第 4 章 发达国家老年护理保障体系的经验及借鉴
老年护理的研究和实践始于西方，发达国家也拥有比较完备的老年护理保障体系，无论是政府主导还是市场主导，均呈现出保障水平层次化、资金渠道多元化、管理制度规范化、服务功能多样化和社会化的趋势。下面本文就从基本内容和存在的问题等方面来介绍几个典型的拥有老年护理保障制度的国家。
4.1 以商业老年护理保险为主的老年护理保障体系--美国
美国的老年护理保障体系实行的是以商业保险为主，补充式的公共制度模式，主要包括来自商业保险市场中的老年护理保险以及为特定人群所提供的补充性的保障服务，例如老年人和残障健康保险（Medicare）和政府对各州医疗援助资助计划（ Medicaid）等。
4.1.1 美国老年护理保障体系概况
（1）商业老年护理保险。上世纪 40 年代，美国开始步入老龄化社会，老年护理的需求开始渐渐变得旺盛。虽然美国拥有公共医疗救助计划，可以让一部分老年人的老年护理费用得到补偿，但只有收入水平低于限额的救助对象才能申请获得援助。随着老龄化程度的不断加深、护理费用攀升、传统护理模式功能的退化以及现存制度的不足的情况出现，在美国商业保险高度发达的背景下，美国市场上出现了商业性的老年护理保险产品并在市场上得到了快速的发展。
美国商业老年护理保险的服务对象是年满 18 周岁的公民。但是商业保险的本身的性质导致了它是以营利为目的的，所以承办老年护理保险的商业保险公司对参保人的准入标准制定的比较严格，公民在购买老年护理保险之前需要进行全身体检，而身体健康状况较差的人则不被允许购买保单。商业老年护理保险的保费收入是其的主要筹资渠道，被保险人缴费水平的高低直接影响到所得到老年护理服务的质量和水平。
在商业老年护理保险发展初期，保险公司只负责资金援助，护理费用的支付一般以现金（即保险金）支付为主，但随着制度的不断发展和完善，一些老年护理保险公司介入到老年护理服务提供领域，实物（护理服务）支付方式也日益得以推广，保险公司将保险人与护理服务人的职能合二为一，形成了一种“管理式看护”的模式。
在配套制度方面，美国的保监会对老年护理保险制定了许多细致的条款用来监管老年护理保险，为它的顺利运营提供更多保障。另外在税收方面， 美国政府对商业老年护理保险也制定了很多优惠政策，例如免税或退税。由于美国的商业老年护理保险是自愿购买的，这些优惠政策可以增加老年护理保险的购买者，从而提高了整个老年护理保险的保障性。除此之外，美国政府还制定了很多法律法规来保障老年护理保险的运营，这些法律法规从各方面规定了老年护理保险的义务和权利，从而使得老年护理保险的发展环境变得健康而稳定。与此同时，与老年护理保障相配套的制度也受到了美国各大政府部门的关注和重视，他们建立了医疗援助资助计划（Medicaid）和老年人和残障健康保险（Medicare），使得整个社会的老年护理保障体系得到了比较完整的补充。
（2）社会福利性质的老年护理补充制度。为了形成一个完整的社会保障体系，美国政府还相应的建立了老年人和残障健康保险（Medicare）和政府对各州医疗援助资助计划（ Medicaid）等，与老年护理保障体系相辅相成。
Medicare 是由美国仅针对老年人提供的一个医疗健康保险计划，参保人必须是年满 65 岁的美国公民或者有 5 年以上资格的永久居民。Medicare 包含住院保险和补充医疗保险两部分，其中住院保险无须缴纳保费，但接受护理的期限较短，而补充医疗保险需要按月缴纳保费但没有护理期限限制。无论哪种形式，Medicare 提供的都仅仅是医疗护理服务，而不提供日常护理服务，因此，它只能是老年护理保障体系中的一个补充部分。
而 Medicaid 是美国政府针对低收入者提供的一个医疗援助资助计划。参加医疗援助计划的人员除了在身份和年龄上有一定的限制外，最主要的是对财产的收入有了比较严格的限制，它规定了参加援助计划的对象必须是低收入人群。
如表 4-1 所示，Medicare 可以报销老年人的医疗费用，而 Medicaid 除了医疗费用之外，还可以报销日常护理的费用。
4.1.2 美国老年护理保障制度存在的问题
虽然老年护理保障制度在美国的发展起步较早，但在实施过程中也存在一些问题，主要体现在一下几个方面。
（1）社会公平性较差。由于商业保险的保障水平与其投保时的缴费水平直接挂钩，导致低收入人群的老年护理保障需求得不到充分的满足，而高收入群体则可能过度消费老年护理资源，导致社会公平性不足。
（2）老年长期护理产业在美国面临着市场失灵，保险公司支付给被保险人的保险金远远低于被保险者实际支出的老年护理费用。这是由于为了支付较低的保费，很多被保险人会选择提前几十年购买保单，但是这几十年间会有很多经济因素的影响导致物价波动、通货膨胀等，这些风险都是商业保险公司所无法承受的。所以，当需要给付保险金时，一般都会停留在购买时的物价水平，这就导致了商业老年护理保险达不到应有的保障水平。
（3）社会救助的挤出效应。美国的社会救助机制规定被救助的人所拥有的财产不能超过一定的限额，这就造成一群拥有一定财产的但不愿意支付高昂商业保险费的人群为了得到社会救助，增加原本不必要的消费，使得这群人在申请救助是所拥有的财产总额达到救助所规定的限额。对于这群人来说，原本在没有社会救助的机制下，他们只能选择商业老年护理保险，社会救助使得这群原本有能力购买商业老年护理保险的人推离了市场，挤出了很大一部分需求。这其实违背了社会救助的初衷，它原本的目的是要保障低收入人群，而如今，被挤出市场的这些伪低收入人群共享了原本只属于低收入人群的资源，大大降低了社会救助的利用率。与此同时，社会救助的筹资来源是财政预算，政府的负担也由此变得更重。随着美国老龄化程度的加重和退休人口的增加，社会救助也遭遇着前所未有的压力。因此，如何解决社会救助的挤出效应必须越来越被重视。
4.2 以社会老年护理保险为主的老年护理保障制度--德、日
社会老年护理保险是指由政府或者社会通过法律强制规范，对参保人提供老年护理服务所产生的费用进行补偿的一项社会保险制度。社会老年护理保险具有覆盖面广、受益面大、保险基金三方负担并由政府监管的特征，它能很好地实现互助共济和体现社会公平，但也存在着政府负担加重、申请和评定程序繁琐、缺乏灵活性等缺点。这种模式以德国和日本为典型代表。
4.2.1 德国老年护理保障制度概况
1883 年德国制定了世界上第一部《疾病保险法》，正式将其作为社会保障的第一个分支法定医疗保险。一百多年后，随着人口老龄化、经济全球化的到来，德国进一步完善了社会保障体系，在 1994 年通过立法正式确立了老年护理保险制度，并于 1995年 1 月 1 日生效。从此，老年护理保险成为了德国社会保障体系的又一大支柱支柱，而且成为德国社会福利国家的重要特征①。
德国老年护理保障依照“跟随医疗保险”的原则，德国的《护理保险法》自生效之日起，便规定“所有参加法定医疗保险的人都有义务在其法定医疗保险机构参加护理保险，来为需要护理服务的老人提供护理服务”②。由于德国法律规定，参加医疗保险的人，其赡养人口也同时参加了医疗保险，因此，老年护理保险的覆盖人员也同医疗保险一样，几乎覆盖了整个人群，达到总人口的 90%以上。老年护理制度和医疗保险同时保障可以使得双方在某些界定不清的项目上互相推诿，逃避责任。
在缴费上，德国的护理保险资金由四个主体来承担，包括政府、医保机构、企业和个人，对于公务员、军人等特殊人群以及低收入者可以免除保险费的收缴，其费用由政府来负担。
在保险金的给付方面，德国的护理保险有两种方式，一种是现金给付，二是实物给付。获得批准的护理者有权在两者中自由选择，但现金给付的审核流程比较复杂并且严格，在给付额度上也存在一定的限制，若被保险人选择了现金给付，那么他所得到的现金数额将是实物价格的一半，这就在一定程度上控制了被护理者选择现金给付，而实物给付主要表现为护理服务的提供，从实际情况来看，德国民众普遍选择护理服务给付的给付方式。
德国老年护理保障制度所提供的老年护理服务有日常生活服务和基础医护服务，它对护理对象和护理服务都有着明确的等级划分。德国的老年护理主要分为居家护理和机构护理两大类，其大力提倡居家护理，这样不仅可以节省开支，还为解决就业问题做出了巨大贡献。
在配套制度方面，为了提高管理水平，德国颁布了《护理保险法》，用明确的法律条文形式对整个护理保障体系例如保费核定、给付条件等做出了详细的规定。此外，德国还颁布了《护理保险结构性继续发展法》，为老年护理服务的整个过程都制定了标准化的模式，包括参保对象、服务的提供、保险金的给付以及之后的监管体系。在社会救助方面，德国颁布了《联邦补偿法》、《联邦照料法》等法律条文，使得老年护理保障制度更加完善。
4.2.2 日本老年护理保障制度概况
日本与我国有着相似的文化背景，都是具有代表性的东方国家，在传统的家庭养老观念和社会老龄化问题上都比较类似。所以，探索日本老年护理保障制度对构建上海老年护理保障体系有着重要的借鉴意义。
日本的老年护理保险制度又称介护保险，起步晚于其他社会保险，采取的是强制性的社会保险，市町村作为该制度的运营主体也是它区别于其他社会保险的最大特征。
日本的市町村是与市民最为贴近的基层行政组织单位，由它作为制度的责任人具有提高护理服务和医疗保健效率的地域性优势；在制度的事实上，主要负责提供护理服务的项目、管理保险费、决定保险费额度与征收、审定享受保险服务的级别等。而中央政府、都道府县（相当于我国省级政府）则主要协助市町村发挥职能：中央政府主要负责制定整个制度的基本方针，包括框架和要护理程度的审定、保险给付及民间组织和设施等的标准，在财政上保证市町村的正常运营；都道府县对市町村进行支援、指导和宣传，并设置护理保险审查委员会，以确保提供护理服务所需的设施和服务人员到位。
介护保险制度规定，所有 40 周岁以上的日本公民，只要在市町村有住所，则都必须参加老年护理保险，日本的老年护理保险制度还对其参保人员按照一定的规则进行等级划分，例如，年龄大的人有较大的护理权利。
日本的老年护理保险实行的是现收现付的资金运作制度，资金来源由两个主要组成部分，包括政府的财政拨款和保险费的收入，而缴费水平也根据参保人员的收入的高低进行了明确的等级划分，低收入者的缴费相对较低。
日本的老年护理制度有两种主要的护理方式：机构护理和居家护理。参保人在享受老年护理服务之前需要经过严格的审核程序，并且在享受服务时个人还需要承担 10%的费用。居家护理主要包括两个方面：一是在所服务对象的居所中为其提供专业的护理服务，二是将相关的专业护理知识提供给服务对象的日常照顾者，通常为其他家庭成员。专业机构护理为在医疗机构、护理院和养老院等专门的护理机构内提供专业的护理服务。值得一提的是，制度还会因人制宜，根据服务对象不同的身体情况和护理需求来制定与其相适应的护理方案。而保险费还以可以用来支付专业护理设施的租用。
在配套制度方面，日本用来保障老年护理顺利运营的法律法规也比较健全。除此之外，日本政府还鼓励民间机构来创办专业的老年护理机构，也鼓励社会各界向老年护理基金提供各方面的捐助。
4.2.3 以社会保险为主的老年护理保障制度面临的挑战
由于社会老年护理保险的诞生，在一定程度上满足了老年人在日常生活上的护理，家庭和个人的护理负担和经济负担得到了很大程度的缓解，老年人的生活质量也得到了提高。但这种老年护理保障制度在实践中也普遍面临着以下这些问题问题。
（1）政府财政负担日益加重。随着需要护理的老年人数日益增加以及制度设计时的部分缺陷，政府用于老年护理的财政开支逐年攀升，负担日益加重。日本 2000年老年护理服务支出为 3.6 万亿日元，到 2012 年增加到了 8.9 万亿日元，预计到 2025年将达到 21 万亿日元。由于日本政府承担老年护理保险基金来源的 50%,随着老年护理支出的快速增长，政府的财政负担日趋加重。
（2）护理服务供给不足
老年护理保障制度的最终目的不是为了经济补偿，而是以经济补偿的形式提供更好的服务。虽然各国都在努力积极完善老年护理服务体系，但在实践中依然面临着护理服务供给不足的问题。各国政府都在老年护理的基础设施上花费了巨大的财力和物力，但依然跟不上老年人口增长的步伐，等待进入机构护理的老年人依旧排起了长队。
（3）专业护理人员缺乏。专业护理人员是老年护理服务的直接提供者，专业护理人员的缺乏直接影响到老年护理服务的提供。由于护理行业的工资水平和社会地位都较低，再加上护理工作性质本身决定了护理工作十分辛苦，因此在护理人员缺乏的同时还面临者人员流失的现象，导致护理人员的缺口越来越大。
4.3 以社会福利制度为主的老年护理保障制度--澳大利亚
老年护理福利制度是指国家和社会通过福利津贴、实物供给和社会服务等方式来满足国家老年护理需求的一项社会福利制度。这种制度的护理服务覆盖全体老年人、服务项目齐全、保障水平高，但会给国家财政带来较大的负担4.3.1 澳大利亚老年护理保障制度概况
由于澳大利亚的老年护理的费用由全部由政府出资，因此，本文着重从老年护理服务提供的视角来介绍澳大利亚老年护理保障制度。澳大利亚老年护理服务所针对的对象是所有超过 60 岁的公民和超过 50 岁的原着民，护理服务提供方式主要有四种：
社区照顾服务、过渡性照顾服务、暂息照顾服务和机构养老服务。澳大利亚政府还建立了一个老年护理评估项目，在服务提供之前，首先需要老年护理评估小组对其进行生理、心理、医疗、文化和社会 5 个方面需求的评估，由此来判定对象所需要的服务。
社区照顾服务服务提供者根据被照顾者的需要，提供各种形式的照顾服务，包括个人照顾、家务助理、运输、餐饮、护理服务及专职医疗服务等，它在社区层面为老年人提供护理服务，这种护理服务可以使老年人在家中生活，而不需要再增加老年护理机构的负担。过渡性照顾服务主要是针对老年住院病人，它为这些病人提供一些比较基础的治疗和照顾，可以使得他们较快地恢复独立生活的能力，尽量让他们能在出院后可以不用住进老年护理机构而是回到家中生活。所以该项目的服务对象是有资格接受机构养老服务并且在医院提供照顾服务。暂息照顾服务是一个短暂性的照顾服务，它是指日常照顾者因为想稍作休息或者一些其他原因无法照顾需要照顾的老人时，为他们申请一个短期的护理服务，这其实是对日常照顾者的一种援助。机构养老服务是正式护理中最大的项目，它为不能独立生活的老年人提供帮助，为他们提供持续性的高等级的照顾服务。澳大利亚政府为机构养老服务投入了巨大的财力和物力。①澳大利亚是高福利国家，政府十分重视老年人的身体和精神健康，而它的老年护理保障体系具有以下四个特点：（1）利用政府购买公共服务的方式提供老年护理服务。政府一般不直接开办老年护理服务机构，而是由非政府组织和私营机构承办。而这些非政府组织和私营机构承办的老年护理服务机构则通过提供的服务质量、收取的服务费用等各方面的竞争，来得到政府的认可以获得项目，政府通过购买公共服务的方式为这些项目提供资金。（2）服务内容丰富。澳大利亚政府所提供的老年护理服务不仅仅包括疾病的治疗，还包括功能的康复甚至于疾病的预防，还很重视老年人的心理健康和精神慰藉，使老年人有着较高的生活质量。（3）评估体系非常完善。澳大利亚有一个非常完善的老年护理评估体系。这个评估体系能根据被护理对象需求的评估结果来制定更有针对性的护理方案。（4）法律的保障和财政的支持。和上述的几个发达国家一样，澳大利亚也有健全的法律体制，来保障老年护理制度的顺利运行和实施。澳大利亚实施的是以福利制度为主的老年护理保障制度，其资金来源主要为政府的财政拨款，他的主要目的就是为了向公民提供高质量的照护服务4.3.2 澳大利亚老年护理保障制度面临的问题
澳大利亚老年护理保障制度经过多年的发展，其运行进入了一个比较良好的状态，老年护理服务的利用率越来越高。随之上升的还有老年护理机构的数量和护理服务的质量。但尽管如此，澳大利亚如今的老年护理保障制度还是存在几个问题。
（1）政府的财政压力较大
由于澳大利亚政府为老年人提供的是高质量老年护理服务，而且它面向的是全体的老年公民，其代价十分高昂，而由于费用来源主要为政府财政拨款，因此国民税收负担日益加重。随着澳大利亚人口老龄化日趋严重，老年护理服务费用支出的不断增加给政府财政带来了巨大的压力。
（2）报酬和护理能力的下降影响到护理服务的提供
根据澳大利亚老年护理法律的规定，必须是具有专业资格能力的护理人员才能为老年人提供护理服务，但随着需要护理的老年人越来越多，护理人员出现了严重的缺口。在这种情况下，政府部门降低护理人员的准入门槛，因此导致护理人员服务质量的急剧下降。此外，护理人员的收入问题也是争议的热点问题。低报酬使得护理人员的工作态度不够积极，对工作也不够热情，这肯定会影响到服务的质量。然而提高护理人员的报酬又会使政府财政更加不堪重负。
4.4 各国老年护理保障制度的比较及经验借鉴
虽然各国的老年护理保障制度模式不尽相同，但还是有很多的相似之处，具体表现在以下几个方面。
第一，各国制度都为老年人提供了全面的护理服务保障。发达国家的社会保障制度均起步较早且比较先进，在设立老年护理保障制度时能够做到服务综合化、窗口一体化、地区联网化等比较完善的体系。除此之外，老年护理保障范围均很广泛，涵盖了医疗、精神和生活等各方面的护理服务。
第二，各国制度均重视对护理服务等级的划分。老年护理涉及的服务内容非常广泛，老年人的护理需求也多种多样，因而能否恰当地确定护理服务等级对于提高服务质量、实现资源的有效配置至关重要。
第三，各国制度均重视“居家护理”.“居家护理”使护理服务仍依托于家庭的环境，在生理上为老年人提供了方便，心理上又能给老年人带来慰藉，人性化程度高，同时还可以避免住院和机构护理带来的高昂费用。
第四，各国制度均重视实物给付方式。实物给付方式主要包括护理服务等。与提供现金的方式相比，实物给付方式更能够满足服务对象的个体需求，实效较好。
第五，各国制度都强调了政府的责任。尽管美国采用的是以商业保险为主的模式，强调义务与权力直接挂钩，但仍明确指出穷人保险费由各州医疗补助计划来补贴。而以社会保险为主的德国及日本和以社会福利为主的澳大利亚更是明确了老年护理保障体系中政府的筹资比例以及管理的主体地位。
总之，各国的老年护理保障制度均建立在人口老龄化的社会历史背景下，上海现阶段也面临着越来越严重的人口老龄化，因此，建立长期可行的老年长期护理保险制度势在必行。
由于中国与日本之间存在很多文化上的相似之处，例如老人喜欢居家护理，养老模式以居家照护为主、机构照护为辅等。不仅如此，中国和日本都面临着家庭规模趋于缩小的情况，使得家庭养老面临诸多相似的问题，尽管日本是世界经济强国，其人均国内生产总值已远远超过我国，然而面对日益突出的人口老龄化问题，其政府依然面临很大压力，因此，日本的老年护理发展经验具有很高的参考价值。
在制度法制化方面，德国老年护理保险的经验值得借鉴。总纲性的指导思想和细则性的制度规定，形成了德国完整的社会保险法律体系，这正是法治国家最重要的特点。我国实行的也是依法治国的政策，所以，制度法制化是建立老年护理保障体系所必须坚持的基本原则。
在一开始建立老年护理保险制度的时候，就要在明确总体原则的同时，尽量去细化制度的规则，例如政府投入的比例、参保对象的范围、支付方式和支付比例的确定等等。我们与澳大利的的经济实力存在一定差距，社会保障发展水平也相去胜远，但在老年护理保障体系中的服务供给方面可以多借鉴澳大利亚的经验，包括服务提供的多元化、政府购买护理服务等方式。
以我国目前的国民经济发展水平，凭借市场手段的商业保险来解决老年护理保障问题显然不太合适，而单纯依靠福利方式来解决老年护理保障问题对政府的财政压力实在太巨大，因此本文认为，以社会老年护理保险为核心的多元供给体系是一个最符合当前上海实际情况的方式。当然在基本保障水平以上的高端市场，或者说基本保障覆盖不到的范围，有一些商业保险产品来做补充，可以对老年护理保险制度进行完善，在这方面，美国的商业保险产品可以给我们宝贵的经验。
