《脾胃论》为金元时期李东垣所着,全书由医论38篇,方论63篇组成,分上、中、下三卷。 《脾胃论》遵崇 《内经》 “人以水谷为本”的宗旨,以“人以胃气为本”的思想为基础,着力阐发 “内伤脾胃,百病由生”的病机理论,倡导培补脾土、潜降阴火的治则思想,形成较为系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系。同时 《脾胃论》的学术思想,对于中医眼科理论体系亦有一定影响。
1 脾胃为后天之本---脾之精气旺,则目能明
《脾胃论》中李东垣提出脾胃对人体的生理活动极为重要,提出 “诸病从脾胃而生”,脾虚则 “气促憔悴”、 “血气虚弱”、 “皮毛枯槁”等观点,认为脾胃气衰是导致衰老发生的主要原因。调养脾胃之气,维护后天之本,是防病抗衰,延年益寿的一条重要原则。在其所着的 《兰室秘藏·眼耳鼻门》中指出:“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾,上贯于目…故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”可见脾之精气对于视觉功能是十分重要的。
李东垣 在 《兰 室 秘 藏 · 眼 耳 鼻 门》中 亦 提 到“脾者,诸阴之首也,目者,血脉之宗也。”血属阴,脉为血府,血液能在目络中运行而不溢出,有赖于脾气的统摄, 《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提到“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利”,若“胃气一虚,耳、鼻、口、目,俱为之病”,进一步阐明了脾胃与视觉功能之间的关系。
2 脾胃为气机升降的枢纽---脾胃升降正常,则目能视
李东垣在 《脾胃论·五脏之气交变论》中,明确指出 “耳、鼻、口、目为清气所奉于天”, “脾主升清,胃主降浊”, 《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中又提到 “脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利”, 《脾胃论·阴阳升降论》中也提到 “清阳出上窍 (耳、目、鼻、口之七窍是也),浊阴出下窍 (前阴膀胱之窍也)”,脾胃升降正常,则目能视,若脾胃升降失常,则目不能视,《银海精微》亦重视阴阳升降在眼科中的意义,常以阴阳升降论病源,如论 “痛如神祟”时说: “阴阳升降不和,气血偏胜,相攻使然。”可见脾胃升降功能正常,则眼的功能正常。
3 补中益气汤的临床应用
补中益气汤,源自 《脾胃论》,是根据 《素问·至真要大论》 “损者益之,劳者温之”的宗旨而制定,为补气升阳、甘温除大热的代表方,是临床中治疗中气不足、气虚下陷的代表方,常应用于治疗脾胃气虚、气虚下陷、气虚发热等症,是中医内科、妇科、 儿 科、 五 官 科 等 临 床 广 泛 使 用 的 名 方 之一[1~2].在眼科的临床工作中,应用此方,亦取得的较好的效果。
低眼压是眼科病变之一,多见于眼外伤、青光眼术后、视网膜脱离、脉络膜脱离等。持续性低眼压可造成一系列眼球结构的损害,最明显的是对黄斑部视网膜脉络膜的损害。临床上可观察到黄斑区或视网膜后极部水肿,视网膜血管扭曲充盈。低眼压进一步发展,可以引起角巩膜表层增厚,随之角膜出现双重轮廓线,这是由于前弹力层和后弹力层皱褶引起。低眼压持续存在可发生睫状体周围的机化,导致房水循环瘀滞及渗出物难以吸收,造成眼内代谢紊乱,所以低眼压常可引起晶状体混浊,特别是在原有晶状体混浊的前提下,可加速白内障的发展。
为了预防低眼压对视功能、眼组织的损害,笔者根据补中益气汤的组方原理,应用补中益气汤治疗青光眼术后、视网膜脱离围手术期的低眼压,从而抑制黄斑水肿发生,临床取得较好疗效。
补中益气汤主要药物为:黄芪、党 参、陈 皮、炙甘草、升麻、柴胡、白术等。黄芪、党参、陈皮、白术、炙甘草以补益肺脾之气,清气津液上承于目,肃清玻璃体混浊,利水消肿,促进视网膜水肿的消退;升麻、柴胡以升阳举陷,升提眼压,酌情给予改善循环,活血化瘀药物,以活血利水消肿。
4 验案举隅
4.1 案例1
患者方××,因眼前暗影飘动入院,诊断裂孔性视网膜脱离 (PVR),排除手术禁忌症,局麻下行玻璃体切割+视网膜激光光凝+视网膜冷凝 术, 术 程 顺 利, 术 后 第1天, 术 眼: 眼 压6mmHg,结膜充血、水肿,缝线在位,角膜透明,视网膜平,视网膜水肿,裂孔封闭。患者自诉术眼少许异物感,稍乏力,懒言,便溏,少许灼 热感,小便黄,舌淡红,苔薄黄腻,脉滑数。结合局部与全身,辨证为肝经湿热、脾胃气虚,给予石决明散加补中益气汤加减应用,日1剂,分两次顿服,连服3天;术后第4天,术眼:眼压12mmHg,结膜充血、水肿减轻,缝线在位,角膜透明,视网膜平,视网膜水肿减轻,裂孔封闭。患者术眼异物感减轻,无乏力、懒言感,大便可,小便稍黄,舌淡红,苔薄白,脉滑。辨证为脾胃气弱,补中益气汤加减,减轻黄芪、党参的用量,配以密蒙花、赤芍、青葙子以清肝明目、活血消肿,日1剂,分两次顿服,连服3天,术后第七天,术眼:眼压15mmHg,结膜轻度充血,无水肿,缝线在位,角膜透明,视网膜平,视网膜无水肿,裂孔封闭。患者术眼无异物感,无乏力、懒言感,大便可,小便稍黄,舌淡红,苔薄白,脉滑。病情稳定,给予出院。
4.2 案例2
患者苏××,女,因左眼视力下降入院,诊断为左眼老年性白内障,高度近视,高度近视性视网膜病变,右眼角膜白斑,右眼继发性青光眼。
患者入院后查左眼眼压高,监测24小时眼压阳性,补充左眼开角型青光眼诊断,排除手术禁忌症后,行左眼小梁切除+虹膜周切+白内障超声乳化+人工晶体植入术,术程顺利,术后第一天,左眼结膜充血、水肿,上方滤过泡扁平,角膜内皮纹状反应 (+),人工晶体在位,眼底豹纹状,黄斑区色素紊乱,中心光反射未见,测眼压:左眼5mmHg.患者面色淡,疲劳感,喜卧,不愿意活动,舌淡胖,苔白,脉细滑。辨证为脾胃气虚,水湿内停,补中益气汤加薏苡仁、茯苓、赤芍、青葙子、密蒙花,以补中益气、清肝明目,日1剂,分两次顿服,连服5天;术后第六天,左眼结膜充血、水肿减轻,上方滤过泡扁平,角膜内皮纹状反应 (-),人工晶体在位,眼底豹纹状,黄斑区色素紊乱,中心光反射未见,测眼压:左眼10mmHg.
患者面色淡,疲劳、喜卧、不愿意活动症状减轻,舌淡胖,苔薄白,脉细滑,辨证为脾胃气虚,补中益气汤+茯苓、赤芍、密蒙花,以补中益气,清肝明目,日1剂,分两次顿服,连服5天,左眼结膜无充血、水肿,上方滤过泡扁平,角膜透明,人工晶体在位,眼底豹纹状,黄斑区色素紊乱,中心光反射未见,测眼压:左眼11mmHg.患者面色淡,疲劳、喜卧、不愿意活动症状减轻,舌淡,苔薄白,脉细滑,辨证为脾胃气虚,补中益气汤+当归、密蒙花,日1剂,分两次顿服,5剂出院带药。
5 结语
李东垣的 《脾胃论》提出了 “脾之精气旺,则目能明;脾胃升降正常,则目能视”,对中医眼科理论有较大的影响,脾胃为水谷生化之源,后天之本,脾胃功能正常,是五脏六腑生理功能得以正常运行的基础及保障,也是神光发越的基础,而补中益气汤是李东垣 《脾胃论》卷中甘温除热、升阳益脾学说的代表方剂,内障、外障眼病均可应用,且在围手术期的治疗中,有较大的作用,但若非本证则非本方所宜,临床应用本方时,需注意临证加减。
参考文献
[1]高建荣。补中益气汤 验案举隅 [J].山西中医学院学报,2012,13(4):46~47
[2]陈然然。补中益气汤治疗妇产科疾病的临床应用现状 [J].云南中医中药杂志,2014,35(8):81~82
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