用0.1%罗哌卡因行双间隙硬膜外麻醉切除子宫效果观察

　　子宫全切术是妇科常见手术，主要用于子宫肌瘤，宫领癌、子宫内膜癌患者，对于中老年患者≤60岁，可行腰麻-硬膜外联合麻醉，但对≥60岁以上患者，常选用双间隙硬膜外麻醉和全麻。我院对180例老年患者随机分成A、B组分别采取不同术式进行研究，通过比较，A组用0.1%罗哌卡因行双间隙硬膜外麻醉完全可以满足子宫全切、淋巴清扫的要求，且对病人创伤小，经济费用较低。具体报告如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：选择经腹子宫全切术患者180例，ASA-I-Ⅱ级，随机分双间隙硬膜外麻醉（A组），全麻（B组），各90例，两组患者的年龄、体重、手术时间、术后送病房时间，无显着性差异（均P＞0.03）见表1。【表1】

　　1.2　麻醉方法：患者术前禁食12小时，4小时禁饮，清洁灌肠，进入手术室后，术前30分经静脉注射长托宁0.5mg,A组先T12-L1，L3-4间隙，经硬膜外常规穿刺，成功后，向上（T12-L1）置管3.5cm，L3-4间隙向下置管3.0cm，在T12-L1间隙置管中缓推3ml盐酸利多卡因，3-5分钟后无异常反应，再在L3.4间隙置管中缓推3ml盐酸利多卡因，观察5分钟无全脊麻反置管成功，经T12-L1间隙置管缓推0.1%罗哌卡因6-8ml。全麻组：经静脉用芬太尼、咪达唑仑、维库溴胺，异丙酚实施全麻等。A组术中酌情注射咪达唑仑针或构椽酸芬太尼针，氟哌利多辅助镇静。术中输乳酸林格液8-10ml/kg.h，术后T12-L1间隙接上福尼亚自控镇痛泵，行硬膜外术后镇痛。

　　1.3　观察项目：以心电监护仪测整个麻醉手术中的MAP、HR、RSPO2、ECG，麻醉起效，维持及消退时间。

　　2　结果

　　术中麻醉效果比较：两组都满意不良反应：均未发生严重神经及恶心呕吐等不良反应。
　　
　　费用比较：A组平均比B组少1500元。
　　
　　送病房时间：A组术后立即送病房，B组送ICU监护一般2-4h后送病房。

　　3　讨论

　　3.1　经腹腔子宫全切及淋巴清扫术，手术重点在子宫、卵巢，直肠等盆腔深部，不仅要求腹肌松驰，必须使麻醉平面在T6-S4间，否则，难以操作，易出现周围组织器官及血管损伤。全麻及经双间隙置管，罗哌卡因硬膜外麻醉都能满足。

　　3.2　罗哌卡因的药理学：罗哌卡因是一种新型长效酰胺类纯左旋局麻药，其中枢神经系统及心血管系统毒性低，低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显。罗哌卡因从硬膜外腔注入后呈双相吸收，血药浓度-时间曲线呈二室模型。并按一级速率过程进行消除。其半衰期为2.5小时，常规剂量的罗哌卡因具有血管收缩作用对心脏的影响表现为左室舒张末压升高，平均动脉压轻度下降，每搏量及心输出量增加，心律失常发生率较低。罕有严重的中枢神经系统及心血管系统毒性，故广泛应用于神经阻滞、椎管内麻醉剂术后镇痛。

　　3.3　要注意给药时机：在上、下两间隙置管成功后，经试探无异常反应后；T12-L1间隙先推6-8 ml罗哌卡因，其阻滞的神经节段，及药理作用，完全能松驰腹腹壁肌肉100-120min 左右；L3-4间隙的置管给药应从铺巾开始，因从此时到进腹腔探查盆腔时一般所需时间20-30min左右，此时盆腔神经阻滞完全，能较好的满足子宫、附件切除及淋巴清扫手术要求。

　　3.4　罗哌卡因经双间隙硬膜外麻醉，麻醉效果好，所需辅助镇静药少，甚至很多患者不需使用，对患者血液动力学，呼吸及心血管中枢干扰少，尤其对老年下腹部手术患者，有其独到的优势。

　　3.5　全麻虽然镇痛肌松效果好，但其费用高，对设备要求较高，特别是需要ICU等监护病房及设施，这些硬件、软件对绝大多数基层医院来说仍有许多困难。
　　
　　3.6　全麻术后不能进行硬膜外镇痛，静脉镇痛效果比硬膜外镇痛差，费用较昂贵，且对老年患者呼吸功能影响较大。但硬膜外麻醉可以进行硬膜外镇痛，可减少术后伤口疼痛等减少术后并发症，促进患者早期下床活动。有利于患者身心康复。

　　3.7　老年患者很多都并发有呼吸系统的疾病，全麻后呼吸系统的疾病会诱发或加重，特别是肺部感染，这也延长了住院天数，加重了患者住院费用。

　　总之，从麻醉效果及费用设施角度观察，经双间隙置管，行罗哌卡因硬膜外麻醉，其效果不比全麻差，是基层医院，尤其是在无ICU病房及监护设施较差的医院应作为首选。

　　参考文献
　　
　　[1] 《当代麻醉学》第二版，杭燕南、庄心良、蒋豪主编P932-P941.
　　[2] 《老年麻醉学》王国林主编P226-P228.
　　[3] 《摩根临床麻醉学》第四版，岳云、吴新民、罗爱伦主译，P272-P274.
　　[4] 罗哌卡因用于妇科手术硬膜外间隙阻滞的临床研究.王壮.天津医科大学报,2004-12.