小剂量氯胺酮对宫颈癌术后行经静脉自控镇痛的作用

　　宫颈癌手术创伤大，术后疼痛剧烈，可导致全身应激反应，而过度的应激反应会抑制患者机体免疫。

　　氯胺酮是惟一具有镇痛作用的麻醉药，但易引起高血压、呼吸道分泌物增多等不良反应。最近的研究发现，小剂量氯胺酮有良好的抗伤害作用，可以有效逆转术后痛觉过敏，增强阿片类药物的镇痛效果。2012 年 5 月 ～2013 年 8 月，我们术中应用小剂量氯胺酮行超前镇痛，观察其对宫颈癌患者术后行经静脉自控镇痛(PCIA)的作用。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 临床资料
　　选择宜昌市中心人民医院收治的宫颈癌 ASAⅠ～Ⅱ级患者 80 例，随机分成观察组和对照组各40 例。观察组年龄38 ～72(57． 3 ±12． 1) 岁;体质量46 ～ 73(55． 3 ± 20． 3)kg;对照组年龄 41 ～ 69(55． 3 ± 10． 5)岁，体质量42 ～80(56．4 ±18．7)kg。两组年龄、体质量均具有可比性。

　　1． 2 方法
　　1． 2． 1 麻醉与镇痛方法 术前建立静脉通道，常规监测生命体征。两组均静注咪达唑仑 0． 1 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、异丙酚 1． 5 mg/kg、维库溴铵 0． 1mg /kg 诱导麻醉，经口气管插管;术中以七氟醚持续吸入维持麻醉，不再使用其他镇痛药物。观察组气管插管后、切皮前给予氯胺酮 1 mg/kg 静推。麻醉深度以患者生命体征稳定为前提，使 BIS 值维持在40 ～ 60。行宫颈癌根治术，包括盆腔淋巴结清扫术及广泛性子宫切除术，均由同一经验丰富的医师主持完成。舒芬太尼 2 μg/kg，托烷司琼 10 mg，用生理盐水配成 100 mL 的混合液，装入 PCIA 泵中。手术结束前30 min 统一给予混合液负荷量6 mL，同时开始运行 PCIA，背景输注 2 mL/h，追加量 0． 5 mL，锁定 15 min。如果患者连续 2 次按压后 VAS ＞ 5分，则给予双氯芬酸钠栓 50 mg 纳肛。

　　1． 2． 2 指标观察方法 记录术后患者清醒时( T0)及术后 2 h(T2)、4 h(T4)、8 h(T8)、16 h(T16)、24 h(T24)、48 h(T48)静息和运动状态下的 VAS，及术后48 h 患者出现自控按压、使用辅助止痛药、血氧饱和度异常( ＜ 90%)、血压异常波动(超过基础血压的 20%)、精神状态异常(谵妄、兴奋、话多、幻觉等)的次数。

　　1． 2． 3 统计学方法 采用 SPSS17． 0 统计软件。计量资料以 x珋 ± s 表示，组间比较采用多因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P≤0． 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2． 1 两组术后不同时点静息和运动状态下的 VAS比较 见表 1。

　　2． 2 两组术后情况比较 观察组术后 48 h 自控按压 17 次、使用辅助止痛药 0 次，对照组分别为 64、9次，P 均 ＜0． 01;观察组术后 48 h 血氧饱和度异常 4次、血压异常波动0次、精神状态异常0次，对照组分别为 3、1、0 次，P 均 ＞0． 05。【表1】

　　
　　3 讨论
　　
　　宫颈癌患者术后选择及时有效的镇痛方案，能够有效降低患者的应激反应，减轻围手术期免疫功能抑制，也可以避免形成宫颈癌术后慢性疼痛综合征;同时，也有利于防止并发症的发生。PCIA是一种经静脉给药的自控镇痛方法，因其安全有效，易于管理，且大大减少了医护人员的工作量，目前在临床上广泛应用。

　　伤害感受在中枢神经系统内经历了感受、传递、整合、调控的全过程，术中和术后的伤害性传入可以引起中枢敏感化，但是在伤害性刺激发生前给予镇痛干预可以减弱或阻滞中枢敏感化，减轻术后疼痛。脊髓是抗伤害感受作用的重要部位，N-甲基-D-天冬氨酸( NMDA) 受体是兴奋型氨基酸受体，参与伤害信息的传递，在由组织损伤引起的病理性疼痛的发展中起重要的作用。氯胺酮是一种非竞争性 NMDA 受体拮抗剂，在围手术期应用，可以减轻急性术后疼痛，减少术后镇痛药物用量。氯胺酮还可与阿片受体相互作用，抑制阿片类药物的耐受与依赖性，临床上小剂量的氯胺酮和阿片类药物联用可增强吗啡类药物的镇痛效应。氯胺酮能与单胺能受体结合，抑制单胺类神经递质的再摄取，进而增强中枢疼痛下行抑制系统;其使用后可直接兴奋中枢交感神经系统，使交感神经元释放去甲肾上腺素增多，进而抑制了外周伤害性冲动的传入。此外，氯胺酮还可阻止内质网中钙离子的释放及受体介导的钙离子内流，明显提高细胞内环磷酸腺苷水平，进而抑制细胞产生过多的前炎性细胞因子，减弱外周伤害性刺激的产生和传入。

　　本研究发现，观察组运动状态下各时点 VAS 明显低于对照组，患者的自控按压次数和辅助止痛药的使用次数明显减少;而静息状态 VAS、血氧饱和度异常的次数、血压异常波动的次数和精神状态异常出现的次数与对照组相比无明显差异。这提示小剂量氯胺酮可能有良好的抗伤害作用，可以有效逆转术后痛觉过敏，而且没有明显的不良反应。因此，术中应用小剂量氯胺酮具有较好的镇痛效果，安全性较好，与术后 PCIA 有良好的协同作用。

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