右美托咪定在胃癌根治术中的镇痛效果分析

　　右美托咪定(Dexmedetomidine Dex)是一种新型、高选择性的α2 肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静和抑制交感活性等作用。与 α2 肾上腺素能受体亚型结合的比例为 α2:α1 =1620∶ 1，与α2 受体的亲和力是可乐定(220:1)的 8 倍。目前该药已应用于术前用药及术后镇痛等多个领域。具有镇痛作用强，镇静作用时间短，可控性好，减少阿片等麻醉药的用量，减轻手术引起的应激反应等优点。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料:本研究所有病例均获得了本院伦理委员会和患者本人的同意。选择择期全麻下行胃癌根治术患者 90 例，ASA 分级为Ⅰ － Ⅱ级，年龄 40 － 65 岁，体重 45 － 80kg，体重指数 ＜30kg/㎡。心肺功能均正常，无神经及内分泌系统疾病。随机分为三组，每组各 30 例(n = 30):D1 组(中剂量组):诱导前10min 内缓慢泵入右美负荷剂量 0． 5μg / kg，术中以 0． 5μg ·kg－ 1·h－ 1维持泵入;D2 组(高级两组):诱导前 10min 内缓慢泵入右美负荷剂量 0． 8μg/kg，术中以 0． 8μg·kg－ 1·h－ 1维持泵入;C 组(对照组):诱导前及术中均给予等量的生理盐水。

　　1． 2 麻醉方法:所有患者均常规禁饮食，进入手术室后开放静脉通路，监测心电图(ECG)，心率(HP)与血氧饱和度(SpO2)。

　　局麻下行桡动脉穿刺，建立有创血压监测。静脉注射盐酸戊乙奎醚 0． 5 －1． 0mg。将 200μg/2mL 盐酸右美托咪定用 0． 9% 生理盐水稀释到 50mL(4μg/mL)。D1 组给予右美托咪定负荷剂量 0． 5μg/kg，于麻醉诱导前 10min 内缓慢输入，然后调整到 0．5μg·kg－ 1·h－ 1的速度术中持续泵入;D2 组以同样的方法应用，负荷剂量调整为0． 8μg/kg，维持剂量为0． 8μg·kg－ 1·h－ 1;C 组给予 0． 9 ﹪氯化钠溶液。三组均持续输注至缝皮前。

　　在给予右美托咪定负荷剂量后开始诱导，三组病人麻醉诱导用药均为:咪达唑仑 0． 1mg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺 0． 15mg/kg，芬太尼 3 －5μg/kg，丙泊酚 2mg/kg。诱导后行气管内插管，要求一次成功，排除困难插管患者。然后进行机械通气，调整通气参数:潮气量 8 － 10mL/kg，频率 10 － 12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35 － 40mmHg，吸呼比( I:E)1:1． 5，呼气末正压通气(PEEP)为 0。术中以 2 ﹪ － 3 ﹪七氟醚维持，顺式阿曲库铵按需给药，并根据术中监测情况给予芬太尼 1 －3μg / kg，手术结束前 30min 不再追加任何静脉麻醉药，缝皮前停止泵入右美托咪定及吸入药。

　　1． 3 监测指标:记录三组病人:入室时( T0)、气管插管毕即刻(T1)、切皮时(T2)、进腹(T3)、手术开始后 30min(T4)、术毕(T5)各时点 HR、SBP、DBP、MAP，并同时测量动脉血血浆皮质醇(Cor)和血糖(Glu)浓度。记录不良反应情况如:呼吸抑制、高血压、低血压、心率加快、心动过缓等。

　　1． 4 统计方法:采用 SPSS13． 0 统计软件进行分析处理，计量资料以均数标准差(x珋 ± s)表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P ＜0． 05 认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2． 1 一般情况:三组患者在性别、年龄、体重及手术时间无明显区别，差异无统计学意义(P ＞0． 05)，见表 1。【表1】

　　2． 2 三组患者血流动力学、血糖及皮质醇变化:在 T0、T4、T5时刻三组患者 HR、SBP、DBP、MAP 比较无统计学差异(P ＞0． 05);在 T1－ T3时刻 C 组患者的 HR、SBP、DBP、MAP 明显高于 D1 组和 D2 组(P ＜0． 05)，D1 组与 D2 组相比无统计学差异(P ＞ 0．05) 。组内比较:C 组患者的 HR、SBP、DBP、MAP 在 T1、T2、T3时刻明显高于 T0时刻(P ＜0． 05);D1 与 D2 组各时点 HR、SBP、DBP、MAP 变化不大( P ＞ 0． 05) 。三组患者的 Cor 与 Glu 浓度在T0－ T5时刻均呈现一致增加。组间比较:在 T5时点 C 组的 Cor与 Glu 浓度均明显高于 D1、D2 组，差异有统计学意义(P ＜ 0．05);D1 和 D2 组虽有升高，两组间变化无统计学差异 ( P ＞ 0．05) 。组内比较:各组 Cor、Glu 浓度在 T5时刻达最高，与 T0时刻比有统计学差异(P ＜0． 05)，见表 2。【表2略】

　　2． 3 不良反应发生情况:术中 D2 组出现心动过缓 8 例、高血压 4 例;D1 组心动过缓 2 例，高血压 2 例。
　　
　　3 讨 论

　　右美托咪定是高选择性的 α2 肾上腺素能受体激动药，具有抑制交感活性，镇痛、镇静、不抑制呼吸等优点。右美能够维持围术期心血管系统的稳定性，减轻应激反应，同时降低全麻药的用量，这在大量的临床试验中已经得到证实。本研究在此基础上以胃癌根治术患者为研究对象，进一步探讨其在临床应用中合理的量效关系，为临床工作提供一定的依据。

　　应激反应是机体对抗伤害性刺激的一种防御反应，它通过兴奋交感神经，增强下丘脑 － 垂体前叶 － 肾上腺皮质功能，引起神经内分泌、免疫等各种机制变化而产生全身反应综合症。

　　围术期产生应激反应的因素很多，如麻醉、手术创伤、血容量不足等，而过度的应激反应可对机体造成伤害，影响病人术后恢复，增加围手术期的并发症。本研究结果表明三组患者的血浆 Cor 与 Clu 浓度在整个手术过程中均呈现增加趋势，至术毕达最高，且对照组明显高于右美组，说明三种方法均不能完全抑制手术中的应激反应，但应用 Dex 组应激反应相对较轻。

　　血流动力学上，气管插管、切皮、进腹产生强烈应激反应时，右美组较对照组能更好的维持心血管系统稳定性，减轻伤害性刺激引起的血压、心率的剧烈波动。

　　本研究可见给予高剂量的右美出现血压升高，心率下降例数明显多于中剂量组，这主要是由于 Dex 直接激活血管平滑肌细胞内的α2 受体，而产生的血管收缩作用。这对于存在高血压、冠心病等心血管疾病的患者是存在风险的。而应用效果上中、高剂量两组在各时点上无统计学意义。因此，应用中等剂量的右美更加安全有效。