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医院医保纠纷原因与防范对策(2)

来源:学术堂 作者:朱老师
发布于:2016-12-19 共3483字
  3 讨论
  
  3. 1医保办医患纠纷原因分析
  
  分析3年间医院医保相关医患纠纷发生的原因,包括体制方面、社会因素、患方因素、医疗技能、服务意识等,归纳起来有以下几点。
  
  3. 1. 1医院医保工作有待改进。
  
  在我国,医疗保险事业迅猛发展,基本医疗保障制度已全面覆盖,但是由于医保事业起步较晚,截至目前,全国医学院校鲜有社会医疗保险相关专业的设立,所以医保办的工作人员来自医院各个不同的专科,有临床科室、护理科室、财会科室、信息科等; 同时医保工作又是窗口服务单位,服务的对象是参保患者或其家属; 另一方面医保种类繁多,报销流程繁简不一,报销比例参差不齐,报销额度因人而异。因此医保工作不仅要求工作人员既要熟悉医保政策、临床医学、药学等知识,又要懂得窗口服务技巧,而由于医保工作者业务能力的欠缺,增加了医患矛盾发生的几率。
  
  3. 1. 2医疗保险制度。
  
  随着医学科学技术的迅猛发展,各种新医疗、新技术以及新型药物的出现,要求医保政策也要相应做出调控。如快速增长的医保费用、不断更改的医保报销项目、逐步扩大的报销范畴、持续调整的报销比例,这些给医院医保工作人员和医保患者带来了一定的影响。使作为医、保、患三者联系枢纽载体的医院,成为了医患矛盾的集中点。
  
  3. 1. 3患者医保知识缺乏。
  
  在医疗消费市场中,患者被称作消费者,但是在医保知识方面,他们常常处于信息劣势及被动消费的地位[2].其原因则是由于医保机构宣传力度不够,再者是由于患者对医保知识的自我认知主动性差造成的。参保患者常常是通过一次次的住院报销经历获得有限的医保知识。而患者对医保知识的偏差理解以及对医方期望过高,一旦医疗效果或费用与患者预期相差甚远,就容易发生医患纠纷,最终在医保部门爆发。
  
  3. 1. 4医保人员自身素质参差不齐。
  
  医保人员因来源复杂,有的专业性不强、服务意识差,有些工作人员在接待患者时态度生、冷、硬,解释问题缺乏耐心; 有些医保工作人员业务不精,这些均是导致医患纠纷的主要因素。
  
  3. 1. 5费用纠纷。
  
  患者方面: 由于医疗保险是近几年开展的一个项目,相关政策法规条目繁多,且宣传不够,加上部分医保患者文化程度有限,导致对医保政策理解有出入。多数人不了解“起付线”“自付比”等情况。此外有一些患者之前一直享受公费医疗,改为医保后,报销比例减少,因此对医保政策产生不满、不理解,可能会投诉。
  
  医生方面: 医生在执行医疗活动过程中,常常只关注到疾病本身的治疗,而忽略了与疾病治疗相关费用的超额、超限问题,忽视了费用方面对患者的“知情同意”和“告知义务”[3].有的患者甚至对自己的自费项目一无所知,更有甚者有些医生在诊疗过程中给患者传递错误的医保信息,这些在医疗活动中的“忽视”“错误”均可能引起患者在出院报销时与医保办之间的纠纷摩擦。
  
  3. 1. 6医、保、患三方沟通不到位。
  
  医疗行为是一项合作性强的工作,医保办虽然属于医院的一个独立职能科室,但是在为医保患者服务的过程中涉及医院的诸多部门如临床科室、药剂科、财务部、信息中心等。医院重视程度不够,科室协作性不强,以及各协作部门沟通交流不畅,这些均是引起医患纠纷的原因。加之医保机构常常会盲目控制医疗费用,会影响诊疗过程,造成医务人员片面的理解医保政策,甚至要求参保患者在住院期间办理医保出院结算后,重新办理医保入院登记,把参保患者一次连续的住院过程,人为地分解,影响了患者的利益。
  
  3. 2防范措施思考
  
  3. 2. 1科学设置医保机构。
  
  提高医疗服务工作质量、降低医疗成本是医院和医保机构共同面临的挑战[3].为了实现医保窗口零投诉、零纠纷的发生,医院决策部门必须高度重视医院医保办的工作,并且要科学、合理的设置医保部门,优化工作流程,合理配备医保工作人员,医务人员从意识上重视医保工作,医保工作人员要主动参与医疗行为,及时和科室的医保联络员沟通,督促科室合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费,针对存在的问题及时分析,反馈,做到早发现、早解决,防止问题扩大。
  
  3. 2. 2全面宣传医保政策。
  
  医院应通过多种渠道使患者多方面、通俗化、具体化地了解医保政策,树立合理医疗的意识[4].通过政策宣传、业务培训、画册宣传让患者充分了解医保信息,获得医保政策的惠利,以期在政策认知上实现和谐统一。
  
  3. 2. 3加强对参保人的信息引导。
  
  我国制定了三个目录、两个定点、一个办法,就是要约束定点医保机构的行为,对处于信息弱势的患者提供保护[5],减少由于信息不对称带来的医患纠纷。因此,医保办加强信息宣传,使参保人在心理上建立对医保的信任,增强其安全感,会减少由于信息不对称带来的医患纠纷。
  
  3. 2. 4加强各科室间的相互合作。
  
  医保政策在实施过程中会涉及医院的诸多部门,每个医保患者从入院登记到出院报销,医保政策的宣传、实施,最终均离不开各相关科室间的相互协调、有效沟通以及认真配合。以期保障患者充分享受医保报销的权利,缓和医患关系,同时达到降低医患纠纷的目的。
  
  3. 2. 5提高医保人员的素质。
  
  医保办工作人员必须具备高尚的职业情操、良好的医德规范、熟练的职业技能与为病人服务的责任心。医保办要经常开展医德医风教育,举办医保知识讲座,定期组织学习,注重医保知识的更新,优化服务流程,窗口服务实行首问负责制,做到有问必答,遇到政策不清楚或者难以解答的问题,及时向领导反馈,为患者解决问题,以期实现医院医保办医患纠纷零发生的目标。
  
  3. 2. 6建立新型医患关系。
  
  医学的本质是人学,离开了人文关怀,医学就失去了意义[6].但如果每一个医务工作者都能在自己平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中[7]树立人文意识,增强责任心、提高服务艺术,交谈中多使用礼貌语言,都会使人感到亲切、温暖。解释性语言与肢体语言并用。例如对于有些患者语言沟通不畅,理解能力较差,工作人员同时加以手势或是用文字形式交流,更能直观地与患者交流,体现对患者的关爱。不断提高自己的语言能力,从思想、源头上杜绝医患纠纷的发生。
  
  综上所述,通过上述防范措施的构建,有效减少医保相关医患医患纠纷的发生,及时化解了医患矛盾,减少了医保患者的投诉,为构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。
  
  〔参考文献〕
  
  [1] 文友良,刘水平,汤芳林,等。人性化护理在医保住院病人中的应用[J].护理实践与研究,2009,6(19) :73 - 74.
  [2] 杨德胜,刘汉江。医疗保险制度改革对改善医患关系的促进作用[J].广东医药,2004,4(1) :61 -64.
  [3] 胡燕平。浅谈医保费用中的问题及解决策略[J].中日友好医院学报,2008,22(3) :186.
  [4] 周卫萍,鲍幼林。医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1) :78 - 79.
  [5] 郑大喜。信息不对称对构建和谐医患关系的影响及对策: 基于经济学的分析[J].卫生软科学,2006(5) :487 - 489.
  [6] 姚坚。建立良好医患沟通 推进和谐医患关系[J].中国医学伦理学,2010,23(1) :28 - 29.
  [7] 王一方。医学是什么[M].北京: 北京大学出版社,2010:4.
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