社会医疗保险医疗费用控制的类型

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第三节 社会医疗保险医疗费用控制的类型

　　根据医疗费用控制内在机理，站在不同的角度进行考量，可以得出不同的医疗费用控制类型。从参保患者的医疗需求与需求满足的合理性审视，得到针对参保患者的逐利约束型医疗费用控制类型。对不同医疗机构服务层级机构和服务提供公益性进行考察，得到以医疗机构为目标对象的角色定位型医疗费用控制类型。从医疗保险机构这一医疗费用支付主体着手，得到医疗保险机构为施控主体的机构主导型医疗费用控制类型。从医疗得用控制的切入点出发，以消除信息优势与信息劣势的影响为目标，得到关于解决参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间信息不对称状况的信息均衡型医疗费用控制类型。遵循医疗费用控制的宗旨，需要实现政府、市场、医疗制度三者间和参保人、医疗机构、医疗保险机构三者间两种利益关系的协调，为此得到利益协调型医疗费用控制类型。

　　一、逐利约束控制型医疗费用控制

　　约束参保人的逐利行为是医疗费用控制的重要结点之一，参保人患病时的就医选择行为直接关系到医疗消费的合理性和医疗费用的高低，决定着医疗保险基金的支付效能的大小，影响社会医疗保险制度能否可持续发展。参保患者趋利性影响其医疗需求满足路径选择，不同的就医行为产生不同的医疗服务消费量和医疗费用支付额。在逆向选择、免费效应、趋高心理和信息劣势等因素的作用下，参保人的趋利性通过医疗需求层次定位和需求满足路径选择来表达，趋利性行为的结果是，影响医疗服务消费性价比的高低和医疗费用额度大小，并进一步作用于医疗资源使用效率、医疗费用合理性和医疗资金支付额。在医疗资源有限性限制、医疗保险基金保障效能和供给、需求动态均衡的约束条件之下，需要医疗需求和医疗供给两者之间的良序互动，这也是逐利约束型费用控制的归结点。逐利约束费用控制机理的立足点，本质上是为了解决医疗资源有限性和参保人逐利无限性二者之间的矛盾，而最直接的目标是实现参保人医疗服务需求和医疗机构医疗服务供给的双重合理性，使二者处于动态均衡状态。逐利约束型医疗费用控制的机理如图 3-3 所示。

　　二、角色定位控制型医疗费用控制

　　公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键，医疗机构的疾病诊断和治疗行为左右着医疗费用产生多少，是医疗费用控制的重要施控对象和实施主体。若公立医疗机构公益性角色定位不明，医疗服务的社会公益性让位于营利性，在趋利本性驱使下，医疗机构行医选择势必会提高医疗服务价格和增加医疗服务数量，结果致使产生的医疗费用合理性不足，费用支付额处在虚高状态。公立医疗机构在公益性定位、补偿机制、信息垄断和趋利创收等因素作用下，表现出不同的医疗供给层级机构、服务内容和医疗行为选择偏好，结果对医疗需求满足吸引导向和医疗费用额度大小产生影响。医疗服务满足的医疗机构供给导向，医疗资源配置的可及性、公平性和效率性、医疗费用的合理性与医疗保险金支出效能性受到挑战。在有限的医疗资源和既定的医疗保险基金约束下，角色定位型医疗费用控制所需解决的关键问题是，处理好公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护问题，消除公立医疗机构的趋利创收倾向，促进医疗提供和医疗满足间的二力平衡，落实医疗服务的社会公益性目标。角色定位型医疗费用控制的机理如图 3-4 所示。

　　三、机构主导控制型医疗费用控制

　　既定医疗保障水平下，集医疗保险基金财权、医疗费用支付事权和基本健康保障权于一身的医疗保险机构，既要实现居民基本医疗健康保障的目标，又要保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险基金的财权和医疗费用支付的事权统一于医疗保险机构，决定了医疗保险机构在医疗费用控制中的突出地位。医疗保险机构的财权和事权集中体现在医疗费用的支付上，不同的医疗费用支付方式会引导参保患者和医疗机构做出不同的行为选择，产生不同医疗费用结果。医疗保险机构的财权、事权和保障权的表达，通过医疗费用的支付方式和支付内容展现，支付方式和支付内容构建起对参保人和医疗机构行为的激励机制与约束机制。医疗保险机构医疗费用支付的激励、约束机制影响参保人医疗需求和医疗机构医疗提供的合理性，供需合理性与否决定着医疗服务供需间均衡、失衡状态。医疗服务供求的失衡状态，表现出医疗服务的需求结构、需求内容与医疗付的供给机构、供给内容间的不匹配，结果是，医疗保险机构必须创新医疗费用支付方式和调整医疗费用支付内容，实施兼具激励和约束效力的费用支付方式与支付内容，引导参保患者和医疗机构做出理性的行为选择。机构主导型医疗费用控制的机理如图 3-5 所示。

　　四、信息均衡控制型医疗费用控制

　　社会医疗保险市场信息不对称问题突出，信息存在优势和劣势差异，信息不对称影响参保人的医疗需求和就医行为，影响医疗机构的医疗供给和服务保障，影响医疗保险机构的监管效力与支付有效性，影响参保人、医疗机构和医疗保险机构两两制度契约关系的协调，因此，均衡信息优势和信息劣势之间的差别，成为保障社会医疗保险制度顺畅运作的关键，是医疗费用控制的重要内容。在参保人、医疗机构和医疗保险机构两两主体之间，存在信息优势和信息劣势差异，影响两两需求主体和供给主体之间的需求和供给。一者，影响医疗保险机构和参保人之间的保障供给与医疗需求，健康权利与义务的对等性受到制约；二者，影响参保人和医疗机构之间的医疗需求之间的医疗需求和服务供给，医疗服务的需求与供给的合理性受到约束；三者，影响医疗机构和医疗保险机构之间的服务保障与费用支付，医疗费用支付的有效性受到限制，进而影响供需结构和内容的动态平衡。基于此，在资源有限性约束和效用最大化要求，需要均衡参保人、医疗机构和医疗保险机构两两主体间的信息不对称差异，实现需求与供给间的良序互动和动态平衡。信息均衡型医疗费用控制的作用机理如图 3-6 所示。

　　五、利益协调控制型医疗费用控制

　　社会医疗保险制度外部各主体间和制度内部各主体间利益协调，是社会医疗保险制度可持续的根本。社会医疗保险制度受政府和市场作用的影响，政府是医疗制度的主导，市场是医疗制度的重要补充，医疗制度依附于政府和市场两大外部主体，保障社会医疗保险制度的顺畅运转需要政府、市场和社会医疗保险制度间整体利益协调。

　　在社会医疗保险制度内部存在三种关系，即参保人和医疗机构间关于医疗服务的供求关系，参保人和医疗保险机构之间关于健康权利的保障关系，医疗机构和医疗保险机构之间关于医疗费用的支付关系。实现社会医疗保险制度顺畅运行，需要捋顺供求关系、支付关系和保障关系，协调好参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间的利益。

　　此外，在整体协调的目标要求下，需要社会医疗保险制度外部各主体与制度内部各主体间的互动协作。基于此，在整体利益协调型医疗费用控制的归结点为健康权利的保障和医疗供需的均衡，需要政府、社会医疗制度和市场三者之间的整体互动协作、调节反馈，需要社会医疗制度内部参保人、医疗机构和医疗保险机构三者之间权责明确、关系协调。体利益协调型医疗费用控制的机理如图 3-7 所示。