第 3 章 我国老年长期护理模式存在的问题
在我国老年长期护理并非是特有的社会政策体系，而是以传统的家庭观念的形式存在，以子女照顾父母的方式对老年人年老以后的日常生活进行长期照顾。
这种方式虽然普遍存在，但随着家庭结构的变化，人口寿命的延长显得越来越不稳定，子女的赡养压力也越来越大。加上现有社区和机构护理方式只是起步阶段，老年人能够享受到的服务方式和内容十分有限，还需要不断的完善和进步。不合理的资源配置导致一部分地区或机构资源过剩或过度使用产生资源浪费，另一部分地区或机构则资源严重缺乏，有护理需求的老年人无法得到最基本的长期护理。
3.1 老年长期护理发展与实际需求之间的巨大差距
3.1.1 老年长期护理的发展现状
我国老年长期护理的主体目前以子女照顾居多，老年夫妻间相互照顾为其次，很少会选择长期居住在养老福利机构。这种的长期护理模式随着日渐缩小的家庭结构和日益增长的老年人口数量必然不是长久的，如果子女在家中照顾老人，尤其是失能老人需要更多的时间来照顾，那么子女工作必然受到很大的影响，许多家庭甚至可能因此而面临贫困问题。在遵从儒家思想的中国一直以“养儿防老”为主，而女性一直是居家照顾老人的主力，现如今一方面随着计划生育政策的实施，照顾老人的负担越来越重，一个人可能需要照顾多位老人，另一方面传统观念的改变，女性也更多的走出家门参与劳动，更无暇分身照顾家中老人。家庭对老年人护理的方面的功能将随着老龄化加剧和家庭结构缩小化显得越来越不足。
除了家庭外，社区作为城市居民居住的一个基本单位也具备老年护理的功能，但目前我国的城市社区在这方面也不不是很完善。以长春市为例，在社区内日常活动的多为 60 岁以上老年人，他们随着年龄增长或多或少有一些身体上的疾病，有的只和老伴两人一起生活，大多数时候只能到社区的棋牌室内进行娱乐活动。而长春市内的社区虽然基本都配备了“老年日间照料室”来对身体不便的老人进行日间照顾，但据了解很少有老年人来社区接受日间照料服务，原因多是由于能够自理的老年人不需要，而不能自理的又不能离开家门，从而造成资源不合理使用和资源浪费的情形。除了“老年日间照料室”外，每年社区都为老人进行免费的一次体检，但检查的项目有限，局限于常规化验、B 超、心电和胸透等，不能满足一些老年人慢性病和功能障碍等检查的要求，所以老年人对社区体检的响应度不是很高，宁愿去市内的医院进行检查治疗。这与社区相关老年保健等宣传不到位有关，仅在社区内张贴告示，有很多居民经常路过却从未关注过，加上很多退休老年人有省医保、市医保，他们更多选择去省医院或市医院进行免费体检。社区在老年护理方面虽然投入但未有相应的回应，造成了资源的极大浪费。
机构护理在我国主要以社会福利院、收费养老机构（敬老院、老年公寓等）等形式存在，专门的老年护理机构则以商业运作的模式存在，但收费高昂并不是所有家庭都能够负担得起。社会福利院主要带有社会救助性质，主要接受无子女赡养和无收入来源的贫困老人，而看护这些老人的工作人员多数以中年妇女为主，她们基本上不掌握任何医疗护理或相关的专业知识，只负责老年人居住卫生和起居饮食。养老机构相对社会福利院的居住条件和医疗设施水平要高一些，因为大部分的养老机构带有部分民营性质，需要老人交纳费用方能入住，其资金来源相对社会福利院要多一些。尤其是一些完全民营性质的养老机构条件更为优越，提供的护理服务项目更为全面，但费用较高。根据以上描述的我国现有的机构护理主要存在以下两个问题：一是带有福利性质收费较低的护理机构条件较差，这也与经济与人力成本不足有关，国家对这类机构的支持和投入力度不足是直接原因，根本原因在于对护理事业的重视不足；二是如果是完全不能自理的老人一般只能选择收费高的民营养老机构，收费低的养老机构要么是不接受这类老人，要么即使是想要接受也无法为其提供所需的长期护理服务，这是老年护理机构中存在的普遍现象。
3.1.2 老年长期护理的实际需求
家庭、社区及养老护理机构是承担老年人长期护理的载体，它们护理功能的缺失使得日益增长的长期照护服务需求与供给间形成巨大的缺口。老年长期护理的需求体现在以下几个方面：第一，传统家庭结构模式的转变，在近 30 年的时间内我国家庭结构由原来的父母对多子女突然转变为父母对独生子女的结构，也由传统的与父母一同居住的方式转变为如今的婚后离开父母单独居住的方式。按照传统的父母多子女的家庭结构以及子女与父母共同居住的习惯，老年人的长期护理需求能够得到满足，但目前在这种“四二一”甚至是“八四二一”的家庭结构下仍然想要以子女照顾的方式来满足老年人长期护理基本不可能实现，所以人口老龄化及家庭结构小型化趋势下老年长期护理需求将日益扩大；第二，失能老人和空巢家庭的增多，失能老人生活无法自理需要有人长期在身边照顾，如果能够有专业的长期护理人员或机构，对这些家庭来说无疑是雪中送炭。对失能老人来说，如果身边有子女照顾情况会好很多，但对无子女或子女不在身边的空巢家庭老人来说是最需要得到长期护理帮助的，他们只能够借助外力帮助，如购买长期护理保险来获得居家或机构长期护理照顾；第三，医疗费用过高导致家庭负担过重，随着年纪的增长患病可能性越来越大，老年人在一般较轻的病痛下宁愿选择不就医，只靠药物来进行治疗，但随着病情恶化又不得不入院治疗，医疗机构的高额收费也让很多家庭因此陷入困境。长期护理能够对老年人日常生活进行照顾，特别是专业的医疗护理方面的服务能够有效的预防和控制老年人患病恶化的概率。
3.2 老年护理服务方式单一
由于制度体系及配套设施的缺失我国现有的家庭、社区及机构护理服务方式显得很单一。国外的老年长期护理不仅服务方式多样化，而且可以提供机构上门服务、机构护理还有出借福利用具等相关服务，满足了不同需求层次的老年人，还对不同需求的老年人进行严格的分级护理，节约了人力物力。而在我国各类护理方式中家庭护理侧重于日常生活照顾，平常在老人身体不适时才会带着他们就医治疗，对老年人护理的专业知识掌握不足，这很可能将小病拖成大病，无法做到最初的疾病预防等。尤其是应该作为建立长期护理模式基本载体的社区护理，只侧重于老年保健方面，社区卫生服务中普遍存在着“重医治，轻预防”的倾向，服务对中控制、预防疾病的工作落实不好；一些社区卫生服务机构仍存在大量问题，如对老年护理模式重视不够、基础设施的投入不足、运行机制错位、缺乏专业护理人才、难以取得社区居民的信任等。这些客观存在的问题阻碍了社区护理的发展，老年人在社区不能获得有效的长期护理服务就可能出现“大病”、“小病”都去医院进行治疗，造成的医院的医疗拥挤和资源浪费的问题。
老年长期护理不仅仅是指对老年人日常物质上或医疗上的照顾，还包括对老年人的精神慰藉、心理安慰等，而这些方面在我国的养老机构没有得到体现，这也是养老机构发展缓慢的重要原因，老年人都不愿意去接受养老机构的长期护理。养老机构通常只关注日常的配件设施等硬件要求，而对老年人心理状态的把握不足，在国外几乎每所老年养老机构都配有专业的老年人心理医生并要求老年人每星期都做心理辅导。我国机构护理存在的问题并不是养老机构自身忽视造成的，而是因为绝大部分养老机构连基本的硬件条件都无法得到满足，收费低的养老机构由于在政策上也没有得到相应的优惠和鼓励，工作人员工资低、待遇不好自然工作不认真，多数机构请护工十分困难，一些出现入不敷出的机构纷纷关门倒闭，这种情况下更不会去关注老年人的心理问题。老年人缺乏沟通造成的孤独感和失落感使得养老机构的老年人在养老院缺乏家的感觉，情绪上也有抵触心理，这也应该是老年长期护理当中所要解决的问题。这就需要培养大量专业的护理人员进入社区、养老机构，掌握病理学和专业的护理学知识，并对原有的社区、养老机构工作人员进行专业性的培训和引导，逐步使老年护理走向正规化发展模式。
3.3 缺乏正式的老年长期护理制度体系
从国外发展老年长期护理事业来看，美国虽然没有将长期护理纳入其医疗保障计划当中，但政府鼓励和监管市场来发展商业模式的长期护理保险，并通过其医疗救助计划对没有条件购买商业长期护理保险的公民实施医疗救助；日本与德国则是通过立法形式通过了长期护理法例，以制度体系的形式将符合要求的公民纳入其长期护理保险范围内，通过缴纳保费的方式来筹集长期护理费用，在公民步入老年时期有长期护理需求时制定了一系列详细的方案来实施老年后的长期护理工作。而我国老年长期护理模式通常是以习惯的形式存在于家庭当中，并且社区和机构护理没有得到国家支持和扶持，举步维艰。资金不足、服务面狭窄、基础配置落后、服务人员素质偏低都是目前我国老年长期护理事业存在的突出问题，解决这些问题则必须要建立正式的老年长期护理制度体系。
从立法层面上，没有将长期护理作为老年福利事业纳入社会保障体系来保障公民的社会保障权，没有法律规范和支持，政府扶持政策又不到位，使得长期护理发展缓慢滞后；从实施层面上，缺少政策倾斜支持的长期护理事业在日常运作上也是困难重重，资金不到位、没有专业化的工作人员等无法调动社会积极性，没有更多的筹资渠道来填补长期护理支出；从重视程度来看，政府、社会甚至老年人自己都没有对长期护理事业投入重视，长期护理对从业人员专业性要求较高，目前又没有专门为应对长期护理而设置的培训岗位，有需求却得不到重视只能处于目前这种尴尬的处境。纵观其他发展老年长期护理事业的发达国家，均对长期护理的具体对象、护理所具有的内容、建立档案分类管理及长期护理标准划分等级等来全面综合的进行管理。而我国长期护理没有被提到制度层面上，政府和社会的责任也体现不到，只能依靠家庭、社区和机构的微弱力量，无法满足老年长期护理需求。
3.4 多元分割造成的资源分配不合理
如同其他社会保险所存在的问题，老年长期护理资源分配也因多元分割形成了严重的不公平现象。长期护理资源包括的基本医疗资源、人力资源、基础设施资源等由于地区、城乡差异以及社会保障统筹层次低均存在着资源配置不合理的现状。
3.4.1 地区间资源分配不合理
东、中、西部之间经济发展水平不同意味着各地区所掌握的基础资源也就不同，这体现在医疗护理资源、人力资源、基础设备资源等等一系列问题上，发达地区所掌握的各类资源都要优于欠发达地区。老年长期护理所需要的最基本的医疗、人力和基础设施在偏远中西部地区均存在市场失灵现象，这些地区虽然对长期护理的需求可能甚至超过东部发达地区的需求程度，但由于市场机制影响，劳动力不愿意到中西部地区工作，尤其是从事条件艰苦的医疗卫生服务类的工作。中西部地区地方政府尤其是西部地区地方政府目前尚未实现政府功能的转型，仍以经济建设为主要动力，对基本医疗卫生等公共服务的投入很低，无法促进这些欠发达地区的长期护理事业发展。
3.4.2 城乡二元结构下巨大差距
城乡二元分割所造成的资源分配不均在我国体现尤为明显，在发达国家经过长期的城市化过程，即使是所谓的农村也拥有较高的发展空间，但我国城市化过程具有其历史特殊性，加上前一时期的“民工潮”很多农村青壮年劳动力都进城务工，农村的“留守老人”现象本就是另一个严重的社会问题，所以在农村地区发展老年长期护理事业更是难上加上。这种资源分配的不合理问题很难在短时期内解决，即使即将要实行打破城乡二元户籍制度，但农村整体水平与城市水平之间存在的差距并不是一朝一夕能够解决的，城市所掌握的资源相对农村资源来说还是多的多，而且几乎是垄断性的[5].由于农村整体上老年人及家庭的经济状况普遍较差，难以吸引民间资本去投资创办养老护理机构，使得农村地区缺乏最基本的长期护理所需的硬件设施。再加上农村地区“留守老人”的数量逐年增多，创办老年护理机构所需的人力资源也更加紧张。
3.4.3 社会保障统筹层次低
统筹层次低是我国建立老年长期护理保险的阻碍之一，统筹层次低不利于地区间的转移接续，再加上各地区相对封闭无法实现信息互有，所以缴费水平和待遇水平相差甚远。虽然城市资源相对农村来说要强很多，但目前城市社区、养老机构可用于长期护理的基础设施依然并不完备。以长春市社区为例，长春市目前有50个街道办事处，基本都配有对应的社区卫生服务中心[6],但大多数社区内的老年保健服务多以棋牌室、舞蹈室、普通健身器材等具有娱乐、健身性质的设备为主，缺少如轮椅出借、自助量血压等较为人性化的设计。现有养老机构由于其资金短缺导致包括床位、洗衣设备、医疗仪器、床头呼叫器等基础设施严重缺乏，有很多养老院床位不够导致不能接收更多有需要的老人，基本医疗救助仪器的缺失可能导致十分严重的后果。统筹层次低是社会保障很多相关制度受到制约的重要根源，也是导致地区间的不公平和制度持续性较弱的重要因素。
资源配置不合理这一问题是贯穿整个社会保障体系的，只有将长期护理纳入社会保障体系当中，随着社会保障体系的完善来合理配置地区、城乡间资源，提高统筹层次来为我国老年长期护理发展提供发展条件，逐步建立适合我国国情的老年长期护理模式。
