参保人视角医疗费用控制机制优化

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第五章 参保人视角医疗费用控制机制优化

　　农村居民主体性医疗费用控制所展现出的两种控制形式，疾病预防医疗费用控制和疾病治疗医疗费用控制，在疾病风险管理和疾病治疗管理上，未能有效实现医疗服务需求合理化和遏制医疗机构医疗服务供给非合理化，医疗费用控制作用机制脆弱。

　　因此，可以通过消除农村居民在疾病预防和疾病治疗中的障碍，实现医疗费用控制的机制优化和效能提升。在“预防--治疗--预防”的框架之下，提出疾病预防医疗费用控制循环路径和疾病治疗医疗费用控制循环路径，并注重二者之间的调节反馈和系统融合。

　　第一节 疾病预防医疗费用控制的机制优化

　　个人可以主动通过疾病风险管理，弱化疾病发生的未知性、模糊性和无序性带来的影响。农村居民疾病风险管理自主性，有助于转变其在疾病面前的被动地位，降低疾病发生和疾病恶化的几率。在医疗费用控制上，自主性的健康投资和疾病管理，以低投入换取未来医疗服务需求量的减少，进而缩减医疗费用的开支，实现医疗费用控制。疾病预防作为疾病风险管理的主要形式，在现实农村中的实践过程中面临障碍困境，疾病预防医疗费用控制通道受到阻塞，因此，疾病预防医疗费用控制的机制优化方向是，破除疾病预防中限制与约束，建立并完善疾病预防医疗费用控制循环路径。

　　一、疾病预防医疗费用控制的障碍突破

　　农村居民疾病预防医疗费用控制面临的障碍，在宏观和微观两个层面具有不同的表现，宏观层面农村居民疾病预防未成常态，微观层面农村居民疾病预防实践受阻。在宏观领域，就农村居民在疾病预防上总体表现而言，疾病预防医疗费用控制的尚未形成常态，疾病预防展现出片面化的特征。具体的表现是，一是，制度性的外部推进力量的目标对象和作用效果片面化，“自上而下”的预防路径不畅；二是，缺少外部力量助推的部分农村居民在疾病预防上的内生动力不足，“自下而上”预防行动路径受阻。微观层面，部分农村居民欠缺疾病预防意识，致使疾病预防行动障碍，此外，疾病预防行动缺少能力支持，加剧疾病预防行动的不可能。基于此，在突破疾病预防医疗费用控制机制障碍上，基本方向是实现外部拉力与内部推力的有机结合，需要解决各两个问题，一个是疾病预防的吸引力建设，另一个是疾病预防内外部力量的加强与整合。

　　首先，注重疾病预防意识提升，消除疾病预防的意识困境。一者，延伸医疗制度医疗费用控制的阶段过程，应用预防理念在医疗费用控制上的辐射效应。二者，借力基本公共卫生服务均等化，实现两种制度在疾病预防效用上的协同性。三者，重视疾病预防意识载体平台的搭建，实施针对性和目的性的疾病预防方式方法。其次，破除经济因素障碍，疏导疾病预防通道。疾病预防的资金来源主要有三个渠道，一是财政支持，二是医疗保险基金的优化使用，三是个人出资。在预防吸引的目的下，需要合理划分三者的筹资比例。在疾病预防策略选择上，需要分批、分阶段进行。最后，实施参与式疾病预防体验，实现外部拉力与内部推力的结合。在疾病预防行动中，为达到疾病预防的预期效果，注重从疾病预防到疾病治疗过渡的激励与约束，可以通过医疗费用报销激励引导这一过渡的实现。

　　二、疾病预防医疗费用控制机制的循环路径

　　疾病预防和疾病治疗是连续的两个阶段，疾病预防和预防反馈调节是对疾病治疗阶段的纵向前后两个阶段的延伸，也是疾病预防医疗费用控制循环路径的立意所在，疾病治疗前一阶段的疾病预防是预防医疗费用控制的起点，疾病治疗后一阶段的预防反馈调节是预防医疗费用控制的新一轮起点。疾病预防循环路径的一般过程是，农村参保居民在外部助推力量和内生动力的作用下获得疾病预防意识的提升，破除了预防意识障碍，又在外部拉力和内部推力的作用下进入疾病预防实践，疾病预防切身参与体验与获益感受对疾病预防意识和行为起到提升和强化，就此第一轮疾病预防循环结束，接着进入第二轮疾病预防循环，以此循环往复进行下去。疾病预防循环路径和作用机制如图 5-1 所示。

　　疾病预防医疗费用控制机制的循环路径，是建立在疾病预防循环路径的基础之上，依靠疾病预防之后的疾病治疗和调节反馈而联系在一起。疾病预防医疗费用控制机制循环路径的作用机理是，农村居民进行疾病预防和疾病预防之后的疾病治疗，在疾病预防体验过程中带动医疗行为习惯的改变，通过疾病的早发现、早治疗减少医疗服务需求量，有利于实现医疗服务需求的合理化目标。在医疗服务需求合理化的同时，也落实了医疗费用控制的要求。具体而言，疾病预防行为的结果有四种可能。其一，身体比较健康，检查无问题。对待这一人群可以给出适当延长疾病预防周期的建议，实施疾病预防动态管理。其二，身体存在小问题，无须治疗，但是需要改变医疗行为习惯并督促进行疾病管理。对待这一部分人群的建议是，重视疾病预防和健康管理，适当缩短疾病预防周期。其三，身体存在小问题，需要进入疾病治疗阶段。努力的方向是，督导农村居民疾病患者重视疾病治疗的积极性、主动性和连续性。其四，身体存在较大问题，必须进入疾病治疗阶段。可以考虑通过医疗费用报销激励的方式，保证从疾病预防到疾病治疗的顺利过渡。因此，疾病预防医疗费用控制机制，就是以预防带动疾病管理和医疗需求管理，实现医疗服务的结构调整和内容的合理化，进而达到医疗费用控制的目标。疾病预防医疗费用控制机制循环路径的作用机制如图 5-2所示。依赖疾病预防循环路径基础，在医疗服务需求合理化和医疗费用控制内外部要求的双重限定下，进行疾病风险管理和疾病预防治疗，通过疾病预防进程实现疾病预防和预防治疗的意识调节，进一步作用于疾病预防循环路径，由此循环进行。其中医疗服务需求合理化和医疗费用控制内外要求，既是疾病预防医疗费用控制机制的出发点，又是医疗费用控制控制的落脚点。

　　第二节 疾病治疗医疗费用控制的机制优化

　　疾病治疗医疗费用控制是一种需要兼顾疾病治疗的积极性和自主性，这种积极性和自主性表现在两个层面，第一个层面是，积极面对疾病并进行有效的疾病治疗，维护并实现自身的基本健康权益，第二个层面是，在就医选择和疾病治疗的过程中实施积极的医疗费用控制措施，力促医疗服务需求结构和内容的合理化。农村居民在医疗费用控制上呈现出一种被动状态，表现在三个方面，一是，疾病治疗前一阶段，就医选择障碍；二是，疾病治疗过程中，疾病治疗行为障碍；三者，疾病治疗后一阶段，调节反障碍。由此，疾病治疗自主性路径受阻，疾病治疗循环无法进行，影响疾病治疗医疗费用控制的效果。因此，疾病治疗医疗费用控制机制优化的方向是，在“就医选择--疾病治疗--调节反馈”的结构之下，破除疾病治疗障碍，建构疾病治疗医疗费用控制机制的循环路径。

　　一、疾病治疗医疗费用控制的障碍突破

　　疾病治疗循环路径得不到疾病治疗各阶段的有力支持，无法实现路径通畅和路径循环，具体的障碍包括疾病治疗前、中、后三个阶段障碍。一者，疾病治疗前期，就医选择管理障碍。就医选择管理障碍的综合性表现是，部分农村居民在就医选择上残缺的主体性。一方面，对待疾病存在侥幸心理和消极治疗态度，就医选择倒逼、间断、有讳忌。另一方面，在就医选择上处在被动地位，就医选择无助、无序、受牵引。二者，疾病治疗阶段，疾病治疗管理障碍。疾病治疗管理障碍根植于医疗服务供需主体间的差等地位，这种差等地位形成了医疗服务供需主体间的强弱关系，农村居民疾病治疗的自主性选择在这种强弱关系之中，医疗服务供需双方未能形成双向动态的选择机制状态，农村居民疾病治疗行为易于固化，存在偏离医疗服务需求合理化和医疗费用控制的风险。此外，利己性的疾病治疗选择也会产生不利己的结果，农村居民在低价吸引与高价信任的二难处境中无能为力；体验式的信任机制的建立，需要付出不确定的选择成本，存在试错的风险；农村居民医疗信息缺乏与医疗机构服务能力不足，制约医疗需求与医疗供给的良序互动。三者，疾病治疗后期，调节反馈管理障碍。就疾病治疗本身而言，就医选择障碍和疾病治疗管理障碍，疾病治疗未能实现价廉质优的参与体验，健康权的维护、理性人的选择和医疗费用控制的效果大打折扣。为此，疾病治疗医疗费用控制机制的优化方向是，维护农村居民疾病治疗的主体性，提高农村居民疾病治疗上的选择利己自主性。

　　第一，助力疾病治疗，维护农村居民基本健康权。全民医保下的病者有其医，是医疗费用控制的基本逻辑前提。解决农村居民疾病治疗的困境，需要助力农村居民疾病患者重视疾病治疗的积极性，力促其自觉进入疾病治疗阶段。一者，需要多层次的医疗保障体系的精准保障，医疗救助、医疗保险、大病保险和社会救助的一体化，消除农村居民疾病患者因病致贫和因病返贫的后顾之忧。二者，医疗费用的报销吸引，鼓励农村居民疾病患者进行及时的疾病治疗。三者，健康教育和疾病治疗宣传，提升农村居民疾病治疗的积极性和主动性。第二，推进医疗服务供需双方双向互动选择，实现医疗需求与医疗供给的。需要弱化医疗供需双方差等地位的影响，提升农村居民在疾病治疗中的相对弱势地位。一者，强化农村居民在就医选择和疾病治疗中完整主体性。包括疾病知识、疾病治疗知识、医疗费用报销信息和医疗机构医疗服务信息等，转变农村居民在这些信息面前的被动地位，提供有效利己决策支持，实现对疾病的精准治疗。二者，将农村居民对较高层级医疗机构的医疗服务需求量，科学合理沉降到较低层级的医疗机构上来，实施疾病治疗与医疗层级对等。第三，规范约束与自由选择的融合，落实过程式医疗转诊制度。规范约束是对转诊制度而言，农村居民疾病患者在由低到高的治疗选择和由高到低的康复治疗的转诊机制进行。自由选择是对同一层级的医疗机构而言的，农村居民疾病患者在转诊制度的框架下可以自由选择医疗机构进行疾病治疗。第四，实施健康管理，实现疾病管理的系统化。疾病治疗从就医选择到疾病治疗实践，再到调节反馈，完成第一轮疾病治疗循环，接着进入下一轮的疾病治疗循环，在良序的疾病治疗之下，能够实现疾病治疗的路径循环和疾病治疗医疗费用控制机制优化。

　　二、疾病治疗医疗费用控制机制的循环路径

　　在农村居民疾病患者自身能力和医疗机构医疗服务能力双重提升的保障下，疾病治疗路径得以通畅，疾病治疗循环路径才能持续。疾病治疗的循环路径的一般形式是，疾病治疗前一阶段，在疾病治疗积极性和主动性的支持下，就医选择管理为疾病治疗奠定了基础，农村居民在疾病发生后可以顺利进入疾病治疗阶段。在疾病治疗管理阶段，医疗服务供需主体的双向动态选择和规范约束下的自由选择，疾病治疗和医疗层级实现医疗服务需求与供给对等，医疗服务需求和医疗供给趋于合理化，保障了疾病治疗性的利己性和精准性。在疾病治疗后一阶段，调节反馈管理的作用机制是，在就医选择管理和疾病治疗管理的实践中积累的预防知识、疾病知识和疾病治疗信息，进一步为下一阶段的疾病治疗过程提供决策支持，此外，疾病治疗经验亦可以在农村居民中推广开来。由此，从就医选择管理到疾病治疗管理，再到调节反馈管理，实现了疾病治疗的第一轮循环，接着进入疾病治疗的第二轮循环，在每一次的疾病治疗循环中，疾病治疗路径都得到一次优化，疾病治疗在这种良性的循环机制中实现利己和医疗费用控制。疾病治疗循环路径和作用机制如图 5-3 所示。

　　疾病治疗循环路径为疾病治疗医疗费用控制循环路径提供了基础，换言之，疾病治疗医疗费用控制循环路径是以疾病治疗循环路径为依托。医疗费用控制的内部需要和外部要求，使得医疗服务供给与需求之间需要实现结构和内容的合理化，医疗服务供给与需求的合理化是医疗费用控制的基本指向和归结点。疾病治疗循环路径运转的约束条件和基本目的统一于医疗服务供需的合理化和有效的医疗费用控制，即医疗服务供需的合理化和有效的医疗费用控制，既是疾病治疗医疗费用控制循环路径的出发点，也是疾病治疗医疗费用控制循环路径的落脚点。在疾病治疗循环路径参与体验之下，积累下来的疾病治疗和疾病预防的知识与意识，成为调节反馈的基本信息，作用于疾病治疗循环路径和疾病预防循环路径，在这种循环机制之中实现疾病治疗循环路径和疾病预防循环路径的不断优化，进而向医疗服务供需合理化和医疗费用控制目标迈进。疾病治疗医疗费用控制循环路径和作用机制如图 5-4 所示。

　　在“预防--治疗--预防”结构框架之下，疾病预防医疗费用控制循环路径与疾病治疗医疗费用控制循环路径二者之间密不可分。疾病预防医疗费用控制循环路径的效用需要疾病治疗医疗费用控制机制的保障，疾病治疗医疗费用控制机制依赖疾病预防医疗费用控制的纵向延伸与调节反馈。这两种医疗费用控制循环路径是参保人视角下医疗费用控制机制中不可割裂的两个部分。在疾病预防医疗费用控制循环路径之中，疾病治疗循环路径为疾病预防医疗费用控制循环路径提供过渡支撑。在疾病治疗医疗费用控制循环路径之中，疾病预防循环路径也为疾病治疗医疗费用控制循环路径提供辅助支持。因此，疾病预防医疗费用控制循环路径与疾病治疗医疗费用控制循环路径应是医疗费用控制机制整体中的两个部分，疾病预防和疾病治疗具有过程的连贯性、效用的同一性和医疗费用控制的协同性。