不同剂量丁丙诺啡用于PCEA的效果及不良反应

　　丁丙诺啡是一种阿片受体部分拮抗-激动剂，属 强效麻醉性镇痛药，具有镇痛效果强、作用持续时间长、不良反应轻等特点。丁丙诺啡对呼吸有抑制作用，但临床未见严重呼吸抑制发生。丁丙诺啡肌肉注射后吸收良好，可通过胎盘及血-脑脊液屏障，在肝脏中代谢，随胆汁和粪便排泄。由于丁丙诺啡与阿片受体结合牢固，具有半衰期长、作用时间长的特点，而且具有激动和拮抗的双重作用，所以该药的安全性高，很少产生药物依赖，使其在临床应用上有着更为广大的空间。丁丙诺啡主要用于各种术后镇痛及癌症疼痛、烧伤后疼痛、脉管炎引起的肢体疼痛、心绞痛、其他内脏痛的镇痛。丁丙诺啡用于术后患者硬膜外自控镇痛( patient-controlledepidural analgesia，PCEA) 的用药剂量报道不一，亦存在一些不良反应。本研究通过观察不同剂量丁丙诺啡用于 PCEA 的效果及不良反应，探讨丁丙诺啡用于 PCEA 的最佳剂量。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 一般资料 选择美国麻醉学家学会分级为Ⅰ ～ Ⅱ级的择期手术患者 152 例，男 57 例，女 95例，年龄 20 ～ 67 岁，平均( 38．2 ± 8．2) 岁。手术患者无长期使用镇痛药和镇静药物病史。

　　1． 2 方法 根据手术需要确定相应的硬膜外隙穿刺麻醉，局部麻醉药为 20 g·L－ 1利多卡因，术中达到满意的麻醉效果，术毕保留硬膜外导管，采用100 mL 患者自控镇痛 ( patient-controlled analgesia，PCA) 泵镇痛。根据给予丁丙诺啡的剂量不同将152 例患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组，5 组患者的年龄、性别、体质量、身高及手术时间比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，见表 1。Ⅰ组患者镇痛药为0． 30 mg 丁丙诺啡( 天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字 H12020275) +5． 0 mg 氟哌利多( 上海旭东海普药业有限公司，国药准字 H31020895) +150． 0 mg 丁哌卡因( 上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022839) ，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者的镇痛药中丁丙诺啡剂量分别为 0． 45、0． 60、0． 70、0． 90 mg，其余镇痛药剂量均与Ⅰ组相同。术毕以负荷剂量 + 持续剂量 + PCA 给药模式维持，负荷剂量 5 mL，持续剂量 2 mL · h－ 1，PCA 每次 0． 5 mL，锁定时间15 min; 并常规进行术后持续的低流量吸氧和血氧饱和度监测 8 h 以上。

　　1． 3 效果评估 PCEA 后监测患者收缩压( systolicblood pressure，SBP) 、舒张压 ( diastolic blood pres-sure，DBP) 和心率( heart rate，HR) ，每小时测定 1 次呼吸频率( respiration rate，RR) 和脉搏血氧饱和度( saturation of pulse oximetry，SpO2) ，PCEA 后0、2、4、8、24、48 h 专人巡视评估镇痛效果，并记录患者的不良反应。在记录 SpO2前 10 min 停止吸氧，记录完成后再重新吸氧。

　　1． 4 镇痛效果评定 根据世界卫生组织制定的评定标准分为 4 级: 0 级: 无痛; 1 级( 轻度疼痛) : 有疼痛感但不严重，患者可忍受，睡眠不受影响; 2 级( 中度疼痛) : 疼痛明显，不能忍受，睡眠受到影响，需用镇痛药; 3 级( 重度疼痛) : 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重影响，需用镇痛药。镇痛效果达到 0级为优，1 级为良，2、3 级为差。

　　1． 5 统计学处理 应用 SPSS 17． 0 软件进行数据处理，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，两两比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2检验，P ＜0． 05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2． 1 5 组患者 SBP、DBP、HR、RR 及 SpO2比较结果见表 2。PCEA 后 5 组患者 SBP、DBP、HR、RR及 SpO2比较差异均无统计学意义( P ＞0． 05) 。

　　2． 2 5 组患者镇痛效果比较 结果见表 3。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 组患者镇痛优良率分别为 50． 0% 、100. 0% 、100． 0% 、96． 2% 、100． 0% ，Ⅰ组患者镇痛优良率显著低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组，差异均有统计学意义( P ＜0． 01) ; Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者镇痛优良率比较差异均无统计学意义( P ＞0． 05) 。

　　2． 3 不良反应 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者发生恶心呕吐分别为 1 例 ( 3． 8%) 、2 例 ( 5． 3%) 、2 例( 7. 7%) 、4 例( 15． 4%) 、5 例( 19． 2%) ，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义( P ＞0． 05) ; Ⅳ、Ⅴ组患者恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; Ⅳ、Ⅴ组患者恶心呕吐发生率显著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，差异均有统计学意义( P ＜0. 05) 。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者留置导尿管分别为 15、20、15、15、15 例; Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者发生尿潴留分别为 1 例( 3． 8%) 、2 例( 5. 3%) 、6 例( 23． 1%) 、8 例( 30． 7%) 、11 例( 42. 3%) ; Ⅰ、Ⅱ组患者尿潴留发生率比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组患者尿潴留发生率显著高于Ⅰ、Ⅱ组，差异均有统计学意义( P ＜ 0． 05) 。仅Ⅱ组 1例患者出现皮肤瘙痒; 5 组患者均未发生明显呼吸抑制。

　　3 讨论

　　丁丙诺啡是混合型阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效果强，作用时间持久，常用于临床镇痛，可激动部分 μ 受体，对 μ 受体的亲和力为吗啡的 50倍。有研究认为，术后患者 PCA 的效果以 PCEA较好，丁丙诺啡用于术后患者 PCEA 效果明显，但其用药剂量报道不一，且患者会出现一些不良反应。为了观察丁丙诺啡用于术后患者 PCEA 的效果，且最大限度地减少患者的不良反应，本研究