3.2 上海老年护理服务体系面临的挑战和问题
通过医保、民政、卫生等有关部门多年来的大量工作，上海市探索出多种老年护理服务形式。这些服务形式在一定程度上缓解了老年护理需求日益增长和老年护理服务供给不足的矛盾，但总体而言，上海市老年护理服务的供给距离老年护理的实际需求还有较大的差距，仍然存在一些突出的问题。
3.2.1 老年长期护理供求体系面临巨大挑战
随着医疗水平的日益提高和社会经济的高速发展，上海的老龄化发展也越来越快，这使得政府的财政负担越来越重，社会保障压力越来越大，特别是给老年护理供求体系带来极大的挑战。
（1）高龄化带来的挑战。根据 2005 年上海老龄科研中心和社科院人口所的调研显示，虽然上海老年人中需办护理或全护理的比例是全国最低，但由于人口基数大，人口预期寿命不断延长，高龄老人比例不断增加，带病生存时间延长，导致上海老年长期护理的需求激增，目前需要护理的人数已超过 23 万，高峰时需要护理的人将超过 50 万。
（2）传统家庭护理功能弱化带来的挑战。随着现代社会的发展，男女平等成为了社会进步的一个重要的标志。随着社会地位的提高和获得知识的增加，女性开始在社会上扮演着各种角色，承担起各种工作，而不再仅仅局限在家里做家务和照顾老人和孩子。再加之计划生育基本国策的执行和上海人民生育观念的变化，使家庭结构趋于小型化，户均人数已从 1982 年的 4.41 人下降到 2013 年的 2.7 人。多数家庭呈现“四·二·一”倒金字塔结构，即夫妇两人要赡养 4 位老人，抚养 1 个孩子。成年子女和父母分居的比例日益增加，城市低生育率的家庭对老年人照护功能日益弱化，老年长期护理的支柱变得越来越脆弱。
（3）经济条件的制约带来的挑战。由于寿命的延长和慢性病等的因素，老年人在余命期间普遍地需要医疗护理和日常生活照料和护理服务。相关统计数据显示我国医疗费用的增长速度极快，而退休人员的医疗费用增长更要远远高于在职职工，估计在未来的几十年，退休人员的医疗费用增速还会不断加快。而在上海，绝大多数老人依靠养老金来维持生活，生活并不富裕，医疗费用和护理费用将给老人和家庭带来沉重的负担。
3.2.2 上海老年护理体系存在的问题
3.2.2.1 需求增加，医保基金面临较大压力
从 2010 年-2014 年本市参保人群住院服务情况来看，除了老年护理院和以及医疗机构住院人群呈现老龄化之外，二、三级医院也面临着同样的压力，尤其是 80 岁以上高龄老人，这类高龄人群在一、二、三级医院的住院人数年均增幅分别为 8%、19%和 25%,大大超过了平均增幅。80 岁以上高龄老人的医保费用在一、二、三级医院的年平均增幅分别达到 23%、27%和 31%,也大大超过了平均增幅。一、二、三级医院长期住院的比例逐年增加，一级医院的平均住院天数年均增幅达 12%.长期住院病人增加是造成医疗费用的增加是造成医疗费用增加的主要因素。此外，长期住院病人的增多使床位周转率大幅降低，导致一级医院住院总人数减少，老年护理床位一床难求的矛盾更加突出。据预测，到 2020 年，城保参保人员中退休人员将占到 42%,2030 年更将达到 46%,医疗费用支出将进一步增加，而缴费人群相对减少，使医保基金的风险不断增大。如果老年护理依然过分依赖医疗保险，医保基金将不堪重负。
3.2.3 缺乏需求评估标准，各类服务方式覆盖人群重叠
为了了解老年护理院收治住院病人生活自理情况以及与一级医疗机构之间的差别，医保部门在 2010 年对 11 家老年护理院、5 家社区卫生服务中心、3 家民办医院和 11 家纳入医保的养老机构进行了抽样问卷调查。其中，11 家老年护理院收治病人2809 人，5 家社区卫生服务中心收治病人 311 人，3 家民办医院收治病人 275 人，11家养老机构住院老人 2847 人。中风后遗症、心血管病、糖尿病、老慢支 4 类慢性病是各类机构收治的主要病种。4 类病人相加，在老年护理院中占 83.48%,在社区卫生服务中心占 90.68%,在民办医院占 87.28%,在纳入医保的养老机构中占 78.92%（详见表 16）。据了解，在其他类病种中，还有较多老年痴呆病人。
抽样调查数据显示，生活完全不能自理和部分自理的病人在老年护理院、社区卫生服务中心、民办医院中所占的比例比较接近，均为 90%以上，在养老机构中，生活基本自理的比例比较高，约占 25%（详见表 3-7）老年护理院和一级医院住院老人的病种分布情况及生活不能自理者所占比例相似；老年护理院和养老院住养老人的年龄结构、病种分布、所需护理级别情况相差也不大，家庭病床中也有相当部分需要医疗护理的老人。目前，由于各种老年护理机构和护理方式的定位不清，没有完善的评估指导和评估标准，从而导致老人无法接受针对性的护理服务。
综上所述，可以发现以下几点问题：一是老年护理院和社区卫生服务中心收治的长期住院老人中至少有 30%的老人不需要长期专业护理，尤其是社区卫生服务中心，生活完全不能自理的老人只占到 41.72%,因而造成了大量老年医疗和护理资源的浪费；二是养老院和居家养老的老人中也有部分需要较多专业医疗护理的老人，因护理床位紧张、家庭病床上门服务项目有限而不能享受到机构的专业护理服务；三是老年护理院、养老机构和家庭病床享受的医保待遇相差较大，后二者不能将护理费和床位费纳入结算，一定程度上造成社会不公的现象。
3.2.4 护理资源缺乏有效整合，老年照护服务多向通道难以实现
目前，对老年人医疗和护理服务资源的管理涉及卫生、医保、民政等多个政府部门。这些部门之间的现有的资源因为缺乏有效的沟通而导致难以整合，效率低下，存在着有些人群由于资源不足而导致保障不足，有些人保障过度而导致资源浪费。其主要原因在于以下几点：一是缺乏老年护理评估制度和标准；二是缺乏老年照护专业运作机构和专业服务队伍；三是缺乏科学的护理服务支付方式，造成老年护理服务难以建立多向通道，老人从机构护理回归到家庭和社区护理存在较大的顾虑和实际困难。
3.2.5 规划和发展进度滞后于需求的快速增长
针对上海高龄老人不断增加的现实，机构护理不可缺失。目前，老年护理院的床位非常有限，而其他医疗机构又不同程度充当老年医院和老年护理院的双重角色，不能保证提供稳定的老年护理床位，更不能满足未来20年老龄化高峰期的机构护理需求。
根据上海市提出的逐步形成“9073”养老格局的目标，3%的 60 以上的老年人将享受机构护理（长期护理）。根据预测，到 2025 年，上海市大约有 20 万左右的户籍老人需要入住老年护理院或养老机构。目前，养老机构床位数已经达到 10 万张，但老年护理院的实际床位数不到 1 万。虽然目前社区卫生服务中心实际有 2 万多张床位承担老年护理工作，但随着医改的深入，这部分床位将按社区卫生的功能重新定位，护理床位将存在较大的缺口。能定位；二是没有完全按人口、地域、功能需求来合理设置护理医院和床位，中心城区老年护理床位紧张的矛盾尤为突出；三是社区老年护理服务网络尚未形成，现有的居家养老服务功能还非常局限，医疗护理和生活照料之间的衔接存在缺陷，估计将有超过 3%的老人需要机构护理，从而加大护理床位的缺口。
3.2.6 长期滞留既浪费医保基金又增加个人负担
据调查，九成以上老人月收入低于上海居民人均月收入水平。目前，发生在医疗机构之外的长期护理费用没有任何补偿，及时在医院内，生活护理大都由老人自费聘请护工完成，以东海老年护理院为例，护理费人均月支出达 680 元，需全护理的老人可能支付更多，加上医保自负费用和餐费等开支，每月支出在 1200 元以上，对普通家庭来说经济负担较重。与城保的退休老人相比，其他老人负担更重。因此，长期住院的老人不断增加，不但对医保基金造成沉重的压力，也给个人带来了经济负担。如果能建立专项老年护理保险制度，就能够有效分流长期住院的老人，从而减轻医保基金的压力和个人经济负担。
3.2.7 专业和非专业护理脱节
家庭、社区和护理机构往往需要专业护理和生活照料相结合，不可能完全分离。
目前本市专业护理完全由医疗机构承担，而专业护理人员人力成本太高，造成社区卫生服务人员紧张，不能完全满足家庭护理需求，往往表现为对社区、家庭（家庭病床）老人护理不到位。而非专业护理人员（家属、护工）等又往往因缺乏专业护理知识和技能而力不从心。国外的经验是老年护理服务由专门的护理机构提供，护理机构可以由政府或非政府组织、慈善团体等公益性组织举办，也可以由市场化运营的营利性机构举办。护理队伍中专业和非专业护理人员比例约为 1:4-5,以经培训的非专业人员为主，专业人员主要起知道、培训和帮带作用。运行规范的老年护理机构和训练有素的护理队伍是打通老年护理服务多向通道，实现以家庭和社区护理为目标的重要保证。
