新农合疾病治疗过程中费用控制机制

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第二节 疾病治疗医疗费用控制机制

　　疾病发生和疾病治疗是医疗费用产生的环节，同时也是医疗费用控制的关键节点。承接疾病预防进入疾病治疗阶段，疾病治疗过程中的参保人视角下的医疗费用控制的基础，依旧归结在医疗服务需求的结构与内容的合理化。农村居民在疾病治疗阶段展的医疗费用控制展现出四个方面特征，一是，疾病治疗选择态度上的消极性；二是，疾病治疗选择地位上的被动性；三是，疾病治疗选择习惯上的模块性；四是，疾病治疗选择决断上的利己性。因此，农村参保居民疾病治疗医疗费用控制表现出的被动性，参保人未能充分发挥其在医疗费用控制上的自主性，尚未有效处理好医疗服务需求的合理化问题，没有实现医疗费用控制的预期目标。

　　一、疾病治疗态度消极增加医疗费用预期支出

　　积极的疾病治疗态度，有助于弱化疾病恶化风险，能够减少预期医疗服务需求量和缩减潜在医疗费用开支，有利于医疗费用控制的实现。然而，部分农村居民对待疾病抱有侥幸的心理和消极的态度，具体表现在三个方面，即疾病治疗的逼迫性、间断性和回避性。一者，疾病治疗的逼迫性的含义是，疾病影响到身体体机能的时候，部分农村居民迫不得已进入到疾病治疗阶段。二者，疾病治疗的间断性是指，部分农民居民在疾病治疗过程中，没有做到疾病治疗连续性和疾病的标本兼治。三者，回避疾病治疗的农村居民，对待疾病存在讳疾忌医的态度，不愿向坏的方面考虑疾病类别和疾病的程度，疾病治疗的自主性和积极性不强。

　　疾病治疗拖延、被动

　　案例一：“那时候瞧说是肝管结石，胃也不好，我到今个还有肝管结石。肝管结石不好弄，弄不掉，他们说有的也能开刀，这又不疼不痒的，你开刀弄啥子么，就能喝水，天天喝水，感觉没得了。去年子老年人体检，医生说还有肝管结石，我以为肝管结石没有了，现在不疼不痒的，俺就没有管它，没有把它当做疾病来治疗”（JQ20150327）拖延慢性疾病治疗。部分农民自我设定的疾病治疗选择的一个重要标准是，疾病已经威胁到身体健康和正常生活。部分农村居民对待已经存在的慢性疾病，表现出拖延治疗，疾病恶化风险得不到有效控制。

　　案例二：“之前老伴感觉到胃有点把疼痛的，没有专门去医院检查，疼一会儿就好了，没有太在意，就没把它当回事。后来痛的实在是厉害了，才去医院去检查的，检查结果说是胃炎。拍片子、做胃镜显示胃部有红点子、红块子，后来才拿的胃药吃。”（ZDSJS20150324）疾病管理消极被动。部分农村居民对小病、慢性病得管理不到位，一者，不够重视小病和慢性病的治疗；二者，在疾病治疗选择没有做到针对性。疾病面前疾病患者的主体性作用未能发挥。

　　案例三：“他们都讲我有这病那病，不管啥好吃的少吃一些，我才不管那事来，就跟 LDY 讲的那样，‘到时候你想吃还吃不进去了，趁现在能吃你不吃，你真傻'.你能活好大？有的人怕死，这也不吃，那也不吃。那一年我在淮南看病，一个中老年妇女--俺们这 HQ 的老乡，他问我糖尿病多少，我讲有十二点五，这个算是高的了。

　　她听过之后讲，’你这算啥子，我十六点多还照吃照喝，俺不吃药，药越吃身体越坏‘”.（ZDG20150327）畸形的“乐观”心态。部分农村老年疾病患者的“乐观”心态呈现出畸形状态，及时享乐与积极的疾病管理间发生冲突，前者支配着疾病患者的在疾病治疗上的选择，疾病管理未能发挥降低疾病恶化风险的功用。

　　间断性疾病治疗

　　案例一：“就去年瞧的么，在池州，在俺二儿子那，他带我去瞧得，开的单子，抓得的药，泡的药酒，关键是我不能和药酒。喝药酒也不管用，喝也不行，也还疼。

　　去年瞧我还没有发觉，去年子就感觉腰痛，去检查讲是腰间盘，这屁股座子、这腿、这膝盖可能都是这腰间盘引起的来。从池州回来刚好赶着下秧，后来就没再到其他医院看看了。”（ZGR20150325）疾病连续性治疗障碍。疾病治疗连续性障碍主要发生在慢性疾病的治疗过程之中。部分农村疾病患者在慢性疾病治疗不连续，一者，疾病慢性疾病本身的复杂性，疾病治疗效果不易显现，疾病治疗需要一定的连续性保障；二者，疾病治疗没有存在选择上不确定性，疾病治疗没有对准下药、标本兼治。疾病恶化风险加大。

　　案例二：“我该个讲，有时这疼那痒的到医院去看看，有时胃不舒服经常犯这个毛病，应该要去检查检查。那以前检查过一次，那都多些年了，你老弟才八九岁的时候，到六安做的胃镜检查过一次，说是胃窦炎，这中间又过去七八年了，有时胃疼胃疼的就吃点吧消炎药，意思讲先消消炎，其实讲这就给它敷衍过去了。”（ZLH20150326）疾病自主性治疗障碍。部分农村居民主观上已经认知到其在疾病治疗上的间断性的行为表现，对待疾病治疗的敷衍态度阻断了疾病治疗连续性。原因是，一方面，对慢性疾病和慢性疾病治疗的认知不到位；另一方面，慢性疾病尚未威胁到日常生活和劳动，慢性疾病的治疗没有引起足够的认识。

　　“在区人民医院瞧耳朵聋这毛病，他也没讲什么原因，就开的药吃吃。我就讲我这耳朵聋不知道合肥可治得好？后来就没去医院再看了，大药房叫我拿了好几回药，我硬吃的总有月把的药，我感觉到没有治疗效果，我就没有去拿药了。现在还是呼呼的响，天天这只耳朵……呼呼……呼呼……这样的响。”（JQ20150327）疾病针对性治疗障碍。慢性疾病治疗的针对性的直接作用结果是疾病的治疗效果，疾病治疗效果可以对疾病治疗的连续性产生反馈和强化。部分农村居民疾病患者在慢性疾病治疗上存在疾病治疗针对性障碍，引致了疾病治疗间断问题。

　　回避疾病治疗

　　案例一：“那头一年开肉案子，年里卖肉，老伴突然从嗓口涌上一口血，他以为是累的。之后他跟俺家儿子讲，俺家儿子给他弄到人民医院拍片子，肺部发现有一块指甲大小的黑影。人民医院建议再去六安的医院看看，再检查检查、化验化验，他不斗，他说前几年 TXQ 就是这样弄得，之前还能吃肉、喝酒，后来去医院切边化验之后，就不能吃不能喝了。俺家的他死活不愿意去医院检查化验，本来在家还能吃能喝的，要是检查化验不能吃不能喝了，这不是考的人的么。”（JQ20150327）疾病治疗讳疾忌医。疾病的隐藏性和“疾病患者”对自身体状况良好感觉之间存在隔离，“疾病患者”无法觉察其已经存在的疾病，影响到部分农村居民疾病治疗的自主性和积极性。部分农村居民不愿面对身患疾病“现实”,对待疾病治疗存有抵触心理，表现出讳疾忌医的治疗选择。

　　案例二：“我大毛病没有，就一些小毛病，我有气管炎、高血压、糖尿病、高血脂、高血糖，还有支气管炎，俺不怎么吃药，就高血压吃点吧药。高血糖、高血脂，俺都不吃药。我在广东的时候，有一家专门治气管炎病的医院，他建议开刀动手术，俺家儿子不让开刀，本来好好地人，开个刀、动个手术别把身体给开坏了。他们讲我身体有点把毛病，得一个月一检查，俺不去检查，检查检查出病了，膈应的惶，心理不舒坦。”（ZDG20150327）疾病治疗的扭曲心理。部分农村居民疾病患者在疾病治疗上的选择是，其一，不足以影响到正常生活的小病、慢性病，疾病的预防管理意识缺失，不够重视疾病治疗；其二，侥幸心理的作用下，农村居民“疾病患者”不愿接受自己身患疾病，主动回避疾病预防和疾病治疗。

　　因此，部分农村居民在疾病治疗积极防御、讳疾忌医，主观上有疾病治疗的拖延性、被动性、畸形心态和扭曲心理的原因，客观上缺少疾病治疗的针对性信息支撑。

　　这种疾病治疗上的被动性，使得疾病治疗过程无法顺利进行，表现出部分农村居民在疾病治疗上不完整的主体性，疾病治疗阶段的疾病管理缺乏成效。短期而言，农村居民疾病治疗上的被动态度下的治疗选择是经济的。长期来看，农村居民疾病治疗上的被动态度下的治疗选择是短见的表现。主动或者被动中断疾病治疗的连续性，以被动态度对待疾病治疗，引发的后果是，小病和慢性疾病得不到最优的治疗，加剧小病和慢性疾病恶化的风险，增加预期医疗服务需求量和医疗费用开支，不利于长期医疗费用控制的实现。

　　二、疾病治疗被动地位助长医疗供给非合理化

　　农村居民作为医疗服务的需求主体，处在疾病治疗选择上的被动地位，体现在疾病治疗选择的被动性和疾病治疗过程的被动性两个方面，表现为三个方面，一是疾病治疗无助，二是疾病治疗无序，三是疾病治疗被动牵引。第一，疾病治疗无助的意思是，部分农村居民出于经济能力限制、住院照顾不及和信息获取不力等原因，在疾病治疗选择和医疗费用控制上无能为力。第二，疾病治疗无序说的是，部分农村居民在疾病治疗选择上未能遵循程序化和针对性，一方面，疾病治疗的自由度和随意性较大，转诊制度形同虚设；另一方面，疾病治疗缺少指向性，医疗服务需求与医疗服务供给间未能有效契合，供需之间存在结构性失衡。第三，疾病治疗被动牵引指的是，参保患者在疾病治疗过程中基于医疗信息劣势的原因而处在被动接受的位置，疾病治疗行为被医疗机构牵引。

　　疾病治疗无助案例一：“腿麻这病，针也打了药也吃了，到今个腿麻强些了，那明先麻到膝盖，现在好些了。医师讲这是是高血压引起的，我瞧就跟不是的样。后来也没有去大一点医院看看，人老了怎么去么？谁能带你去么（略显无奈）。”,“俺后庄子一个老奶奶，上医院里头没人伺候她，一挂水就在小汤那小诊所，一次花个三四百、五六百。没人伺候，她就在这小地点挂，那次挂了六天水，花掉 500 多。”（GZX20150322）疾病治疗预期无助。疾病因素、经济因素和非经济因素等影响疾病治疗期望。疾病治疗预期无助表现在两个方面，一方面，疾病本身的模糊性以及疾病引致的恐惧心理，不利于疾病治疗期望的设定；另一方面，疾病患者在疾病治疗过程中需要亲属的1案例二：“买药的时候你又不知道药是什么价，买这药、买那药，你又不知道药价是好些。记不得，也没用心来记它。俗话说’黄金有价，药品无价‘,你又不知道各种各样的药好些钱。不知道药品的价格，买药的时候也没花心思询问各种药品是什么价钱，师讲好些钱不就给他好些钱来。”（JQ20150327）药品价格信息无助。以治疗效果为中心的疾病治疗，一边倒的药品价格信息对疾病患者的药品选择的阻碍作用有限，但是不利于疾病患者实施价廉质优的药品选择。

　　药品价格信息垄断阻断了药品的“零售商”和药品“需求方”二者主体间的互动选择，诱发药品价格主导疾病治疗效果错误的认识观，高价药驱逐低价良药。

　　疾病治疗无序案例一：“她是手足口病吧，到医院抽的血、化的验，挺厉害的那次，嘴巴都烂完了，香蕉都不能吃，他们讲在家里这边医院不行，治不好，不少人都去六安医院治的，我就带她到合肥医院治的，在合肥医院吃药、挂水、住院，挂了好几天水，花掉好几千块钱。”（LJGXF20150329）疾病治疗越级选择。部分农村疾病患者脱离转诊就医治疗轨道，在医疗机构层级选择上存在越级表现。在大医院的吸引力与疾病治疗效果追求的作用下，医疗出费用支出对医疗机构选择的约束力度弱化，引致部分农村疾病患者就医趋高。越级疾病治疗，有损医疗服务需求合理化，削减了基层医疗资源的利用效能。

　　案例二：“后来 SBZ 带他到一个老中医家捡些药吃，药还没有吃完，他就不再吃了。第二年四月份左右，老伴感觉到了腰疼，心想没有那样的病来，他讲我能吃能喝的，有什么病么，医生诊断错了（不相信自己会得肺癌）。之后不就按腰疼的病来治来，后来又到霍邱孟集那去抹药，治了两三个月，也没有管经，越治越厉害，后来把他弄到合肥看看，弄到合肥医院检查，都说是肺癌晚期了，从合肥回来一二十天就去世了。”（JQ20150327）疾病治疗模糊选择。疾病信息和医疗机构服务信息之间存在信息匹配问题，疾病患者对自身疾病认知和对医疗机构认知表现出双重模糊性，疾病治疗选择缺少针对性，导致部分农村疾病患者在疾病治疗上的模糊选择，结果加剧疾病恶化风险，耽搁疾病治疗最佳时机，不利于医疗服务需求的合理化控制。

　　案例三：“我讲 ZDT,今年子医疗费用可以全部报销了，有点把毛病就跑去医院，检查这检查那，前两天又找堂子（巫婆、神汉），本来是关节炎，找堂子送，头一天送第二天又送，总花有三四百块钱，可管用呢？不管用，我讲哦就精神上管用了。”（ZDG20150327）疾病治疗胡乱选择。农村居民疾病患者疾病治疗选择的胡乱性集中体现在“病急乱投医”之中，部分农村居民疾病患者不遵从正常疾病治疗渠道，“不问医生问鬼神”的现象依然存在，通过迷信的方式寻求心理慰藉。

　　疾病治疗被动牵引案例一：“那谁晓得药价是涨了还是降了，你不知道药贵、药便宜，你又没有调查过，你知道药卖贵卖便宜噢？用医保卡报的药，肯定会卖贵些。比方讲报一百块钱，给你三五盒子药，你又不知道药好些钱。他卖药也不扫码，也不给你收费单据，你就不知道药是贵是便宜。”（ZRC20150322）“货比三家”无依无据。疾病患者拥有药品购买选择多项路径，理论上能够做到“货比三家”.现实中药品的“货比三家”受到限制。一者，对大多数人而言，药品不是经常消费品，疾病患者“货比三家”的动力不足。二者，药品单价未能细分出来，笼统的药品价钱不能为择优选择提供支持。三者，报销制度下药品“销售方”114的选择，推动药品价格走高。

　　案例二：“我那年子发烧，病得厉害，末了去 YJ 挂半天水没管用，俺女儿从淮南开小车子回来把我接到淮南，在淮南那边瞧得。在那边住了二十天院，花了一万三千多。我到了医院，抽血的抽血，化验的化验，做 CT,什么项目都让你做做，心脏 CT要你做，脑部 CT 也要你做做，所有检查下来花的总有千把块钱，叫我去做我就去做了。”（ZDG20150327）项目检查被动依附。疾病治疗过程中，疾病患者和医疗机构之间信息失衡，医疗机构占据着支配疾病患者医疗需求满足的优势，疾病患者的项目检查受到医疗机构无条件的引导。部分农村疾病患者在疾病检查项目面前完全依附医疗机构，被动接受医疗机构支配。

　　案例三：“ZYB 瞧病也行，他药下的轻，想多搞点两个钱，他看你病症的轻重，不是什么大不了的病呢，他给你药放轻一点，多斗两天，要是病的严重，他给你下真药，药搁的重些，他给你斗真格的，俺家孙女皖豫小时候发烧，一发烧就好背翘，他都下真药，药不敢下轻，下轻斗不住。这样两针一挂就差不多了。他不敢跟那样斗，跟那样斗害怕出事。”（ZDSJS20150324）医生选择自由度大。医生拥有较大的行医自由度。医生可视疾病患者的病情酌情选择治疗方案，在疾病治疗方案的选取上医生拥有相对灵活的治疗方案选取权，给供方的诱导需求留有空间。处在信息弱势地位的疾病患者，往往无力质疑医生的治疗方案，无法应对供方道德风险。

　　案例四：“有那一次，我听那医师讲打免费的防疫针都是国家规定的，打防疫针那药都是真的，你只要听讲哪一针要钱那一针就不是国家规定的，那就是防疫站专门给你增加的，其实国家没有规定，要钱的都是防疫站另加的。打这些国家没有规定的防疫针虽然不会产生多大的副作用，虽然打不坏人，这样做不害了老百姓么，打一针都上百、几百的。他讲要打来，他对你讲要打，可比方讲你今天去打这一针，打了了医生对你讲什么时候去打下一针，摊好些钱。” （ZHZ20150321）需求定位信息缺乏。需求满足定位依赖医疗信息支撑，医疗信息的掌握情况决定医疗需方与供方之间的博弈偏向。供方占据医疗信息的绝对垄断优势，需方处在信息绝对劣势地位，需方的医疗需求满足的自主性选择受迫于供方行为选择，医疗需求选择的合理化程度受到侵蚀。

　　基于此，农村居民疾病患者在疾病治疗上的被动处境，无论是无助性疾病治疗、无序性疾病治疗和牵引式疾病治疗三种形式中的一种或者几种，农村居民疾病患者在疾病治疗选择和疾病治疗过程中均展现出不完整的选择主体性。一者，疾病治疗预期无助和药品价格信息无助，阻碍疾病患者顺利接受疾病治疗和实施最优化的药品购买策略，疾病患者在疾病治疗上的利己决断受到影响。二者，疾病治疗的越级选择和模糊选择，疾病治疗的针对性和治疗效果的指向性不足，疾病患者不易实现对疾病做到兼顾最低成本支出和最优治疗效果。三者，医疗供方主导疾病治疗方案选择，牵引疾病患者医疗需求和需求满足行为，疾病患者医疗需求合理化的自主性受到约束。这种疾病治疗主体性的缺陷的结果，疾病患者被动接受医疗机构的牵引，无力应对医疗服务供给的非合理化，致使医疗服务需求的结构和内容难以实现合理化，不利于实现医疗费用控制目标。

　　三、疾病治疗模式习惯约束医疗需求合理定位

　　在疾病治疗选择上，疾病患者与医疗机构存在差等地位关系。农村居民在长期的疾病治疗选择过程中形成了一种疾病治疗选择的模式习惯，表现为四种主要形式，分别是疾病治疗惯性模式、口碑影响模式、契约关系模式和关系式模式。第一，疾病治疗惯性模式，是指部分农村居民在疾病治疗上存在选择惯性和偏好，包含两个方面的内容，一方面，疾病本身的治疗方式的选择惯性，另一方面，疾病治疗医疗机构的选择惯性。第二，口碑影响疾病治疗模式说的是，人与人之间疾病治疗存在仿效选择，医疗信息的获取渠道依据的医疗信息的大众言传，就医行为选择具有聚合性和从众性的特点。第三，契约关系疾病治疗模式意思是，疾病治疗选择以医保卡归属位置为纽带建立起的一种医疗服务供求协议关系。部分农村居民主动或者被动将医保卡放在某个村卫生室，当疾病发生需要进行门诊治疗时，选择医保卡所在的村卫生室进行疾病治疗。第四，关系式疾病治疗模式，部分农村居依赖医疗机构中熟人社会关系，做出疾病治疗选择，以寻求突破医疗供求差等地位突破，建立医患双方信任机制。

　　疾病治疗惯性模式

　　案例一：“家里人看病，感冒点吧小病就去医疗室拿点吧药吃，或者去 YM 那挂水。

　　医保卡在 ZYB 那，拿药一般都在他那儿拿。俺不喜欢在 ZYB 那瞧。俺一般不爱吃药，俺直接去挂的水，挂水好的快些。平日里感冒一般我就在老叶家那，我去年腊月间还在他那挂两天水，他药水便宜些，老叶那好近呢，俺就在老叶那挂水。ZYB 还那么远，俺没去。”（LXY20150318）治疗方案选择惯性。对疾病治疗方案而言，部分农村疾病患者对自身疾病治疗方案的选取上存在惯性行为，导致这种惯性行为的原因可能有两点，一是疾病自身对以往疾病治疗方案的依赖，二是疾病患者对以往疾病治疗方案的复制选择行之有效。

　　案例二：“ZYB 不如 YM,去 ZYB 那不就图合作医疗能报销一些医疗费来。要比较ZYB 那药价和 YM 那药价谁个贵些，要将啊 YM 那还便宜些，YM 没有营业执照，算是农村土医生，土医生也有人也去找他看病，有人认报不掉费用。YM 治病还可以，不过也不行啊，他不是正式’正式‘的医生（没有营业执照）。你愿找他就找他你不愿找他不就不找他来。”（ZDJ20150325）医疗机构选择偏好。疾病患者的选择偏好与利己性是一致的，打破医疗机构选择唯经济因素决定的认识。部分农村居民疾病患者在选取医生和医疗机构的过程中，经济因素往往不是决定性的考量因素，疾病治疗效果支配着疾病患者治疗选择。

　　案例三：“ZYB 那药贵你还能到那地点买呢？俺又不爱去永丰 ZQZ 那去，俺从来都不上他那儿去，那谁知道来。你要买什么药不就都搁 ZYB 那儿来，不在 ZYB 那就在SG 医院拿药。YJ 不对劲一般都搁 ZYB 那拿药，他生病一般都在 SG 医院拿药，我总感觉 ZYB 那儿的药就跟没得医院的药好样。他回回在 SG 医院都是那一个医生瞧得的吧，他摸得到门道子，他服那个医生瞧。”（ZHZ20150321）医疗机构选择惯性。站在疾病患者角度，疾病患者的相对单一性与医疗机构的相对多元性之间，建立起的往往是一对一的关系，而不是一对多的关系，疾病患者对医疗机构的选择存在惯性，这种选择惯性建立在疾病治疗经验的基础之上。

　　口碑影响治疗模式

　　案例一：“SG 医院现在才红来，医疗来技术，就那 SY、WL 里头的都到 SG 来看病，破宫产也好生毛孩也好都到 SG 来， 现在比以前好多了，SG 医院现在不比 YJ 的差，现在盖了新医院，都是些青年医师掌刀。现在有专门的人洗啊弄啊，头先在老医院，谁开刀谁家里人自己洗自己弄，现在有专门的人洗纱布，现在弄得俏吧，条件也好些。”

　　（SSX20150309）医疗机构声誉效应。医疗机构的声誉影响疾病患者的疾病治疗选择，医疗机构的声誉通过人们口口言传而名声在外，成为吸引疾病患者前去就医的重要因素。

　　案例二：“我的第一个孩子是破宫产的啊，人家都是剖宫产，顺产的很少，我不也就选择剖宫产了来。剖宫产对身体不好，对小孩也不好，小孩经常生病他们讲的。

　　现在基本上都是剖宫产，剖宫产对大人和小孩都不好，小孩没有抵抗力，像我们家小孩就经常感冒。头一胎都是剖宫产，这一胎生的时候肯定是剖宫产，我也没有想过顺产。”（LJGXF20150329）治疗选择从众效应。疾病治疗选择的复制性受到他人疾病治疗经验影响，疾病患者的疾病治疗经验会对周围的人群产生治疗选择影响，部分疾病患者在疾病治疗选择上存在从众效应。

　　契约关系治疗模式

　　案例一：“周边的人一般不都到 ZQZ 那儿看病来，他那儿的生意也还好，都是认得，服务态度那是没得什么讲的，他就靠治病救人生活，这是肯定的么，都不用讲的，有人去他那看病，他才能弄到钱，没得人去他那看病，他怎么能弄到钱呢。医保卡一般就放在他那儿，放在他那儿也没事，你要去结，他还能不给你结掉吗？你要不去结，他就给你结掉了来，卡里的钱是一年一结么，今年卡里的钱不结，到明年卡里今年的钱就没得了，卡里的钱就是明年子的。”（ZLH20150326）医疗卡的纽带关系。以医保卡为纽带连接农村居民和村卫生室，建立起疾病治疗医患双方契约关系，农村居民患病后再医保卡所在的村卫生室寻求疾病治疗，村卫生室为疾病患者提供医疗服务。医保卡的保管责任交由村卫生室，村卫生室获得相对稳定的潜在疾病患者数量。

　　案例二：“医保卡放在永丰村卫生室 ZQZ 那，上回子我去拿药，我问他问他要医保卡，他不给你来，他讲医保卡你拿回家也不用，你要用的话你再拿去来，需要用的时候你再来拿回家，也不是讲绝对不给你拿回家。他的意思是你要是拿回去了，你到别的医疗室去看病去了，不到他那儿去了，它是这个意图。”（ZRC20150322）治疗契约动静转变。农村居民疾病患者选择到不同村卫生室进行疾病治疗和费用报销，农村居民和村卫生室可以建立相对动态的疾病治疗契约关系。村卫生室主导建立相对稳定的疾病治疗契约关系，农村居民拥有是否建立疾病治疗契约关系的自主选择权。

　　关系式治疗模式

　　案例一：“YM 瞧病他论人，有人’送礼‘给他，DG 队的有给他蹄裤子的、给酒的，他给’送礼‘的生病了瞧病钱少些来，和平队的 DGF,俺队的 HY,大岗队的 MY,和YM’关系不错‘,你像俺们跟他不怎么来往，瞧病就差劲些。在他那瞧的少了，年轻的都不在它那瞧了，一般都到永丰大队部 ZQZ 那，ZQZ 那是正规的，可以报销，YM那不是正规的，不可以报销。”（SSX20150309）疾病治疗中的人情关系。部分农村居民通过与医疗服务的提供者建立人情关系，在礼尚往来礼俗规范的前提下获取疾病治疗照顾。人情关系疾病治疗方式未必是经济的，但是在疾病治疗过程中拥有信任基础，减轻信任危机带来的疾病治疗恐惧心理。

　　案例二：“SG 医院近一些，也好一些，都是家里面的人，乡里乡亲的，服务不会差的，像我们在合肥医院检查的时候，医生一点亲和力都没有，感觉好陌生，那医生都好厉害，你要是问多了他都不和你好好说话，会很不耐烦，在家里医生会给你讲的明明白白的，会跟你说孩子是大还是小啊，正不正常啊，都会跟你讲，你问他什么问题，他都会跟你讲。多吃什么啊，少吃什么啊，能吃什么啊，少吃什么啊。在合肥医院 那 边 不 管 你 的 这 些 事 , 外 面 的 医 生 没 有 家 里 这 边 的 医 生 好 说 话 吧 .”

　　（LJGXF20150329）疾病治疗中的地缘关系。基于地缘关系而形成的熟人社会，会拉近疾病患者和医疗机构之间的距离，削弱二者之间的疏离感。熟人社会影响农村疾病患者的疾病治疗选择，熟人社会之中的舒适感与亲和关系，对疾病患者的疾病治疗选择具有吸引作用。

　　案例三：“俺家大儿子 ZRM 去年年里胆积肉开刀，在 YJSF 医院 ZXQ 给他开的，ZXQ是他家班子，这种手术在 SG 医院那做不了，也没算到 YJSF 医院能做这个手术，他们都讲要到六安医院手术强些，YJ 医院手术不行，他就直接去 YJSF 医院，开刀跑来跑去，远了麻烦。”（ZGR20150325）疾病治疗中的血缘关系。有血缘关系联系的医疗机构，往往会被疾病患者选作疾病治疗的目标场所。医疗机构内部熟人关系吸引着疾病患者治疗选择，一者面，疾病患者在医疗信息的获取上能够获得便捷；二者，在医疗机构相对陌生的环境中能够得到熟人的行动支持；三者，在有血缘关系的医疗机构中进行疾病治疗，疾病患者维度之下的医患双方信任机制是牢固的。

　　从理论层面而言，在医疗信息不存在势差异的情况下，农村居民的疾病治疗选择模式化习惯本身是中性的和合乎常理的，模式化的疾病治疗习惯对医疗服务需求和供给的结构与内容契合与合理化并不会造成不理影响。但是实际上，供需主体间的信息均衡是不存在的，疾病治疗的模式化选择会带来与医疗服务需求合理化相悖的结果。

　　其一，部分农村居民惯性式疾病治疗对其就医选择的自由度是一种侵蚀，聚合性和从众性的治疗选着易于助长医疗机构的逐利行为，不利于供需双方动态选择的实现。其二，农村居民口碑式疾病治疗存口碑之下的疾病治疗行为未必是最好的就医选择问题，譬如农村盛行的破宫产的分娩选择行为。其三，部分农村居民惯性式的疾病治疗方式，不论是疾病治疗方式惯性，还是疾病治疗选择的偏好，在农村居民自身利益的维护上都不及处在强势地位的医疗机构。其四，部分农村居民关系式疾病治疗选择，通过医疗、医药机构内部熟人社会关系建立起来的强关系，虽然对参保居民自身而言建立起了相对强势的地位，但是蚕食了就医过程中机会的公平性，损失了医疗费用的支付效能。因此，部分农村居民疾病治疗中的治疗惯、口碑影响、契约机制和关系依赖，对疾病治疗选择具有行为固化影响，疾病治疗选择和医疗服务需求合理化的自主性在就医模式习惯的实践中可能会偏离正轨，疾病治疗过程中的医疗费用控制预期未能达成。

　　四、疾病治疗利己决断的费控选择自主性残缺

　　利己性导向是农村居民疾病治疗选择的基础，利己决断主要表现为疾病治疗就近选择、需求扩张、价格吸引和过程遵循四种主要形式。一者，疾病治疗就近选择，指的是部分农村居民就近选择医疗机构进行疾病治疗。疾病治疗就近选择依赖两个基础，一个是，医疗服务供需主体两者之间能够建立起单向或者是双向的信任关系；另一个是，被选择的医疗机构较之于其他的医疗机构在距离上具有明显的优势地位。前者是根本性质的，后者起到辅助作用。二者，疾病治疗需求扩张的意思是，部分农村居民在疾病治疗和医疗服务需求上有趋高的趋势，突出表现在医疗服务的需求满足和医疗费用的报销上。三者，治疗选择的价格吸引是说，部分农村居民依据医疗服务的价格进行病治疗选择，医疗服务价格影响农村居民的就医选择。低价吸引的背后必须有治疗效果的支撑。四者，疾病治疗选择的程序化的应有之义是，部分农村居民在疾病治疗选择的过程中符合疾病治疗的一般性过程，遵循由低层级医疗机构到高层级医疗机构进行疾病治疗。

　　疾病治疗就近选择

　　案例一：“去 YM 那是因为方便些，离的近，搁 ZQZ 那挂了水了可以报的掉，在 YM水报不掉。平时感点吧冒、生点吧小病，需要吃点吧药，花个 5、8 块钱，你跑到永ZQZ 那噢？YM 那图方便。人老了怕走路了，现在人老了，感觉腿胫子不行了，走路腿发酸。”（ZDP20150325）疾病治疗中的就近原则。疾病治疗的便捷性因素在疾病患者的疾病治疗选择中占有一定影响力，部分农村居民疾病患者的门诊治疗选择并不是又医疗费用报销为主导，疾病治疗的快捷性考量优于经济性考量，疾病患者选择距离较近的诊所或者村卫生室进行疾病治疗。疾病治疗就近选择基础性的前提是，疾病治疗有治疗效果保障。

　　案例二：“SG 医院现在比以前好多了，SG 医院现在不比 YJ 的差，现在盖了新医院，都是些青年医师掌刀。现在有专门的人洗啊、弄啊，头先在老医院，谁开刀谁家里人自己洗自己弄，现在有专门的人洗纱布，现在弄得俏吧，条件也好些。我那会子感冒引起的咳嗽的，我怕咳出肺炎，就跑 SG 去拍片子，俺都没上 YJ 医院，上 YJ 医院好远，SG 医院拍片子拍的也行的。”（SSX20150309）乡镇卫生院的优势地位。疾病患者在医疗机构的选择上主要考虑两个等因素，一个是疾病患者对医疗机构医疗服务能力的认知，另一个是医疗机构距离上的便捷性。对农村居民疾病患者而言，较之于区县级医院，乡镇卫生院兼具一定医疗服务能力和空间上的便捷性。

　　案例三：“平时感点吧小毛病就在村医疗室，要是长时间的挂水还是要到乡里医院，一般就在村医疗室居多，感冒先吃感冒药来，治不好不就去医疗室挂水来。他现在药水下的轻，他不可能给你下的重，这讲的都是实话。在医院挂水报销太麻烦，还要在那住着，还那么远。在医院住院医疗费用报的高些，报门诊费用什么的跟村医疗室其实是差不多的。”（ZLH20150326）疾病治疗中的层级原则。这里的层级原则指的是由低层级到高层级的一般性原则，包括两个层面内容，第一个是疾病治疗方案选择层级，疾病患者依据病情和治疗效果进展，实施疾病治疗方案低到高动态选择管理；第二个是疾病治疗医疗机构的选择层级，由低到高逐级选择疾病治疗的医疗机构。

　　疾病治疗需求扩张

　　案例一：“俺们这跟近，你像它们病的严重的一般都去 SG 来，去年子你像 TF 和TY 生病了都到 SG 来，上午去挂，药水弄了了在那住着，中午在那买点东西吃，晚上回来，晚上不在那住，第二天再去，就这样一连挂上几天。这样弄报销好报些，在SG 医院住着就可以在 SG 医院报销。”（SSX20150309）报销意目的的需求扩张。住院费用的报销比例和报销范围高于门诊费用的报销比例和报销范围，在这一作用机制激励下，部分农村居民疾病患者在医疗费用报销的驱使下发生医疗需求扩张。医疗需求扩张的原因可能有以下几点，一者，费用分担机制对刚性医疗需求的释放；二者，有限理性的疾病患者医疗需求定位的非合理化；三者，医疗机构趋利性诱导疾病患者医疗需求扩张。

　　案例二：“那天我跟俺老伴讲，还不如在淮南，你像冬天了没得事了，身体不舒服了，去住住院，两个人在医院，在那里一个人二十块钱一晚上，热水、空调什么都齐的，洗澡的地方也有，在那呆着多舒服呢。你住宾馆舒服，但哪有这便宜。”（ZDG20150327）需求不合理扩张心理。医疗需求不合理扩张的心理，源于免费医疗效应的影响。

　　医疗保险的保障能力和保障水平越大，免费效应带来的影响也就越大，医疗需求的扩张趋势越明显。医疗费用的分担机肩负起基本医疗服务保障和医疗费用控制的双重任务，对医疗费用分担机制标准厘定和区间划分的科学性与合理性提出了硬性要求。

　　治疗选择价格考量

　　案例一：“ZYB 那贵些，一样的药 ZYB 那药贵些，MYF 那的药一般化，ZQZ 那药要比他们两个便宜些。ZYB 那药费要的贵，人们都喜欢到他那去瞧，药费要的贵，真正看呢就苗永峰那和 ZQZ 那。YM 那药的价格便宜些，这有比头，一比就出来了，ZGF在 ZYB 那挂五天水花掉 240 块钱，YM 给挂五天水只花掉一百一十多块钱。ZYB 那药贵些，他药水下的轻，他下的轻呢给你慢慢来，多挂一天多得一天的钱。YM 那药下的重些，它来的快些，这不就对比出来了来。”（ZDT20150316）医疗诊所间的价格博弈。有定点资格的村卫生室占据医疗费用可报销的优势，村卫生室在给农村居民疾病患者治疗中有提高医疗服务价格和诱导医疗服务需求行为。

　　农村居民疾病患者选择在私人医疗诊治疗所不能进行医疗费用报销，私人医疗诊所为了吸引疾病患者就医，注重提高医疗服务质量并降低医疗服务价格。不管是定点村卫生室的费用报销吸引，还是私人医疗诊所的低价吸引，均未能实现医疗制度的最大保障效能。

　　案例二：“上一会子俺没搁 ZYB 那挂，搁 SG 医院挂的，搁医院那挂还便宜些，在ZYB 那挂贵些，ZYB 医疗室是私人的，SG 医院是国营的，不会乱收费它便宜些，ZYB那一针都三四十块、四五十块，SG 那就一针二三十块钱，能便宜一二十块钱，不但便宜而且还能报的掉。都讲 ZYB 那药贵，药下的轻，一时半会治不好，俺家孙子上次在 SG 医院就挂了三天水就好了，又全身检查、拍的片子、抽血化验，这样对症下药，药也真些。”（ZDSJS20150324）医疗服务体验吸引。农村居民疾病患者通在不同医疗机构中的疾病治疗体验，筛选出最具吸引力的医疗机构就医，吸引力的标准是服务价格相对较低、服务质量相对较高、治疗效果相对较好。吸引力的基础是医疗机构具有一定的医疗服务能力并且具有相对适宜的医疗服务价格。

　　治疗选择的程序化

　　案例一：“身体点吧小毛病就在村卫生室解决了，村卫生室瞧不好的病不就去医院来，需要开刀住院的病不就去医院来，SG 医院，四方医院，人民医院。真要检查不放心，不就到六安、合肥大医院来。刚开始就在家跟近的小医院，一般到 YJ 医院检查的多，中医院啊、四方医院啊、人民医院啊。一般的小病能在家跟近医院治疗就在家家跟近小医院治了。真有 YJ 医院治不了的病、拿不准的病，不就叫你去大医院诊断治疗来。”（ZLH20150326）疾病治疗的一般程序。部分农村居民疾病患者的疾病治路径虽然不是在转诊机制约束下进行的，但是遵循从低层级医疗机构选择到高层医疗机构选择的一般路径。疾病治疗医疗机构选择的程序化复合疾病治疗的一般过程，也能够起到促进疾病患者医疗服务需求合理化的作用。

　　案例二：“SG 医院现在比头先强些，设备上要好些，医生的技术上也要好些，服务态度也还好。感冒点吧小毛病在小医疗室治疗没有问题，真生大病不就去 SG 医院来。还是农村低下没有好医师，有好医师疾病瞧出来了不就解决了来，主要是抓不到病根，解决不了问题，关键就是这问题，我跟你讲。有好医师，在当地的小医院能看好，就不会到大城市大医院去了。有时在小医院不行，不就请大医院的专家过来，在SG 医院做大手术，不是请六安的专家就是请合肥的专家过来”（ZDT20150316）疾病治疗程序化困境。各个节点上的医疗机构医疗服务能力和疾病治疗效果的缺失，尤其基层医疗机构的表现先对较为突出，影响农村居民疾病患者过程式疾病治疗利己性选择的效用。疾病治疗程序化的路径通畅和作用发挥，需要各个层级节点上的医疗机构各司其职，发挥与其层级地位相匹配的医疗服务能力和疾病治疗效果。

　　利己主导下的就近治疗、需求扩张、价格考量和过程遵循选择，表明农村居民疾病患者向医疗服务需求合理化方向迈进。但是，这种利己性的决断受到现实困境的制约。其一，便捷式疾病治疗的适应性群体只是部分农村居民，此外，此类疾病治疗选择形式对治疗效果的认识，需要经历一个疾病治疗体验过程才能强化该种疾病治疗选择的意识和行为。其二，扩张性疾病治疗在一个适度的范围内，医疗服务需求增长是合理的，这给医疗服务需求的合理化标准的定位提出了挑战，另外，很难依靠农村居民自主性的实现医疗需求合理化。其三，价格吸引治疗优势在医疗服务单价降低和医疗服务数量增加的双重作用下消耗殆尽，原因是，这种疾病治疗选择形式受到医疗服务价格背后的医疗机构逐利性的驱使，农村居民患者看似在自己的自主性选择中实现了利己，实质上做出的是无奈的利他选择。其四，程序化的疾病治疗选择的优势在于，能够在较低的医疗费用开支条件下缩短疾病治疗周期。为此需要各个层级的医疗机构能力和对应的疾病治疗实现匹配，然而，这种理论优势被基层医疗机构的服务能力和农村居民对基层医疗机构的不信任所打破。因此，利己性的疾病治疗选择决断，在实现医疗服务需求的合理化上是不力的，在医疗费用控制自主性的发挥上是不充分的。

　　五、脆弱的疾病治疗医疗费用控制结构

　　现实中参保人视角下的疾病治疗医疗费用控制机制也是脆弱的，疾病治疗医疗费用控制未能形成通畅的医疗费用控制循环路径，因此，疾病治疗医疗费用控制机制作用的发挥受到限制。疾病治疗医疗费用控制效果的有限性，归结为疾病治疗选择和治疗过程中的疾病风险管理不足、主体性不完整、行为固化和利己性受阻四个方面原因。

　　一者，治疗选择和治疗过程中的疾病风险管理不足。部分参保居民疾病治疗主体性态度被动消极的实然状态背离主动积极的应然状态，致使疾病未能得到早期及时有效治疗，加剧疾病恶化的风险，增加医疗费用开支的可能。二者，疾病治疗选择和治疗过程中的主体性残缺。这种主体性的残缺根植于医疗服务需求主体与供给主体之间的差等地位，部分参保居民的主体性力量选择受到医疗机构的牵引，此外，加上经济因素和医疗信息获取障碍，部分参保居民无法实现就医选择和疾病治疗的自主化和指向化。三者，疾病治疗选择和治疗过程中的行为固化。部分参保居民在相对静态的就医模式习惯中主动进行就医选择和疾病治疗，与之对应的医疗机构在相对动态的施医行为中被动提供医疗服务，部分参保居民自主或者不自主地偏离了低成本和医疗费用控制的轨道。四者，疾病治疗选择和治疗过程中的利己性受阻，部分参保居民的利己性就医选择和疾病治疗行为受到三种障碍，即选择成本障碍、低成本定位障碍和治疗过程障，就医选择和疾病治疗中的利己主体性残缺，无法实现价廉质优的医疗服务的目标效果。