的麻醉药物有着重要的意义。右美托咪定因具有较强的镇静镇痛作用，并能够产生一定的抗交感神经效果，目前已广泛应用于术前及术后镇痛等方面。为进一步了解右美托咪定辅助全身麻醉的效果，本研究选择解放军总医院第一附属医院 72 例择期全身麻醉下经腹行胃癌根治术的患者，分别采用右美托咪定辅助全身麻醉和单纯全身麻醉，并对 2 组患者围术期的血流动力学、丙泊酚及瑞芬太尼用量、术后镇静镇痛效果进行比较分析，现报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 一般资料 选择解放军总医院第一附属医院2011 年 7 月至 2013 年 7 月 72 例择期全身麻醉下经腹腔行胃癌根治术的患者，全部患者按美国麻醉医师协会( American society of anesthesiologist，ASA) 分级 Ⅰ ～ Ⅱ级，均无精神障碍，无神经系统疾病，无肥胖患者，无窦性心动过缓患者。72 例患者分为对照组和观察组，每组 36 例。对照组患者男 19 例，女17 例，年龄 32 ～ 73 岁，平均( 52． 2 ± 10. 3) 岁; 体质量 43 ～74 kg，平均( 61． 3 ±7． 4) kg; 手术时间 192 ～296 min，平均( 228． 6 ± 42． 5) min; 麻醉时间 236 ～362 min，平均( 272． 3 ± 40． 8) min; 观察组患者男 16例，女 20 例，年龄 35 ～75 岁，平均( 54. 1 ±9． 6) 岁;体质量 44 ～ 78 kg，平均( 62． 9 ± 8． 1) kg; 手术时间185 ～ 302 min，平均 ( 219． 5 ± 38． 0) min; 麻醉时间233 ～ 357 min，平均( 269． 7 ± 41． 5) min。2 组患者年龄、体质量、手术时间及麻醉时间比较差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。全部患者均知情同意，并签署了由本院伦理委员会制定的知情同意书。

　　1． 2 方法 72 例患者进入手术室后均开放静脉通路，并对全部患者的心率( heart rate，HR) 、呼吸频率( respiratory rate，RR) 、平均动脉压 ( mean arterialpressure，MAP ) 、血氧饱和度 ( saturation oxygen，SpO2) 及脑电双频谱指数( bispectral index，BIS) 进行连续监测，全部患者麻醉前均予以输注乳酸钠林格液 6． 0 mL · kg－ 1。观察组患者予以静脉泵注0． 6 μg·kg－ 1右美托咪定( 江苏恒瑞医药股份有限公司，批 准 文 号: 13011434 ) ，15 min 后，改 为0． 4 μg·kg－ 1，直至手术结束前 40 min 停止使用。

　　对照组患者予以等量的生理盐水。麻醉诱导采取4． 0 μg·kg－ 1芬太尼( 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20003688) 、0． 1 mg·kg－ 1丙泊酚( 阿斯利康公司，进口药品注册证号: H20100646) 靶控输 注 3． 5 μg·mL－ 1，至 BIS 降 至 60 后，予 以0． 6 mg·kg－ 1罗库溴铵( 欧加农公司，荷兰进口药品注册证号: H20080506) ，2 min 后对患者进行气管插管，成功后予以接麻醉机机械通气，潮气量设定为8 ～10 mL·kg－ 1，通气频率设定为 10 ～12 次·min－ 1，使呼气末二氧化碳维持在 4. 67 ～5． 99 kPa。麻醉维持予以0．1 μg·kg－ 1·min－ 1顺阿曲库铵( 江苏恒瑞医 药 股 份 有 限 公 司，国 药 准 字 H20060869 ) ，0． 25 μg·kg－ 1·min－ 1瑞芬太尼( 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030200) 、0．1 mg·kg－ 1·min－ 1丙泊酚靶控输注 2． 5 μg·mL－ 1，术中维持 BIS 处于45 ～ 55，并针对 BIS 及血流动力学指标对丙泊酚和瑞芬太尼的用量进行调整。患者关闭腹腔时停止使用顺阿曲库铵，手术结束后停止使用丙泊酚和瑞芬太尼。72 例患者均在切皮前及手术结束前0． 5 h 予以 0． 06 mg·kg－ 1吗啡，并采取静脉自控镇痛。手术结束后待患者清醒后拔管，拔管后将患者送入麻醉恢复室进行观察，患者完全清醒后方可返送病房。

　　观察记录患者注药前( T1) 、麻醉诱导前( T2) 、气管插管前即刻( T3) 、插管后 1 min( T4) 、切皮时( T5) 、探查时( T6) 、拔管后即刻( T7) 的 HR 及 MAP，并对2组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量及术后 1、4 h 的镇静镇痛效果进行比较。

　　1． 3 疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS) 及 Ramsay 镇静评分标准 疼痛 VAS: 采用10 cm 长的 VAS 尺，无痛为 0 分，无法忍受的疼痛为10 分; ＜ 3 分: 镇痛良好; 3 ～ 4 分: 镇痛满意; ≥5 分:镇痛较差。Ramsay 镇静评分: 1 分: 焦虑、烦躁、不安静; 2 分: 安静清醒; 3 分: 嗜睡，能听从指令; 4分: 入睡状态，但能够唤醒; 5 分: 入睡状态，对较强的刺激有反应，反应迟钝; 6 分: 深睡状态，呼唤不醒。1 分: 镇静不满意; 2 ～4 分: 镇静满意; 5 ～6 分:镇静过度。

　　1． 4 统计学处理 应用 SPSS 19． 0 软件进行统计学分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，不同时间点 2 组间比较采用 t 检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2． 1 2 组患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比较 对照组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量分别为( 1 513． 8 ±429． 7) mg 和( 4． 9 ± 0． 8) mg; 观察组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量分别为 ( 977． 6 ± 253. 8) mg 和( 3． 2 ±0． 9) mg。观察组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量显著低于对照组，差异有统计学意义 ( t =6. 182、3. 167，P ＜ 0． 05) 。

　　2． 2 2 组患者不同时间点的 HR 及 MAP 比较 结果见表1。对照组患者 T3时 HR 和 MAP 低于 T1，而T4、T6、T7时 HR 及 T6、T7时 MAP 均显著高于 T1( P ＜ 0． 05) ; T4～ T7时 HR 和 MAP 显著高于 T3( P ＜0. 05) ; 观察组患者 T2～ T5时 HR 和 T3～ T5时MAP 显著低于 T1( P ＜ 0． 05) ; T6、T7时 HR 和 MAP显著高于 T3( P ＜0． 05) 。观察组患者 T2、T4～ T7的HR 和 MAP 低于对照组( P ＜ 0． 05) 。

　　2． 3 2 组患者疼痛 VAS 及 Ramsay 镇静评分比较结果见表 2。观察组患者在术后 1、4 h 的镇痛和镇静效果显著优于对照组，差异有统计学意义( t1V= 2. 932，t4V= 2． 796，t1R= 4． 519，t4R= 3． 133，均P ＜ 0. 05) 。

　　3、 讨论

　　右美托咪定为咪唑类衍生物，属于一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，主要作用于脑和脊髓的α2-肾上腺能受体。有文献报道，右美托咪定不仅具有较好的镇静镇痛效果，同时还能够对交感神经进行抑制，对术后患者恶心呕吐等并发症有明显的预防效果。

　　本研究中，患者在丙泊酚靶控输注前均应用6. 0 mL ·kg－ 1乳酸林格液进行扩容，从而防止患者出现强烈的血流动力学波动。在 BIS 处于 45 ～ 55时，予以气管插管和手术，维持二氧化碳分压处于4． 67 ～ 5． 99 kPa，从而避免因二氧化碳蓄积导致患者应激反应和心血管反应加剧。本研究显示，观察组患者 T2、T4～ T7的 HR 和 MAP 显著低于对照组。

　　而观察组患者在麻醉诱导前 15 min 泵注右美托咪定 0． 6 μg·kg－ 1，其 HR 和 MAP 在 T3与 T4间比较差异无统计学意义，说明此剂量可对去甲肾上腺素的分泌产生抑制效果，并使儿茶酚胺的血浆浓度下降，并产生镇静和交感神经抑制效果，在一定程度上降低患者的应激反应。同时，高建瓴等报道，右美托咪定能提高全身麻醉患者的麻醉深度，不仅能显著降低全身麻醉药物的应用剂量，且具有良好的镇静镇痛作用。本研究中，观察组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用量显著低于对照组，且观察组患者在术后 1、4 h 的镇痛和镇静效果显著优于对照组，差异有统计学意义。

　　有研究显示，患者应用右美托咪定后可出现心动过缓，发生率约为 35%。而本研究中观察组 36例患者均未发现明显的心动过缓情况，分析可能为诱导及维持的药物剂量及用药速率相关。且在本研究的纳入病例中，将窦性心动过缓患者排除，从而避免了对本文研究结果造成干扰。

　　总之，右美托咪定辅助全身麻醉应用于胃癌根治术患者，能够显著降低患者的应激反应，减少全麻药物的使用剂量，并提高术后的镇静镇痛效果。但本文研究病例较少，部分指标的研究仍需要大样本病例进行进一步研究。

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