第 2 章 老年护理保障的相关概念和理论基础
2.1 老年护理保障的相关概念
2.1.1 老年护理
美国健康保险学会认为，老年护理（原文中称之为长期护理，原因下文具体解释）为“长期为那些持续患有慢性疾病的人士，例如老年痴呆等认知障碍患者或者伤残人士等功能性损伤患者提供的护理。
世界卫生组织则提出，老年护理（同上）是由家庭、邻居或者朋友等非正规的护理者和社会上专业的医护人员或者专业护理人员所提供的护理，使得不能够完全照顾自己的人能够得到较高的并且是他自己能接受的生活质量，从而最大可能的获得独立自主的程度和个人的人格尊严。①本文认为，长期护理是指因疾病或机能老化导致生活自理能力下降从而需要持续较长一段时间的护理性医疗或生活服务。由于需要长期护理的多为老年人，所以也叫做老年护理。老年护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，它并不是以完全康复为目标，而是尽最大可能长久地维持和增进患者的身体功能，提高其生存质量，他也是预防新疾病发生的重要措施。
2.1.2 老年护理保障体系
对于老年护理保障体系来说，国内外对之没有非常确切的定义，但是医疗服务和养老服务对于老年护理服务有着许多相似的地方，所以本文适当地借鉴养老服务体系、医疗服务体系等概念来界定老年护理保障体系。
学者王石泉认为养老服务体系是一个由多种要素组成的一个系统，其中包括服务的对象、主体以及服务的内容和方式等。而对于医疗服务体系来说，学者戴卫东则认为它是由三个环节构成的，即医疗费用筹资环节、利用环节、支付支付。因此本文认为老年护理保障体系是包括服务提供体系和费用体系相结合再配以监督管理体制组成的一个有机的系统。其中服务提供体系包括老年护理服务对象、提供者、以及服务的内容、场所、方式等，而费用体系则包括老年护理服务费用的筹集、利用和支付。
（1）老年护理服务对象。本文中，老年护理的对象是指上海市经评估需要护理服务的老年人口。
（2）老年护理服务内容。老年护理服务主要包括日常生活照料、基本医疗服务及康复护理、精神慰藉等服务。日常生活照料主要包括助餐、助浴、卫生打扫等服务，是老年护理服务的主要内容。基本医疗服务及康复护理主要包括基本保健服务，比如说由专业的护理人员提供护理帮助或者由医护人员进行一些基础的医疗和检查工作。精神慰藉包括情感的沟通和心理咨询等等。
（3）老年护理服务的提供者。老年护理服务的提供者除了家庭成员、亲属朋友之外，主要是指社区或者机构的专业护理人员。
（4）老年护理的服务场所。上述老年护理定义的界定中也可以看出老年护理服务的场所主要是家庭、社区和机构。
（5）老年护理的服务方式。第一种方式为家庭护理，它主要是由子女、配偶、亲戚或者朋友在家中进行护理服务，是目前老年护理提供的主要方式。但是由于目前家庭结构渐渐缩小，家庭成员渐渐难以担负起照顾老年人的重任，再加之家庭护理的专业化程度较低，因此需要寻求其他的护理方式来支撑。第二种方式为社区护理，它是指需要护理的老人在社区甚至于在家中接受护理和照料服务，主要包括助浴、送餐、家政等日常的生活服务以及老年活动中心的团体活动等服务。它的优点在于服务相对于家庭护理来说比较专业，并且服务费用也相对较低，因此近年来社区老年护理发展非常很快。第三种方式为机构护理，它是指老年人集中在老年护理院、养老院等护理机构，由专业的医护人员和护理人员来提供护理服务。
（6）老年护理服务的费用体系。解决老年护理服务费用问题，是老年护理保障体系的核心问题和关键，.在现阶段，老年护理服务中的医疗费用部分主要由医疗保险来承担，但这只是占老年护理费用的一部分，如果以医疗服务方式对待，一方面会浪费大量医疗资源，老年人的经济负担也非常重，所以应该建立一个单独的老年护理保险制度。
（7）老年护理服务管理监督体制老年护理的监管体制能够保障是老年护理保障体系顺利运行。因此，制度是否完善，管理机构的运行是否高效成为了关键，整个老年护理保障体系的建设都要靠它来推动。
2.2 理论基础
2.2.1 福利多元主义理论
福利是指个人需要的得到适当满足的一种生存状态，这种状态既可以通过个人的努力、家庭成员对物质和精神财富的共同分享，也可以通过他人、社会团体和国家机构获取资源来实现。我们将后一种福利供给统称为社会福利。从这一角度来说，社会福利是指社会通过不断努力追求，从而获得社区或社会的满意状况。而从政策和制度安排意义上来说，社会福利是政府对社区或社会的满意状况做出贡献的社会福利计划的总和。①上世纪 30 年代开始，西方福利社会中国家在社会福利中扮演了主要提供者，政府提供了从出生到死亡的福利项目，最大限度的保障公民的社会福利。然而在福利国家形成后，由于很多国家普遍出现财政支出快速增长、管理方式官僚化、实际效果不理想，以及”福利依赖“等问题，面对这些问题，西方国家开始塑型”小而强“政府，主张社会福利责任应该由政府以外的多个部门来承担，这些主体可以包括私人部门、非营利性组织，也可以是社区和家庭。在这种情况下，福利国家的财政问题可以得到解决，经济恶化也可以得到抑制。
罗斯最早提出了福利多元主义这个概念。他认为，政府、市场和家庭是一个社会的整体，社会的福利应该由大家共同来提供。约翰逊则认为，除去罗斯提出的三个主体之外，志愿者组织这种非正式的组织在福利提供上也可以发挥作用和承担责任，这就是他提出的四分法。当然，无论是”三分法“还是”四分法“,福利多元主义的核心就是分权化和参与，强调福利提供责任的分流和家庭、市场，非营利组织等的参与。
政府的工作重点之一就是要整合各部门的资源，建立有计划的福利服务输送。不过当政府部门将福利责任分流的同时，政府对政策推动之成败，反而负有个大的责任和实名，而不是责任的减轻或逃脱，因为政府财源仍处于最优先的地位。
2.2.2 新公共管理理论
上世纪的 70 年代末，西方发达国家在官僚制理论导致政府官僚主义严重、机制僵化和公共效率低下的情况下，逐渐引入了企业管理原则，在公共部门引入专业化管理机制、竞争机制和绩效管理机制，以提高政府的效率，强化公共管理者的责任，并保障政府资源的有效利用和开发，这就是新公共管理理论，它的目的就在于可以改善和指导政府公共管理，提高政府行政效率。
在传统的公共管理中，政府的职能主要是收取税费，并用于提供公共服务。而与之不同的是，新公共管理论认为，政府在管理中的主要责任是政策的制定，而政策的执行可以交给市场或者社会的其他部门。从这种意义上来说，政府在行政管理中扮演的是掌舵者的角色，而划桨则可以交给其他人来做。而这样做不仅可以提高效率，还可以减少开支，从而缩小了政府的规模。
新公共管理理论为政府购买公共服务提供了理论基础。为了提高政府效率，必须引入市场机制，而私人部门在效率方面相对于公共部门的优越性是有目共睹的。新公共管理理论通过引入私人部门的效率机制，为提高政府效率提供了方法基础，这一基础导致了政府购买公共服务的产生。政府购买公共服务作为新公共管理的一个重要的手段，不仅仅在很大程度上缓解了政府的财政危机，而且可以成为一种基本的机制，它在整个公共管理过正中都起到了重要的作用。
在资源配置的过程中，寻求政府与市场的平衡点，一直是关键所在。由于公共产品存在着非竞争性和非排他性的特点，所以公民在享用公共产品的时候存在着”搭便车“的现象，随时可能造成市场失灵，市场机制难以起到资源配置的作用，需要政府来干预。但这并不就意味着但凡公共产品，只要是政府来配置资源，就一定是高效的。
因为当一些不完全具有排他性的准公共产品在由政府的公共部门提供的时候，由于没有竞争机制和逐利机制，政府部门对于成本控制和经济效益等方面的考虑相对于市场来说较少，因此可能造成浪费和滥用资源的现象，导致过大的公共支出规模或者说效率过低，这就是政府失灵。而政府购买公共服务则是克服”政府失灵“和”市场失灵“的一种选择。政府购买服务是介于政府直接提供服务和完全市场化两个极端之间的一种折衷方式。即政府继续保留其福利投资者和福利政策制定者的角色，提供制度产品，用以克服市场失灵，而将经办服务的责任通过立法的形式交给第三方机构，这种机构可以是营利性或者非营利性的组织等，以有效的方式来降低服务成本、增加筹资渠道、提高服务质量，同时还可以克服官僚和寻租现象，以克服政府失灵。
