混合痔术后便血中消痔汤止血的作用机制

　　便血是混合痔术后常见并发症之一，影响手术疗效和术后愈合。安徽中医药大学第一附属医院肛肠科用消痔汤口服治疗混合痔术后便血，取得了良好的临床疗效。为进一步探讨消痔汤止血的作用机制，笔者于2013年10月至2014年12月采用消痔汤治疗混合痔术后便血患者30例，与口服迈之灵组对照 观 察 疗 效，并 检 测 两 组 患 者 血 浆 血 栓 素B2（thromboxane B2,TXB2）和6-1-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α,6-keto-PGF1α）的含量，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1纳入标准

　　60例患者均选自安徽中医药大学第一附属医院肛肠科，均符合混合痔诊断标准[1].所有患者均为自愿接受手术及调查者，男女不限，年龄18~69岁。创面面积为2cm×0.5cm至5cm×2cm之间者。

　　1.2排除标准

　　伴严重心脑肝肾疾病、糖尿病、结核病、营养不良、贫血、内分泌紊乱、慢性腹泻、肛周皮肤病、精神病患者；因肿瘤接受放射和（或）化学治疗者；妊娠或哺乳期妇女；未满观察期而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。

　　1.3一般资料

　　60例选自2013年10月至2014年12月安徽中医药大学第一附属医院肛肠科的混合痔术后便血患者。用SPSS 17.0软件抽取随机数字表，将60例患者按手术时间入组，随机分为治疗组（采用消痔汤治疗）30例，男18例，女12例，平均年龄（43.97±15.98）岁，创面面积（4.63±1.71）cm2;对照 组（采 用 迈 之 灵 治 疗）30例，男11例，女19例，平均年龄（46.43±11.12）岁，创面面积（4.66±1.52）cm2.两组患者年龄、性别、创面面积比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　2 方法

　　2.1手术方法

　　所有病例均采用腰硬联合麻醉，均行混合痔外剥内扎术。外痔边缘做“V”形切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团，并剥离增生的结缔组织至齿线下0.3cm.用弯止血钳夹住内痔基底部，在钳下7号线双重结扎或者“8”字贯穿结扎，切除外痔连同已被结扎的内痔残端。同法处理其他混合痔，检查搏动性出血，切口开放，外敷塔形纱布压迫，敷料包扎。术后常规清洁换药。

　　2.2药物制备

　　消痔汤组成：槐角、地榆、黄柏、荆芥炭、夏枯草、仙鹤草、棕榈炭、小蓟、当归、侧柏叶、茜草各10g,五倍子5g,由安徽中医药大学第一附属医院草药房提供。迈之灵（每片0.15g,德国礼达大药厂），由安徽中医药大学第一附属医院药剂科提供。

　　2.3干预方法

　　治疗组：口服消痔汤，每日200mL,每次100mL,早、晚各1次，疗程7d.对照组：口服迈之灵，每次2片，每日3次，疗程7d.

　　2.4检测指标及方法

　　2.4.1凝血功能包括凝血酶原时间（prothrom-bin time,PT）、凝血酶时间（thrombin time,TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombo-plastin time,APTT）和 纤 维 蛋 白 原 （fibrinogen,Fib），术前1天进行常规凝血功能检测，术后第7天复检。抽取患者空腹静脉血2mL,加入血凝真空管充分混匀，离心，凝固法检测。

　　2.4.2 6-keto-PGF1α含量测定于术前1天和术后第7天分别抽取两组患者空腹静脉血2mL,加入EDTA抗凝试管，离心，收集血浆上清液，严格按照6-keto-PGF1α酶联免疫检测试剂盒（E-10645,安徽欣乐生物科技有限公司进口分装）和TXB2酶联免疫检测试剂盒（E-10770,安徽欣乐生物科技有限公司进口分装）说明书操作。

　　2.4.3术后创面出血积分观察术后第3天、第7天观察两组术后出血情况。Ⅰ度：创面无渗血，便后便纸无血染，敷料无血染，计0分；Ⅱ度：创面未见明显渗血，偶有便纸带血或粪便附少量血液，计2分；Ⅲ度：创面偶见少量渗血，出现便时滴血或排出血液、血凝块，无需处理，便后自行止血，计4分；Ⅳ度；创面渗血较多，便时滴血，便后不能自止，需压迫止血，计6分。

　　2.4.4术后创面出血疗效观察术后第3天、第7天分别观察两组术后出血情况，术后第7天记录两组显效、有效和无效病例数。疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定。显效：创面出血症状较轻或基本上无出血，观察期内Ⅰ度、Ⅱ度出血频次之和占总出血频次的百分比≥80%,且无Ⅳ度出血；有效：有少量轻微的出血，观察期内Ⅲ度出血频次占总出血频次的百分比≤40%,或Ⅰ度、Ⅱ度出血频次之和占总出血频次的百分比≥60%,且无Ⅳ度出血；无效：创面出血症状明显，甚至出现大出血，需行止血术者，观察期内Ⅲ度出血频次占总出血频次百分比>40%,或观察期内出现Ⅳ度出血者。

　　2.5统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，连续型变量采用“均数±标准差（x珚±s）”进行统计学描述。术后第7天两组出血疗效的分布比较，采用Mann-Whitney U检验；数据呈正态分布时，同组两个时点的均数比较，采用配对t检验，两组间均数比较，采用两个独立样本t检验；1用Wilcoxon检 验，两 组 间 数 据 分 布 比 较，采 用Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　3 结果

　　3.1两组患者术后创面出血积分比较

　　术后第3天，两组出血积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第7天，对照组创面出血积分较术后第3天显着升高（P<0.05），而治疗组创面出血积分呈降低趋势（P>0.05）。结果显示治疗组在改善创面出血方面优于对照组。见表1.

　　3.2两组患者术后创面出血疗效比较

　　术后第7天，两组创面出血疗效的分布比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效明显优于对照组。见表2.
　　
　　3.3两组患者凝血功能比较

　　术前1天，两组PT、TT、APTT和Fib比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与术前1天比较，术后第7天两组PT、TT、APTT和Fib均无明显变化（P>0.05）。见表3.3.4两组患者血浆TXB2和6-keto-PGF1α含量比较术前1天，两组TXB2和6-keto-PGF1α含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前1天比较，术后第7天治疗组TXB2含量显着升高（P<0.05）,6-keto-PGF1α含量显着降低（P<0.05）；而对照组TXB2和6-keto-PGF1α含量较术前1天均无显着变化（P>0.05）。见表4.
　　
　　4 讨论

　　便血是混合痔术后的并发症之一。原发出血为术后24h内出血，较少见；继发出血常因创面感染、大便摩擦、痔核脱落不全等所致[3-4].有研究[5]表明，痔病的患者存在着止血和凝血功能障碍等病理生理变化。机体自身的止血是一个与多系统的协调工作有关的、复杂的过程。凝血因子、血小板的数量及性质以及血管壁的强弱程度等因素都可对止血机制产生不同的影响，任何一方出现异常均可能导致出血或者血栓形成[6].1疾病的预防及诊治。对于预防及判断术中或者术后大出血，自身凝血机制的检测是十分重要的[7].杨昌谋等[9]对66例痔病患者的血小板A颗粒膜蛋白-140、D-二聚体、APTT、Fib、TT等指标进行相关检测，与健康人进行对比，结果发现痔病患者大部分存在着继发性纤溶功能亢进的病理生理改变，尤其是重症痔病患者。

　　痔病患者机体加速了纤溶系统的激活，以维持各指标之间平衡状态，这些指标主要是血小板活化、纤溶功能异常、血管内皮损伤及抗凝活性的降低，凝血因子的慢性消耗，最终可能导致低凝状态的出现，进而诱发出血。

　　凝血功能中PT、TT、APTT、Fib是反映凝血功能最常用的指标[7-8].研究[10]表明，血栓素A2是目前已发现的最强缩血管物质与血小板聚集剂之一，前列环素是较强的血小板功能抑制剂[11],两者是一对调节血管舒缩功能的重要活性物质，呈动态平衡关系[12],任何因素导致两者平衡失调即可引起血管疾病。一般将血栓素A2和前列环素I2稳定的代谢产物TXB2和6-ke-to-PGF1α作为判断其浓度的指标[13-14].自拟消痔汤中，槐角善清降大肠湿热，凉血止血，兼能润肠，地榆凉血，兼能收涩，善治下部之血热出血，小蓟祛瘀止血，共为君药；黄柏清热燥湿，仙鹤草收敛止血，且能补虚，侧柏叶味苦微寒，清热止血，可增强君药凉血止血之力，荆芥炒用入血分止血，加上棕榈皮收涩止血，与君药相配增强塞流止血之功，炭用更强，茜草化瘀止血，共为臣药；五倍子收敛止血、解毒消肿，夏枯草清热泻火、散结消肿，当归可养血和血、引血归经，尚有防诸药寒凉滞血之功，合而为佐，改善便血日久引起的血虚证候。本研究结果显示，消痔汤和迈之灵对纤溶功能均无明显影响，但消痔汤止血疗效显着，并能提高患者血浆TXB2含量，降低血浆6-keto-PGF1α水平，调整二者平衡，其整体疗效高于迈之灵对照组。结果提示，消痔汤的止血效果与其调节血浆TXB2、6-keto-PGF1α平衡有关。消痔汤具有疗效显着、不良反应小的特点，具有较高的临床应用价值，今后尚需扩大样本进一步观察其临床疗效和作用机制。

　　参考文献：

　　[1]中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012:3-6.
　　[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:53-53.
　　[3]陈淑君.肛肠病术后出血原因及治疗：肠易激患者肛肠病术后易出血[J].中国现代药物应用，2015,9（7）:64-65.
　　[4]王鹏.痔术后出血的原因分析及诊治体会[J].数理医药学杂志，2014,27（4）:429.