第 5 章 对我国老年长期护理模式的建议
由于老年长期护理在我国的需求与供给间存在着巨大缺口，所以我国发展老年长期护理模式是一种必然的趋势，这就需要国家以立法高度将长期护理制度体系化，动员广大的社会力量积极参与和广泛监督，对社区护理和机构护理给予政策支持，财政投资以解决资金缺口，使老年长期护理事业走向制度化、规范化。
建立长期护理保险体系来将符合条件的人口纳入长期护理保险覆盖范围内，规范长期护理服务，对长期护理的服务方式、服务内容、服务标准等通过护理分级的方式做出了具体的规范。并通过政府公信力吸引社会力量参与到长期护理事业中来，建立专门的长期护理事业监管机构对长期护理体系实行有效的监督管理。
5.1 建立老年长期护理保险
建立以提供免费公共产品性质的老年长期护理模式成本过高不适应于我国现如今社会主义发展的初级阶段，而建立只面对贫困群体救助性质的护理模式又达不到预期效果不利于长远的发展，所以未来很长一段时期我国应该以老年长期护理保险制度的模式对我国长期护理事业进行探索。尝试建立全国范围内的长期护理保险制度，通过国家、雇主和个人共同承担来缴纳保险费用，在参保人达到退休年龄一直到死亡期间为其年老以后的日常生活提供长期护理服务。覆盖范围应参照医疗保险，以“多层次，广覆盖”为基本原则，将符合标准的人口纳入护理保险范围内。扩大筹资渠道，如对社区护理和机构护理进行资助的民间企业给予税收优惠政策，与运营养老护理机构的民营性质企业或个人进行合作，对建立养老护理机构用地、建筑等方面给予政策支持，鼓励兴办老年养老护理机构。为参保人建立健康管理档案，按照参保年龄适当的提高参保费率，对已经达到退休年龄的老年人健康状况进行分级管理，对身体状况不同的老年人按照标准划分为不同等级的被护理人，并按照护理等级来享有对应的护理服务，保证护理服务的效率。通过详细的保险精算来制定参保费率，并实行实时费率政策，与经济发展和个人收入水平发展相挂钩制定合理的收费标准。
支持多种给付方式，以提供不同护理等级下标准服务的方式为主，货币给付方式为辅，要按照严格的保险精算制定的给付标准来支付长期护理费用。鼓励民营养老护理机构与长期护理保险管理机构合作，接收需要长期护理的老年人以满足不同的需求层次。培养专业的长期护理人员，提高护理行业从业者素质，不仅从身体护理方面也从心理慰藉的角度全面的照顾老人健康身体和情绪。西方国家在设立专门的护理机构时对建筑的要求十分严格，细到建筑材料、走廊扶手、绿化程度等等问题都要经过专业设计，这种投入较大的机构建设目前并不适用于我国当前发展水平。当前我国发展长期护理主要应充分利用各地社区已有的设备和人员，增加社区护理的服务内容和改善基本设备、增添一些医疗器械等，使社区具备满足老年人基本护理需求的能力，为有需要的老年人提供居家护理服务，节省社区护理所需的空间成本。最主要的还是要对长期护理保险立法进行保护，使得护理保险能够有法可依，并设定严格的监管机制，设置长期护理保险管理部门专门来负责长期护理服务的日常管理，如接待申请、核定申请人的失能程度、评定申请者的护理等级及能够享有的相应服务、对长期护理服务机构的准入资格和照护服务人员的能力评定等。建立专门的长期护理保险基金专款专用，确保资金用于长期护理保险的各个环节。
5.2 建立服务内容多样化的长期护理方式
老年长期护理需要完整的服务过程，在实施要将居家护理、社区护理和机构护理相结合，不能单独依靠某一种形式来完成，满足老年人及其家庭的不同需求。
要严格制定一套方案来测量所需要的护理等级，再根据不同的护理等级来制定不同标准的护理内容是有效利用资源的重要方式。
5.2.1 护理服务的方式
鼓励老年人居家护理方式，居家护理不同于传统的家庭护理方式，而是由专业的护理人员到有需要的老年人家中提供护理服务，鼓励居家护理能够有利于出行不便老年人在家就能接受专业护理服务同时又避免社区护理出现拥堵的局面。
居家护理的服务内容应该多样化，包括基本医疗检查、心理访问、家务辅助、饮食起居及康复护理等按照不同等级标准对不同要求的老年人提供护理服务。居家护理不同于护工工作，也不能够每天提供服务，应该设定固定的服务日程，服务内容也根据不同的护理等级来制定。
社区护理在我国老年长期护理事业建设起到十分重要的作用，现有社区内已有的工作人员和基础设施是建立长期护理体系的依托。改善社区护理固有方式就要建立社区护理人员的服务机制、培训机制、激励机制和有效的评价机制，完善对护理人员的管理措施，提高待遇水平。建立标准化的服务机制，建立纪律性高的服务团队如规定服务所需的时间，包括提供服务的时间和到达所需服务的人员家里的时间；定期对社会护理人员进行培训，培养不仅是业务熟练、专业性强的工作人员，更主要是热情为老年人提供护理服务的态度；提高社区护理人员待遇水平是吸引人才的关键，通过定期评价和考核制度发放奖金和津贴能够极大的提升工作人员的工作积极性；在服务结束后征求老年人及其家庭成员的意见建议能够不断的提升护理服务质量，对服务理念及服务方式的改善具有重要积极作用。
我国老年长期护理模式相对发达国家起步晚很多，国外一些具有实践经验的老年护理机构的治理和运行经验值得借鉴，尤其是标准化的管理水平和社会化的服务理念对办理老年机构十分重要。政府应该扶持民营养老护理机构的发展，通过税收优惠、政策补贴等促进养老护理机构的社会化程度来扩大其筹资渠道、人力资源渠道，扩大养老护理机构的规模。比如对护理机构而言，可以接受一些没有费用进入护理机构，但是可以帮助护理机构的日常工作，如以打扫卫生、厨房帮忙、洗衣物等工作的身体比较好的老年人“以工代费”的方式，既能让老年人享受护理机构的专业医疗护理，又能为护理机构在用人方面节省了开支。
5.2.2 护理服务的标准
对需要护理服务的老年人应按照其自身的护理需求状况设定护理等级来进行分类护理，而分级护理的标准可以参照德国长期护理分级标准，按照每日所需的护理时间来进行划分，对身体状况不同的老年人护理分为相应的五个护理等级（如表 5.1）：
以上五个护理等级完全按照护理所需的时间来划分，根据所需时间的不同其服务的内容也有所不同，如有“Ⅰ级护理”需求的老年人大多拥有能够自理的能力，一般不需要护理或只需要基本的身体检查、健康管理等，这类型的老人居多且适合居家护理来照顾；“Ⅱ级护理”到“Ⅳ级护理”需求的老年人，大多是身体患有慢性疾病或出行有一定的难度，他们需要居家护理与社区护理相结合的护理方式，需要专门的护理人员提供如家务辅助、出行帮助等；但有“Ⅴ级护理”需求的老年人一般完全没有自理能力，只能依靠护理人员的帮助下才能吃饭、穿衣、翻身、如厕等，这一类型的老人数量相对来说较少，且需要机构的全天护理。
在划分护理等级时应该按照标准化的等级划分体系对申请人的身体状况进行综合分析作为评定标准，以免造成严重的资源浪费问题，并对各护理等级的服务定时进行质量评估，保证服务的效率和质量。
对如何确定护理所需时间来划分护理等级，可以借用国际上存在的一种对日常生活能力测量的标准，即 ADL（activities of daily living），用来反应人们在基本日常生活能力如进食、个人卫生、上厕所、行走能力等，以及工具性日常生活能力如轻度的家务、使用电话、购物等方面的能力，是判断一个人是否具有自理能力和独立程度的重要评价。ADL 的标准化评定有很多不同指标的方法，其中 Barthel 指数评定简单而又具有较高的可信度被广泛使用，Barthel 指数评定由美国 Florence Mahoney 和 Dorothy Barthel 设计主要应用于临床测试，可以用来对老年人的身体状况做出具体的评价，Barthel 指数评定主要是以计分方式进行综合评价（表 5.2）：
在 Barthel 指数测量 ADL 中得到 100 分则为完全独立，75~95 分为轻度依赖，50~70 分为中度依赖，25~45 分为重度依赖，0~20 分为完全依赖。评分标准不是唯一的，可根据具体情况对分数区间进行调整，结果应该由专业人员进行观察和测量。这种方式在临床医学上对测量患者或老年人自理能力的重要指标，在我国的老年长期护理分级中也可引入该测量方式，根据该测量方式下的依赖程度来确定所需的护理时间来提供护理服务。
5.2.3 护理服务的内容
护理服务内容大致可以包括如专业的护理人员日常照顾、出借辅助用具、定期体检、心理测试、康复治疗、家务帮助、娱乐项目等在内的几项根据基本日常生活能力或工具性日常生活能力的所设定的形式。根据不同护理等级的不同需求，建立详细的护理内容体系，对于不满足护理等级却有相关要求的老年人或家庭应该以另行收费的方式满足其需求。根据不同的护理等级来制定护理内容是一种有效的资源利用方式，一方面，可以根据不同的护理等级来培养、培训不同等级所需的护理人员，低级护理等级所需的护理人员并不像高等级护理人员要求那么高，可以更好的发挥护理人员自身擅长的部分；另一方面，制定等级制的护理内容也有利于解决资源，避免过渡护理造成的资源浪费问题，使有限的资源更好的投入到最需要照顾的群体中。护理内容在实际上种类繁多，而且可能遇到的各种实际情况不同，但理论上护理内容按照不同的护理等级可以参照下列表格内容（见表 5.3）：
以上任何一种护理等级都需要精神慰藉服务，这也是长期护理与普通医疗的最大区别，老年人需要心理慰藉来应对年老以后的失落感和孤独感，心理辅导、娱乐设施和关怀护理都是对老年人的一种精神慰藉。日本对老年护理内容的收费标准设定十分详细，如居家护理帮助老人洗浴每次收费 12500 日元，康复训练服务每小时 5500 日元等，每种不同的服务内容都根据时间或种类规定的明确的费用，所需的护理服务由护理机构提供，患者只需支付费用的 10%,其余费用由护理保险承担。
5.3 重视对长期护理模式的监督管理
从我国现有社会保险监管机制来看存在着诸多问题，监管主体的定位模糊，使得出现多头管理、混乱管理的局面。监管机制在长期护理的实施环节和反馈环节以及后期改善环节中具有重要的作用，是关系着长期护理能否达到其具体实施目标以及是否达到预期社会整体效益的关键。
5.3.1 政府职责的准确定位
我国政府拥有较高的公信力和执行力，建立长期护理制度体系必须由政府来组织、实施、监管和协调，政府作为老年护理事业的组织者可以有效的减少当中可能存在的逆向选择和道德风险。由政府建立长期护理保险将有需求的老年人纳入其覆盖范围内，通过相关政策来扶持老年事业的发展为老年人和服务提供方之间搭建桥梁。建立专门的长期护理监管机构，从最初的申请环节就严格把控，根据保险精算结果对不同身体状况、不同护理需求和不同护理等级的参保人各种指标都进行专业分析，制定合适的费率标准；在服务环节，培养专业的护理人员并进行资格认证，提高护理行业整体素质，注重服务质量，对医疗器械、辅助用具等进行定期维护和妥善保存；在监管环节，定期对不同护理等级需求的老年人及家庭获取对应服务评价，建立评价机制更好的改善护理人员的服务效率。政府对长期护理体系的主导作用不容忽视，政策出发点应向广大的中低收入人群倾斜，对没有能力负担长期护理保险的贫困人口由各地方政府满足其基本长期护理需求。
5.3.2 充分调动社会力量参与和监督
在国外，提供长期护理服务大都采用政府支持、非政府组织承办的模式，通过对民间营利或非营利组织的扶持，投入资金和设备来吸引这些非政府组织来承办养老护理机构，再通过效益评价引入竞争机制以提高护理机构的服务效率。任何一项社会政策体制都离不开广大社会力量的支持，老年长期护理体系要想得到更好的发展必须调动社会力量参与，不管是社会资金还是社会人力的帮助都是对长期护理事业的巨大帮助。政府应该通过具体的政策支持如减免税收、土地优惠、投资兴建等来鼓励社会企业和个人承办护理机构，鼓励社会工作志愿者定期到护理机构免费参加专业培训来帮助护理机构完成日常的护理工作；对家中老人在护理机构居住的鼓励其子女亲属在闲时来到护理机构帮助工作人员照顾老人；对民间社会慈善团体、企业捐助、个人捐款所获得的资金和物质进行严格的监督管理使用，通过互联网新兴技术建立日常网络表格对款项明细进行汇报，欢迎社会各界人士监督。这不仅有利于护理机构的日常工作管理，透明化的服务理念也能获得社会各界的信任与支持，建立高效的管理和监督体制。
5.3.3 建立专门的长期护理事业监管机构
我国老年长期护理事业如果想要得到长久、高效的发展只依靠政府公信力和社会监督是难以维持质量的，必须要有专门的监管机构对居家护理、社区护理和机构护理实行监督和管理。从护理保险的申请环节开始就严格按照各护理等级以及各等级相应所享有的护理内容进行登记注册，由于老年人身体状态是随着年龄不断发生变化的，所以对有更高护理等级需求的老年人的审核工作也应该制定出监督机制，保证有需要的老年人能够享有相应等级的护理服务，更要避免资源浪费和过度护理问题；在给付环节，对货币给付的方式更要监督在现实操作中是否按照不同的等级给付标准化的护理费用，对提供护理服务方式给付的要对服务质量、服务评价定时作出评级，建立评价机制奖励评级质量高的社区、护理机构或护理人员，激励工作积极性；在反馈环节，根据定期由老年人及其家庭对社区护理、护理机构及其护理人员护理服务的评价，建立评价档案实时更新，以鼓励竞争的方式提高效益。
5.4 合理配置资源
老年长期护理作为对老年人日常基本生活照顾、基本医疗服务、提供娱乐资源及心灵慰藉等多方面的服务提供，所需的资源范围较广，但现实中资源往往是有限的，所以如何提供和配置资源是能否把有限资源用于最需要的地方的关键，也是平衡城乡、地区间公共服务差距的体现。
5.4.1 加大政府财政投资力度
政府的财政投资力度是一项公共服务项目具体实施效果的重要体现，如果地方政府只注重经济建设而忽视公共医疗卫生服务方面支出，距离成为“服务型政府”的差距还很大。应该保持各地区间医疗卫生服务资源的合理分配，尤其对中西部地区更应加强政府的财政投入以创办养老护理机构及配置基础硬件设施。加强政府的前期财政投入也有利于吸引民间资本的进入，方便后期建立社会化参与和管理长期护理模式。中西部地区医疗卫生服务投入不足也存在着人们“看病难，看病贵”的问题，甚至纷纷涌向东部发达城市来进行治疗，造成了医疗拥堵的现象，发展长期护理制度有利于对老年人疾病预防和康复作出重要贡献，又可以有效的保持地区间的医疗卫生服务的平衡性。
5.4.2 农村地区老年长期护理发展方向建议
农村地区的老年长期护理需求大，但普遍的低收入又存在着购买能力不足的问题，所以应发展以家庭护理为主的护理模式，在家庭护理基础上发展社区互助式的护理和吸引创办养老护理机构。首先，由于农村地区普遍存在“留守老人”的现象，子女外出打工无人照顾，所以要想鼓励家庭护理就要为居家照顾者提供支援以减轻其压力，政府可为居家照顾者发放津贴减缓经济负担；对部分失能或完全失能的居家老人定期由农村医疗卫生服务站的专业医护人员对其进行身体检查；对大病康复人员可通过养老护理机构进行康复指导和训练。其次，鼓励农村社区互助形式的护理方式，对“留守老人”并且没有亲属照顾的，可以依托社区已有医疗服务资源和护理人员定期为“留守老人”提供护理帮助，照顾其基本日常生活。最后，在农村地区开展一批公办、公助民办的养老护理机构是解决农村老年长期护理问题的关键，机构护理可以达到规模效益，将有需要的老年人以机构护理的方式集中照顾，使有效资源得到合理利用的同时又能够为老年人的身心健康发展提供交流和互助平台。
5.4.3 完善相关配套措施
发展老年长期护理事业所需要的基础设施、专业化的护理人员、常规医疗器械、老年人辅助工具等相关配套都应该得到提升。在基础硬件设施方面应通过财政支出、社会筹资、接受捐助等获得的资金或器械来得到完善，社区应该配备老年人出行辅助工具如轮椅、推床等，出借给有需要的社区老年人方便其出行的同时也为护理工作减轻工作量；培养专业化的护理人员是长期护理“软实力”发展的必要条件，我国老年长期护理模式想要得到长久发展，必须要保证为护理事业不断供给专业护理人才，社区、机构配备专业护理人员有助于对社区、机构已有工作人员的培训，提高社区护理和机构护理的工作效率。对养老护理机构应加强基础医疗器械设备的投入，提高护理机构的专业化水平。
