摘要：从服务接触视角,构建了门诊服务质量对医患关系质量影响机理模型。对410名门诊患者的问卷调查的结果显示:有形环境接触和服务系统接触均对医患关系质量中患者满意因子产生显著正向影响,而对医患关系质量中的患者信任因子无直接影响,但会通过患者满意间接影响患者信任;医务人员接触对医患关系质量具有显著正向影响,且对患者信任因子的影响强度略高于患者满意因子;医务人员接触对医患关系质量的影响强度最大,其次为服务系统接触,再次为有形环境接触。
关键词：门诊服务; 医患关系; 患者满意度; 患者信任;
近年来，医患关系矛盾成为民众关注和学者研究的热点。医疗行业正经历着信任危机，《中国社会舆情与危机管理报告（2013）》显示，医患暴力冲突恶性事件逐年增加，部分医患暴力冲突还由医方和患者的个人肢体冲突行 为 演 化 为 群 体 性 运 动，引 起 了 社 会 各 界 的 忧虑[1].门诊是医 院的重要组 成部 门，是“看病难、看病贵”的重灾区，是解决医患矛盾、改善医患关系的关键突破口。本研究以门诊服务为研究对象，以服务接触理论和线索利用理论为理论依据，整合患者满意和患者信任两个层面，构建门诊服务接触质量对医患关系质量的影响机理模型，运用问卷调查法、结构方程分析法，验证门诊服务接触质量对医患关系质量的影响机理。
1、文献回顾与研究假设
线索是由编码者发出并被解码者接收的作为评价标准的一系列信号。根据线索利用理论，产品或服务由一系列 信 号 构 成，用 以 评 价 产 品 或 服 务 质 量。Bitner等[2]提出，顾客在接受服务的过程中，都会与有形环境产生互动，要么获得环境的帮助，要么受 到 环境羁绊。顾客感知到的服务环境质量越高，那么顾客就越容易产生满意感，下次惠顾的可能性也会更高。Otani等[3]以住院服务为研究对象，验证了病房环境对患者满意具有显着正向影响。患者期望所就诊医院的卫生状况良好、就诊环境舒适，在遭遇病痛困扰的同时能够得到环境的支持。患者对医疗服务水平的重视程度往往高于一般服务，医疗设备先进程度对病情诊断具有关键辅助作用，是患者判断医疗水平高低的重要线索，是决定患者满意感和信任感的重要前因。由于门诊区域大，设置的科室多，患者往往将大量体力耗费在奔波于各个环节之间，因此如果医院的指路标识不清晰，将会耗费多余的时间成本与体力，从而导致患者不满。
基于此，提出假设1（H1）有形环境接触对医患关系质量具有正向驱动作用：H1a有形环境接触对患者满意具有显着正向影响；H1b有形环境接触对患者信任具有显着正向影响。医务人员接触是指医院通过医务人员与患者之间的面对面的互动，将医疗服务传递给患者的过程。在门诊服务中，患者直接接触的医务人员主要包括：医生、护士、医技人员。角色理论认为角色是由一系列的社会线索构成，用以指导特定情境下的个人行为，在无形服务中，当顾客认识到服务人员的行为与角色要求和顾客期望一致时，顾客更容易产生满意感和信任感。Solomon等[4]基于角色理论探究了服务传递中人与人之间的互动，研究发 现，互 动 过 程 是 影 响 顾 客 满 意 的 重 要 前 置 变 量。Mekoth等[5]研究表明，医生接触质量和医技人员接触质量对患者满意具有显着影响，而辅助人员接触对患者满意的影响不显着。Alrubaiee等[6]研究发现，医务人员与患者之间的互动对医患关系产生正向影响。陈燕凌等[7]针对住院服务医患关系展开研究，发现医疗质量、医患沟通程度和医务人员工作态度是影响医患关系的重要因素。在门诊服务过程中，患者往往通过医务人员的专业知识、操作技能，来推断医疗技术水平。由于医疗服务中，医务人员和患者之间存在信息不对称，患者希望从医务人员处获得更多的关于疾病方面的信息，获得更多的知情权和选择权。因此，患者与医务人员接触过程中，医务人员的专业知识、操作技能、沟通能力、表现出来的善意，对医患关系质量均产生重要影响。
基于此，提出假设2（H2）医务人员接触对医患关系质量具有正向驱动作用：H2a医务人员接触对患者满意具有显着正向影响；H2b医务人员接触对患者信任具有显着正向影响。
服务系统接触是指在门诊服务中，服务系统的效率和响应速度。Noone等[8]的研究显示，服务节奏对患者满意产生正向影响。Yeh等[9]的研究亦表明，等待时间短和服务便利会提升患者对服务的体验，患者无法忍受长时间的等待，从而形成消极情绪。在门诊服务中，挂号、候诊、缴费、取药是否方便快捷，能否及时获得各项化验和检查结果，会影响患者的时间成本、体力成本和精神成本，由于患者的健康状态与一般顾客存在差异，更加关注就医过程的便利性与及时性。等待时间越长，患者的焦虑情绪越高，越容易产生不满意感。患者就医过程中，可能会遇到困难或问题，需要医务人员帮助或解答，当医院能及时处理这些问题时，患者容易产生满意感和信任感。
基于此，提出假设3（H3）服务系统接触对医患关系质量具有正向驱动作用：H3a服务系统接触对患者满意具有正向影响；H3b服务系统接触对患者信任具有正向影响。
已有研究表明，顾客满意和顾客信任之间的关系并不明确，一些研究认为顾客满意是顾客信任的前因变量，一 些 学 者 认 为 顾 客 满 意 是 顾 客 信 任 的 结 果 变 量。Alrubaiee等[6]的研究亦表明，在医疗服务中，患者满意对患者信任具有显着正向影响，且患者满意在医疗服务质量对患者信任作用过程中具有中介作用。尽管学者们对顾客满意和顾客信任的关系存在争议，但基于门诊服务的特征以及研究的情境，患者接受门诊服务过程中，通过与各服务要素进行深度接触，会改变原来的认知，从而形成新的满意感和信任感。本研究认为患者满意对患者信任产生显着正向影响，且门诊服务接触质量通过患者满意影响患者信任。
基于此，提出假设4（H4）患者满意对患者信任具有正向影响。假设5（H5）患者满意在门诊服务接触质量对患者信任影响过程中具有中介作用，H5a患者满意在有形环境接触对患者信任影响过程中具有中介作用；H5b患者满意在医务人员接触对患者信任影响过程中具有中介作用；H5c患者满意在服务系统接触对患者信任影响过程中具有中介作用。
综上所述，本文构建了如图1的研究模型。
2、研究设计
2.1 量表设计
本研究主要目的是基于服务接触视角探究门诊服务质量对医患关系质量的影响。据此，对相关研究变量进行了设计，自变量为门诊服务接触质量的三个维度，分别为有形环境接触、医务人员接触、服 务 系统接触。因变量为医患关系质量中的患者信任，中介变量为医患关系质量的患者满意。分别采取7级李克特量表进行测量。
门诊服务接触质量测量题项来源于段桂敏[9]设计的门诊服务接触质量测量量表，包括有形环境接触、医务人员接触、服务系统接触三个维度。其中，有形环境接触和服务系统接触均由4个题项构成、医务人员接触由8个题项构成，具体的测量题项和来源见表1.
医患关系质量中的患者满意和患者信任均采用成熟量表，分别由3个测量项构成。
2.2数据收集
本研究采用实地发放问卷由患者自填和由经过培训的调查人员对问卷进行通俗化表达，让患者进行选择、调查人员代为填写相结合的方式，采取方便抽样方式，在四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院、成都市第一人民医院、成都市第五人民医院的取药窗口选取了500位患者作为调查对象，测量其对医疗服务质量感知情况。此次共发放问卷500份，由于是一对一的问卷调查，问卷全部回收，剔除没有接受过检查或检验但患者填写了的问卷，以及填写不全的问卷，共获得有效问卷410份。样 本 构 成 情 况：男 性 占43.7%,女 性 占56.3%;年龄18岁~25岁占34.4%,26岁~35岁占30.7%,36岁~45岁占20.0%,46岁~55岁占9.8%,56岁以上占5.1%;文化程度小学及以下占4.4%,初中占16.1%,高 中 或 中 专 占28.9%,大 专 或 本 科 占45.3%,研 究 生 占5.3%;常 住 地 成 都 市（含 郊 县）占54.5%,省内非成都市占36.9%,省外占8.6%.
3、数据分析与检验
3.1信度、效度分析
本研究运用SPSS17.0软件，通过Cronbach's alpha系数来检验测量工具的内部一致性。服务接触的Cronbach'salpha系数 为0.932 ,其 中 服 务 接 触 质 量 三 个 维 度 的Cronbach's alpha系数分别为0.776、0.922和0.814;患者满意的Cronbach's alpha系数为0.873,患者信任的Cronbach's alpha系数为0.931.所有的Cronbach'salpha系数均 大 于0.7.因 此，量 表 具 有 较 高 的 信 度。本研究对服务接触质量探测性因子分析的结果显示，KMO值为0.921,适合做因子分析，验证性因子分析表明，该量表具有较好的收敛效度和区别效度。
3.2假设检验
本研究运用结构方程建模技术实现对研究假设的检验。表3是结构方程模型的分析结果。卡方检验值是622.170,自由度是356,χ2/df值为3.126,小于5的临界值，说明模型是可接受的；RMSEA值为0.072,小于0.08的门槛标准；CFI、IFI、NFI均大于0.9的建议值；GFI、AGFI的值虽然略低，但均超过了0.85的建议值。考虑到大样本的情况，该模型的拟合效果是可以接受的。理论模型拟合指标值见表2.
图1和表3显示了门诊服务接触质量对医患关系的作用路径。门诊服务接触质量中的有形环境接触、医务人员接触和服务系统接触对患者满意均具有显着正向影响（影 响 程 度 分 别 为b=0.252,P=0.012;b=0.262,P=0.012;b=0.304,P<0.001），假 设H1a,H2a,H3a得到验证。
而在门诊服务接触质量对患者信任的影响过程中，仅有医务人员接触对患者信任存在显着正向影响（b=0.288,P=0.002），而有形环境接触和服务系统接触对患者信任不具有显着影响，假设H2b得到验证，而假设H2a和H2c未得到验证。医患关系质量内部，患者满意对 患 者 信 任 具 有 显 着 正 向 影 响（b=0.627,P <0.001），假设H4得到验证。
虽然有形环境接触和服务系统接触对患者满意的直接作用没有得到验证，但由图2可知，以上两个质量要素均会通过患者满意对患者信任产生间接影响，即患者满意在有形环境接触和服务系统接触对患者满意作用过程中发挥完全中介作用；患者满意在医务人员接触对患者信任影响过程中发挥部分中介作用。因此，假设H5得到验证。
4、结论与展望
研究结论如下：（1）有形环境接触对医患关系质量中的患者满意因子具有显着正向驱动作用，而对医患关系质量中的患者信任因子无显着影响，但会通过患者满意对患者信任产生间接驱动作用；医务人员接触对医患关系质量具有显着正向驱动作用，且对患者信任因子的影响强度略高于患者满意因子；服务系统接触对医患关系质量中的满意因子具有显着正向影响，而对医患关系质量中的信任因子无显着影响。该研究结论与Otani[3]和Alrubaiee[6]等学 者的研究结论一致，即服务接触质量对医患关系质量具有驱动作用，弥补了Otani等[3]未对医患关系质量中的信任因子进行探究的局限性，以及拓展了Alrubaiee等[6]的观点在门诊服务接触领域的运用。（2）模型路径系数显示，医务人员接触维度对医患关系的影响强度最大，该研究结论与Otani[3]、Alrubaiee[10]和Mekoth[5]等的结论一致，即人际互动的影响高于环境互动的影响；其次是服务系统接触，有形环境接触维度对医患关系质量的影响强度最低，但该研究结论与Mekoth等[5]的研究存在差异，服务系统接触尤其是响应时间指标的作用未得到Mekoth等的证实。
本研究的结论对于医院门诊从服务接触角度优化医患关系具有指导意义。由于本研究只选择了4家医院门诊患者进行调查，研究结论是否适合于其他医院需要进一步验证。与此同时，还有哪些变量在门诊服务接触质量对医患关系质量影响过程中起着调节作用，都有待进一步研究。
参 考 文 献
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