糖尿病社区分层强化管理模式探析

　　在我国糖尿病的患病率随着人民生活水平的提高、饮食结构和生活方式的变化而快速增加。我国首次调查糖尿病患病率是在 1981 年，调查了 1979 年至 1980 年十年我国成人糖尿病的患病情况，糖尿病成人患病率为 1% ,并与 1994 年至 1995年进行了第二次调查，糖尿病成人患病率上升至 2.5% ,并发现有 2. 5%糖耐量减低者。2013 年在对我国 18 岁及以上成人样本中，研究随访了 98658 名成年人，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为 11.6%.也就是说我国现有糖尿病患者约 1.139 亿人。与 30 年前相比糖尿病患病率增加了十倍，是继肿瘤、心脑血管疾病之后的第三大疾病。糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对人体健康的危害程度据慢性非传染性疾病的第三位[1].糖尿病是一种慢性病、终生病，需要长期治疗。餐后高血糖为 2 型糖尿病大血管的独立危险因素，冠心病发生率和致死性冠心病发生率也逐年提高[2].给国家和个人造成了巨大的经济负担。而糖尿病患者大部分时间是居家生活，家庭成员的关心、支持和监督是促进糖尿病康复的前提和基础。因此，为控制医疗费用增长，减轻患者和国家经济负担，延缓糖尿病病情进展，延长患者生命，提高糖尿病患者生活质量 ,糖尿病的社区管理起着非常重要的作用。本研究自 2013 年 6 月开始对选定对象实施两种不同管理模式的社区管理，对比两组血糖控制情况，得出社区分层强化管理模式为更好的糖尿病社区管理模式的结论。现报到如下：

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象： 2013 年 6 月石家庄东焦街道办事处社区卫生服务中心选取中心辖区 3 个社区，通过社区糖尿病患者健康档案采取抽样法，将确诊为糖尿病并愿意接受糖尿病社区管理的100 例患者作为研究对象。纳入标准： ①按照 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准确诊 2 型糖尿病患者； ②有完全行为能力； ③无神经系统疾病、精神病史和认知障碍。④病程在一年以上。共入选糖尿病患者 100 例，其中男48 例，女52 例，年龄42~68 岁，平均年龄为（ 58±5.6） 岁。

　　1.2 研究方法： 将患者随机分组，分为对照组和观察组。对照组 50 例，观察组 50 例。对照组患者给予常规管理模式管理： 每季度一次面对面随访，每季度免费做一次血糖，针对每次检测的血糖结果给予药物调整和健康指导。观察组在与患者一季度一见面随访基础上，实施社区分层强化管理： 首先，将入选患者进行综合评估并分组： ①以年龄和学历水平分组： 根据不同年龄和不同学历水平的患者，分成两组，给予不同内容和形式的健康教育指导。指导患者如何检测和记录血糖及尿糖变化，了解糖尿病的非药物治疗和药物治疗方法。年龄小、学历水平高的一组 19 例，接受相对深层次的健康教育内容培训，向患者讲解糖尿病的病因、临床表现，治疗及转归； 强调饮食控制和运动疗法是糖尿病的治疗重点，强调控制血糖对预防并发症发生的重要性。每月一次，每次培训 1h; 年龄大、学历水平低的一组31 例，进行多次强化教育，每两周一次培训，每次培训 2h.让患者和家人同时参与培训，便于监督和照顾患者用药，提高糖尿病社区家庭管理效率。②以血糖控制水平进行分类管理： 以空腹血糖 7.0mmoL/L 或餐后 2h 血糖 10.0mmoL/L 为界线分成两组：对血糖控制满意（ 空腹血糖值<7.0mmoL/L 或餐后 2h 血糖值<10.0mmoL/L） ,无并发症的患者，预约三个月后进行下一次随访。期间进行相关健康教育知识培训一次，并指导家庭自测空腹及早餐后 2h 血糖两次； 对血糖控制不满意（ 空腹血糖值≥7.0mmoL / L 或餐后 2h 血糖值≥10.0mmoL / L） 的患者，分析血糖控制不满意的原因，调整药物剂量、种类及用法，2 周内随访，检测血糖变化。对连续两次出现血糖控制不满意（ 空腹血糖值≥7.0mmoL / L 或餐后 2h 血糖值≥10.0mmoL / L） 的患者，联络对口支援上级医院专家会诊，帮助调整降糖药物，每 3d 随访，监督指导患者按时监测血糖，直到患者血糖调整到满意（ 空腹血糖值<7.0mmoL/L 或餐后 2h 血糖值<10.0mmoL/L） 为止。

　　1.3 研究工具： 糖代谢指标检测： 比较对照组和观察组患者空腹血糖、餐后 2h 血糖的变化。

　　1.4 统计学方法： 计量资料采用（ x珋±s） 表示，采用四格表资料的X2检验进行比较，检验水准 a=0.05.

　　2 结 果

　　两组血糖控制结果见表 1、表 2【1】

　　
　　空腹血糖控制达标率观察组 72.0%,对照组 48.0%; 两组比较χ2= 6.000,P<0.01; 餐后 2h 血糖控制率观察组 68.0%,对照组 52.0%,两组比较 χ2= 6.000,P < 0.01.表明经过社区分层强化管理模式管理的糖尿病患者，血糖控制达标率明显提高。

　　3 讨 论

　　糖尿病是一种慢性生活方式疾病，控制血糖到合理范围内可以明显降低并发症的发生，所以，控制代谢指标最终降低并发症和提高生活质量是社区慢病管理的最终目标。目前，我国大型三级医院在医疗卫生服务糖尿病管理中担任重要角色，但事实上三级医院的数量却不足全国医院总数的 10%.面对日益庞大的糖尿患者人群，三级医院已不堪重负。因此，必须加快基层社区医院的成长，才能使糖尿病患者都有机会享受从基层到专科系统全面的健康管理。与我国不同的是，发达国家从事糖尿病管理的专业人员主要在社区，许多科研项目也由社区完成。随着我国医疗事业的逐步发展，国家对公共卫生事业投入的加大，政策向社区医院倾斜，社区医院越来越受到广大群众的重视，为了最大限度地调动社区各个方面的积极因素，急需建立完善的社区医疗体系。在社区中对糖尿病患者进行积极治疗，使糖尿病患者保持标准体重、维持正常的生命活动，提高糖尿病患者知识普及率，增强糖尿病患者的自我管理能力，延缓并发症的发生，提高糖尿病患者生活质量，为今后糖尿病患者社区管理模式提供具有科学性、有效性的依据。在《国家基本公共卫生服务管理规范》（ 2011 版） 中规定了 2 型糖尿病患者健康服务规范，对糖尿病的社区管理提出具体要求。在符合《规范》要求基础上对糖尿病患者进行综合评估，并进行社区分层强化管理，与家庭自我管理相结合，针对不同分类给予不同的健康教育指导及分层管理。提高了患者对糖尿病的认知水平，提高了血糖控制达标率，减少了医疗费用，减少了并发症的发生。

　　参考文献：

　　[1] Yang W,lu J,et al.Prevalence of diabetes among men andwomen in China [J]. N Engl Med,2010,362（ 12） : 1090 ~1101.
　　[2] 方志平，孙旭东。餐后高血糖对 2 型糖尿病血管病变的影响[J]福建大学学报，2008,42（ 2） : 3.