比较剖宫产时不同麻醉方式对腰背痛发生的影响

　　前言

　　椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉三种方法，通过在椎管内的不同间隙注入局麻药，麻醉脊神经所支配的区域产生作用。由于对母婴影响较小，剖宫产手术常选用椎管内麻醉；考虑麻醉医师经验、产妇情况、剖宫产的紧急程度，也可采用全身麻醉。腰背痛作为孕产妇的常见问题，可导致劳动力缺失，甚至残疾，有着重要的社会经济影响。而腰背痛是剖宫产行椎管内麻醉后的潜在并发症，在全身麻醉后也时有发生。ASA 规避诉讼计划分析指出：产科麻醉中由腰背痛引发的诉讼近 10%，因此在临床中选用适宜的麻醉方式，改进麻醉技术，降低甚至避免腰背痛的发生，有重要的临床意义。本文通过观察并比较剖宫产时不同麻醉方式对腰背痛发生的影响，为临床麻醉时提供参考。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料

　　选择 ASA Ⅰ-Ⅱ级拟行剖宫产手术的单胎初产妇 150 例，年龄 22-35 岁，平均年龄为（26.75±3.48）岁；体重 63-85kg，平均体重为（71.45±4.68）kg。入选产妇符合以下标准，无腰背痛病史与椎管内麻醉史；无脊柱畸形；无焦虑症；未使用镇静镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药物；凝血功能异常者禁止椎管内麻醉。入选产妇采用随机表法分为三组：腰硬联合麻醉组（CSE 组）；25G 细腰穿针蛛网膜下腔麻醉组（S 组）；全身麻醉组(G 组)。

　　1.2 操作方法

　　所有产妇入手术间后，建立静脉通路，常规监测无创血压，心电图，氧饱和度。

　　CSE 组（使用新乡驼人医疗器械有限公司腰硬联合麻醉包）:产妇左侧卧位，首选 L3-4 穿刺，如遇困难可选择 L4-5。采用直入法并以 16G 硬膜外针为引导，硬膜外针到达硬膜外腔时，通过硬膜外针送入 25G 脊麻针。之后再回抽脑脊液通畅注入腰麻药物，即 0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司,批号：1302066)1.5 mL 以及 10％葡萄糖溶液 (沱牌药业有限公司, 批号：A1307241)1.5 mL。注药后调整麻醉平面在 T6-L5 之间。胎儿娩出后给予咪唑安定 (江苏恩华药物有限公司，批号：20130503)1-2 mg，芬太尼 (宜昌人福药业有限公司，批号：2130306)，30-50 ug。严密监测病人生命体征变化待麻醉平面消退至 T10 以下后送回病房。

　　S 组：除直接使用 25G 脊麻针直入蛛网膜下腔外，其余均同 CSE 组。

　　G 组：产妇仰卧，静脉注射异丙酚(四川国瑞药业有限公司,批号：20130926)1-2 mg/kg，氯胺酮 (福建古田药业，批号：120821)1-2 mg/kg，氯化琥珀胆碱(上海旭东海普药业有限公司,批号：120101)1-2mg/kg 后快速插管，使用 1MAC 异氟醚(鲁南贝特制药有限公司, 批号：64130205)维持麻醉，胎儿娩出后静脉注射咪唑安定 2 mg 和芬太尼 4ug/kg，通气维持呼末CO235-45 mmHg，手术结束后入麻醉复苏室观察拔管，完全清醒后回病房。

　　三组产妇手术后均使用静脉镇痛，其使用方法为抽取芬太尼 1 mg 和昂丹斯琼 (宁波天衡制药有限公司, 批号：130605)4mg 加入生理盐水配至 100 mL，输注速度维持 2 mL/h。术后 2天、7 天、30 天时随访。当产妇保持膝部垂直弯腰，双手触摸脚趾时会诱发腰背痛则视为发生腰背痛。

　　1.3 统计方法

　　采用统计软件 SPSS13.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验和 Fisher 确切概率法，当差异 P<0.05 具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 三组产妇一般情况、手术持续时间的比较

　　三组产妇一般情况（包括年龄、体重、ASA 分级情况），手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表 1。【表1】

　　
　　2.2 三组产妇腰背痛发生率的比较

　　手术后 2 天、7 天，S 组与 G 组腰背痛发生率无显着差异，但低于 CSE 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 30 天三组腰背痛发生率差异无统计学意义（P>0.05）；详见表 2。【表2】

　　
　　3 讨论
　　
　　由于硬膜外穿刺针会损伤组织，导致局部无菌性炎症、反射性肌痉挛的发生，因此腰背痛是硬膜外麻醉常见并发症，发生率在 2-31%，而产科硬膜外麻醉后腰痛的发生率更高，为25％- 44％。本文观察结果表明，CSE 组术后 2d 腰痛发生率为34%，与以往报道一致。而 S 组与 G 组手术后 2 天、7 天腰痛发生率低于 CSE 组，原因可能是 25G 腰穿针针径较细，而且针内针为笔尖式，穿刺时组织韧带钝性分开未被切断，因而组织损伤较小；而全身麻醉组则无组织穿刺损伤，因而明显降低腰背痛的发生。另外，从文中结果可以看出，术后 2 天、7 天，S 组与G 组均有腰痛，且发生率差异无统计学意义，说明穿刺损伤不是导致腰痛唯一因素。当病人麻醉时，不能准确判断腰背骨盆位置致体位不当；麻醉手术期间人为固定，以及可能发生关节肌肉韧带损伤等因素都有可能诱发腰背痛。

　　而本文另一观察结果说明剖宫产术后 30 天时，采用不同麻醉方法的三组产妇腰背痛发生率比较，差异无统计学意义这表示远期产后腰背痛与麻醉方式无关。由于孕期负荷过大、生理机能改变，以及孕期社会心理因素的影响，导致腰背痛是产妇的常见并发症；其发生与是否采取椎管内麻醉无关，与椎管内麻醉时穿刺针粗细无关。王岚等发现有手术指针剖宫产后腰背痛发生率与顺产一致，这也提示麻醉与产后腰背痛无关。本文观察结果与既往研究一致，说明使用粗针椎管内麻醉后腰背痛出现时间短暂，并且不会有长期或更严重的后果，但短期的腰背痛发作，仍然困扰病人，影响其生活质量。因而避免手术后近期腰背痛很有意义。

　　综上，不同麻醉方式对剖宫产术后远期腰痛无影响，但采用 25G 腰穿针脊麻或全麻，可降低近期腰背痛的发生。