第 4 章 国外长期护理模式及对我国的经验启示
世界上目前正在或已经发展老年长期护理制度的国家多数是以在上世纪末就完成城市化发展、人口老龄化严重的发达国家为主，其中美国是最先开始实行长期护理保险的国家，通过两项联邦和州政府的医疗计划以及商业模式并行发展长期护理，虽然其发展模式以市场为主导、政府监督为辅助，但当中有很多经验也值得我国学习借鉴；德国和日本根据自身不同的国情颁布法律相继建立了长期护理社会保险制度，通过多年的实践已经十分成熟，对长期护理的服务机制以及长期护理保险的缴费方式、给付待遇方面都是值得我国发展长期护理模式学习借鉴的。
4.1 美国长期护理模式
随着美国进入老龄化时代，长期护理保险制度应运而生，在美国医疗费用和年老以后的护理费用是相当大的一部分开支，在美国的两大医疗保障计划，联邦医疗照顾计划（Medicare）和联邦医疗援助计划（Medicaid）中都涉及到了关于老年长期护理相关的费用，但前者只是包含了短期的康复费用，后者又要求要达到一定的贫困程度才能够申请。联邦医疗照顾计划，是由个人和雇主各自缴纳员工收入的 1.45%,合计为收入的 2.9%用来支付其年老后的医疗费用，该计划只为65 岁以上或不满 65 岁但完全不能自理或患有永久性肾脏器官衰竭的患者提供住院、诊断、药品和额外附加的医疗服务。医疗援助计划，是联邦政府和各地方州政府合作，主要由州政府出资的一项面向贫困人口的保险，它的标准在美国各个州都不同，由各个州政府自行设定申请人是否符合贫困标准，其审核标准更为严格。在这种情况下很多美国老人都选择在使用过医疗照顾计划所涵盖的服务范围后，再去花费高昂的费用来自费接受长期护理，当自己的积蓄花光后经济状况达到州贫困线标准时再通过医疗援助计划来接受医疗帮助直到死亡为止。
由于联邦政府和各州政府在老年长期护理保险方面存在的缺陷，加上人民对其需求日益增加，商业性私人购买形式的护理保险很快出现在市场。虽然购买商业保险的费用要相对较高些，但也是抵御美国高昂医疗费用和老年后面临巨额长期护理费用的好办法。保险公司为公民提供长期护理保险产品，根据投保人投保时的年龄来计算费率收取保费，投保时的年龄越大则收取的保险费用就越高。不同的保险公司提供的长期护理保险内容也有所不同，在给付方式上主要存在两种形式：一是根据服务项目规定最高的补偿金额，与实际花费金额无关；二是根据接受服务的形式，是居家服务还是护理院服务来支付保额，接受居家服务的费用高于护理院服务的费用。美国政府对市场的长期护理保险产品提供者和提供的服务都进行严格的监管来促进其健康发展，值得一提的是绝大多数的州政府都通过制定相应的法律条文形式来对长期护理保险产品进行规范。
无论是由联邦政府和各州政府提供的医疗保障计划还是由市场形成的长期护理保险，都具有一定的缺陷。政府提供长期护理医疗保障计划虽然受益人数多，但也使得政府面临着巨大的财政支付压力，并随着老龄化的加剧和人口寿命的延长，将使得各州政府财政负担日益严重。商业性质的长期护理保险虽然能够为投保人解决老年后的巨额长期护理费用，但其投保费用也十分昂贵，对于低收入人口和家庭而言根本没有购买的能力。
4.2 德国长期护理模式
德国最初以社会保险模式来创建护理保险制度也源于德国人口老龄化严重，甚至德国总体人口出现负增长的情况。作为世界上社会保障制度最发达的国家之一，在 1994 年德国政府颁布了《护理保险法》，并与 1995 年 1 月 1 日正式施行，参保的人口绝大多数是 60 岁以上的老年人.在法律层面上实施全民护理保险，覆盖范围与其社会医疗保险覆盖范围相一致，包括社会医疗保险强制要求参保的成员以及法定自愿参加护理保险的公民。对于既不符合社会医疗保险投保资格，又无力承担私人护理保险的贫困人口则由政府承担其相应的长期护理费用，所以德国的社会护理保险既保证了劳动者的护理需求，又对低收入或无收入人群提供最低的护理服务。
随着护理费用的不断提升 2008 年德国社会护理保险进行改革，决定护理保险由国家、雇主和个人三方共同缴费，个人缴费率由 1.7%提升至 1.95%,由改革当年开始四年内分阶段提高了护理保险的给付待遇，将从 2015 年起每隔三年将对护理保险给付待遇做指数化调整[8]
,届时发放的护理保险金将随着医疗、人力成本等提升得到相应的调整。德国护理保险主要包括以下三种不同形式：一是居家护理，可以是由家庭自选人员护理或机构上门服务或以上两种形式混合。家庭自选人员护理可以是由家庭成员来担任也可以由聘请工作人员来担任，德国护理保险鼓励居家护理，如果是家庭成员来提供护理每年可拥有不超过 6 个月的保留工作权利，在此期间虽然不能获得工资收入，但仍可以拥有社会保险；二是半住院护理，这种情况是在需要护理的人还没达到要完全住院的标准而居家护理又不能满足其护理需求的时候以间歇性住院的形式来达到护理要求。这种护理方式的待遇给付与居家护理相同，当住院护理费用超过护理保险机构给付的费用时需要被护理人自己出资解决；三是完全住院护理，这种情况一般适合完全不能自理的老年人或患有严重疾病的人群，对于住院护理的投保人，护理保险机构以货币形式来支付其费用，当护理费用超过资助金额时仍需要被护理人自己出资。
4.3 日本长期护理模式
日本作为老龄化十分严重的亚洲发达国家，其人口的平均寿命也是世界上人均寿命最长的国家之一。1999 年 12 月，日本国会通过《护理保险法》，并于 2000年 4 月 1 日起正式实施，这标志着日本由传统的家庭对老年的长期护理过渡到社会保险长期护理模式。日本按照都、道、府、县的顺序来进行行政划分，县以下的市町村为最底层的行政单位，日本护理保险由以各市町村为实施主体，其覆盖范围包括居住在日本国内的 40 岁以上公民。在缴费标准上，65 岁以上参保人根据其具体收入来缴纳护理保险费，养老金足够支付的由养老金保险账户直接划拨；40 至 65 岁间的参保人则与医疗保险一并缴纳护理保险费。在待遇给付方面，当投保人想要享受长期护理服务时在保额范围内的花费 90%由护理保险机构负担，其余 10%则由投保人负担，超出保额范围内的花费则全部由投保人自己负担。
日本的护理保险在面对贫困人口时存在特殊的照顾政策，对贫困人口享受的护理服务费用保险机构所承担比例相对于非贫困人口来说更多。
日本护理保险提供服务包括以下三种方式：一是居家护理，如果需要这种护理方式护理人员会提供上门护理服务，接受不同的服务内容规定了对应的服务费用，如提供洗澡服务或提供医疗服务都有不同的收费标准；二是设施护理服务，即老年人离开家到专门的老年护理机构接受相应长期照顾，还包括护理保险机构为老年人保健提供的一些保健设备，这些保健设备需要使用者定期支付一定的使用费用；三是为老年人提供轮椅、推床等福利用品，这种方式适合生活基本可以自理但出行不是很方便的老年人，护理保险机构只需向他们出借一些福利用具，大大的节省了护理成本。日本护理保险在资格审核上有着严格的标准，制定了 6个相应的护理等级，由专门的护理保险调查员到申请人家中对其进行多达 85 个项目如视力、行走能力、如厕能力等逐一调查，再通过特定软件进行分析来推算出护理等级，计算结果能够通过日本“护理认定审核会”审查的将对其按照不同的护理等级来制定不同时间的护理服务和护理内容[9].护理保险调查员可以是由行政单位的工作人员担任，也可以由专门的“护理士”来担任，“护理士”是日本长期护理保险制度下产生的新职业，通过全国统一考试来取得资格。
4.4 对我国的经验启示
通过对美国、德国和日本老年长期护理模式的了解，他们最初发展老年长期护理的出发点都是一致的，即人口老龄化带来的老年问题日益严峻，目的都是为了更好了解决老年人的日常照顾需求问题应运而生的。不同之处在于：首先，文化观念不同，美国是强调个人主义的一个国家，所以它在老年长期护理这方面也更多的体现了个人负责的理念；中国则是以家庭、集体观念为主流思想，过渡强调个人不符合我国的传统文化。其次，上述三个国家都是发达国家，他们经过长时间的摸索和探究，在老年长期护理方面已经有了基本成熟的制度体系，而在我国社会保障制度体系尚不成熟，对专门的老年长期护理方面的研究更是少之又少。最后，我国的人口总数庞大，老年人口总数也是其他国家所不曾面对的，要对如此庞大基数的老年人口纳入到长期护理体系当中困难重重。这些典型的国家已经建立了自己的长期护理保险体系，并经过了长期间的实践，对我国发展长期护理具有重要的经验启示作用。
4.4.1 发展符合我国国情的老年长期护理模式
从长远发展的角度来看，必须以我国特殊国情为根本的出发点来建设我国老年长期护理事业，传统的家庭护理模式应该继续存在，并作为老年长期护理模式的一个重要组成部分，学习发达国家弹性的护理方式，使有需要的老年人不必专门去护理机构接受长期护理，而是提供上门护理服务为出行不便的老年人提供方便。在我国建立护理院来专门为老年长期护理服务的方式经济和人力成本过高，不应该在初级阶段完成，应该先以社区为单位，完善社区现有的老年人日间护理室等，为社区内需要老年长期护理的老年人建立网络护理档案，并随时将护理日记记录到护理档案当中，避免重复检查等浪费资源的行为。
4.4.2 建立正式的老年长期护理体系
在我国老年长期护理这种形式并不是不存在的，但以不正式的家庭护理为主，老年人在年老时由子女或子女所请的看护来照顾，目前城市社区的老年护理发展也不是很成熟。发展正式老年长期护理制度不能一蹴而就，应该分步骤进行，一方面由于市场体制的不稳定性和监管的难度较大，私人购买商业护理保险模式并不适合我国现阶段对长期护理的发展要求，这就意味着我国可以尝试以社会保险的形式来建立完整的护理体系。另一方面以目前我国庞大的老年人口总数来讲，对老年人提供免费的完全福利性质的长期护理模式是不现实的，所以现阶段可以以长期护理保险的形式来实施，由于一项社会政策的施行必须要有严谨的制度体系来支撑，所以建立严谨的老年长期护理体系是支撑我国老年长期护理模式的关键。
4.4.3 政府应准确定位
由于老年风险是一个必然会发生的风险，人到达老年以后健康情况必然大不如前，参与老年长期护理体系，成为老年长期护理受益人能够有效的规避年老后产生的巨额护理费用，减轻老年人和家庭负担。老年长期护理的覆盖范围理论上应涵盖所有已经退休的老年人、即将退休的劳动者和没有收入的老年人，政府应该作为组织者，甚至作为责任主体强制将符合年龄标准的老年人纳入到长期护理体系中。应该建立专门的长期护理监管机构对长期护理各环节进行监督管理，尤其是服务质量监督是我国老年服务中的一个薄弱环节，从国外长期护理实践效果来看，老年人及其家庭的满意程度是对长期护理服务评价的核心。政府准确定位是调动其他社会力量、整合资源和完善监管机制的重要保障，是推动长期护理走向制度化、规范化及专业化的基础。
4.4.4 发展多样化的老年长期护理服务
各国在发展老年长期护理服务方式上，都采用了多样化的服务方式如居家护理和相关机构护理或混合护理方式，这样既能满足老年人不同层次的需求，又能够按照不同的需求制定不同的护理等级来实行统一的护理标准。我国东西部存在经济发展差异、城乡二元经济结构存在的情况下，应当制定适合不同需求的多元服务和给付方式，针对不同地区应根据其发展程度因地制宜。如日本的出借福利用具对我们来说就十分具有借鉴作用，市场上功能性较强的出行辅助器材价格均较为昂贵，如果能够通过出借的方式为老年人提供这些器材能够减轻负担也方便老年人出行，同时通过出借器材能满足老年人独立出行也节省了护理所需的人力资源。
