当前医患关系的不良现状及责任伦理应用

　　一、医患关系概念分析

　　医患关系(doctor-patient relationship)是指医疗工作者个人（主要指医生和护士）或诊所、医院等无论私立、公立的医疗机构与病患者及其家属之间责权利等项关系的总和。

　　医患关系有着悠久的历史，人类社会的早期，无论东方还是西方，医者与巫术、方术、宗教等神秘力量有着紧密的联系。

　　医者既是祛病消灾之人，同时也是通灵之人；患者往往是这些神秘力量的忠实信徒。 这个时期的医患关系表现为信赖与被信赖，主宰与被主宰的关系。 中国古代是中医的时代，中医由于经验科学的特质和传承方式的弊端， 表现为极不均衡的卖方市场， 医患关系也因而向医者的权威专断患者的逆来顺受一方面严重倾斜。 约束医者的不过是 “医乃仁术”之类缺乏测量标准和可操作性的道德要求。 随着社会经济的发展，科学技术的飞速进步与普及，医学从神秘主义的牢笼中挣脱出来，获得了跨越式发展，同时医学知识也逐渐普及。 医者不再神秘，医患关系从极度俯仰式，变为平等化、平民化。

　　医患关系平等化与平民化的同时，随着医学的进步，医者与患者及其家属之间在对医学病理知识的认识水平方面距离也逐渐拉大。 用信息论的理论来说即为医患之间的信息出现不可避免的不对称。 这种无法克服与超越的信息不对称，加之医疗的对象是人最珍视的生命和身体的特殊性，就必然会引起患者及其家属一方的不平衡和焦虑感的产生。 医患之间的这种特殊关系，决定了纯粹以市场经济中的等价交换和契约精神来处理是不够充分和妥当的。 伦理学，这个从生命本源、人生意义来探讨“善”与“恶”的学科越来越引起人们的注意， 尤其是责任伦理和制度伦理更是在近几年受到学术界的高度关注。

　　二、当前医患关系现状分析

　　当前医患关系渐趋紧张，医患矛盾凸显。 表现为患者对医院及对医生护士等医务工作者信任度降低， 不满情绪大大增加，医疗纠纷时有发生。 诉诸暴力、诉诸法律的医疗纠纷事件呈逐年上升的趋势。 另一方面，医院特别是医务工作者对医疗环境抱怨增多，正当权益得不到保护，对医疗工作评价满意度降低，自我幸福感减少。 整个社会也对医疗系统的满意度下降，“看病贵、看病难、医药费虚高”使百姓深恶痛绝，媒体上医患矛盾的报道日渐增多。 医患关系呈现出恶性循环下降的态势。

　　例如，2014 年 2 月， 浙江省绍兴市第二人民医院有一名徐姓患者在治疗过程中不幸死亡，该患者的主治医生，医院 40 岁的消化内科主任医师段某被情绪激动的徐姓患者家属殴打， 并被强行拖到大厅徐姓患者尸体旁下跪达十几分钟，给段医师造成了极大的肉体和精神伤害，导致长时间失眠、恶梦等心理疾患。 事后绍兴市第二人民医院的几十名“白衣天使”手持标语，走上街头，抗议医护人员的人格尊严受到伤害， 同时医院将姓徐患者家属告上法院。 2014 年 9月，法院判决责令徐姓患者家属道歉并承担经济赔偿。 媒体对此事做了大量跟踪报道。 从媒体报道中，我们可以看到本来是十分正常的医疗过程，却产生了严重的医疗纠纷，结果对医患双方都造成了严重伤害。 更可悲的是医患双方的当事人，在各自的生活圈子里都是善良负责的好人，双方都感觉很委屈，即使是似乎做错了作出道歉的患者家属也如此。

　　据有关方面统计，在全国范围内有 73.33%医疗机构曾经发生过患者或患者家属辱骂、殴打医务人员的事件。 全国有 59.63%的医院院长曾因医患纠纷而遭到集体围攻并威胁到人身安全。 全国有 76.67%的医院发生过患者因医疗纠纷而拒交医疗费的事件。 当前在部分医院甚至还出现了“职业医闹”，使得部分医院内经常出现摆设灵堂、花圈、烧纸等现象。 有的医生甚至达到医生上下班由保安护送，警察常驻医院维持秩序，医生护士带头盔防护的可悲闹剧。

　　三、当前医患关系不良的原因分析

　　当前医患关系不良因素渐趋增大， 造成这种结果的原因有社会大环境、医疗界小环境和患者自身等三大方面。

　　1. 社会大环境原因..近年来政府对医疗事业的财政支持力度不够， 导致医院生存发展困难， 医院不得不将压力转嫁给医生护士等医务工作者，医患关系因而变得紧张。 有关医疗卫生的法律法规不健全，改革不到位，医疗体制存在缺陷。 市场经济的发展，一切向钱看，拜金主义流行，一切以金钱为衡量手段的社会风气也使医患关系中的不良因素滋长。近年来以网络媒体为代表的新媒体发展迅速， 媒体间的竞争也日益加剧，为吸引眼球，加大关注度，牟取利益，各种媒体不惜迎合人们的猎奇心理。 医患纠纷自然就成了被媒体过度热炒的重灾区。 媒体过度关注和一些不正确报道，放大了少数医患矛盾的负能量， 加大了人们对医方的不信任感。

　　2.医疗界小环境原因我国现有医疗资源严重分布不均， 优质医疗资源过分集中于大城市。 边远地区、广大农村，甚至包括很多中小城市，现有医院管理水平不高，硬件设施落后，部分医务人员业务水平偏低， 远远不能满足广大人民群众对优质医疗的切实需求。 个别医务人员素质差， 特别是拜金主义思想严重，缺少法律意识和维权意识。 医疗系统体制不顺，以药养医、医务工作者合法收入偏低等问题突出。

　　3.患者自身原因社会经济的发展，使得患者及其家属的维权意识增强，同时由于患者及其家属对医学病理知识有限， 造成医患之间的信息不对称，再加上个别患者及其家属个人素质低，对医务工作者有着不切实际的过分要求， 都对医患关系造成伤害。

　　四、责任伦理视角下的医患关系

　　责任伦理（responsibility ethics），是指用一般社会伦理学中的标准，即善与恶、是与非、合理与不合理、正义与非正义来衡定、评价一个自然人或政府机关、企事业或其他社会团体所承担的法律、道德、社会角色或社会习俗所约定的义务或要求。

　　责任伦理应用在医患关系方面， 主要表现在确定医方（包括医疗机构和医务工作者个人）作为责任主体的两个方面的要求，一是应履行的某些职能和应完成的某些任务；二是应承担的相应后果和应接受的社会监督与检查。 也可将这两个方面概括为：当事主体的尽责和问责。 在伦理学上，医者的尽责不仅是由于对问责的压力和恐惧， 更表现在对相应责任的及其后果的道德担当。 这种道德担当对医者主体来说是一种内驱动力。 将医者的责任问题放置于伦理学视野中思考，可以得出结论，医者要履行好自己的责任，首先要有善的动机，要愿意自觉地尽责；同时又要努力使这种善的动机达成好的结果，要真正能够尽好责。 以责任伦理的视角审视医患关系， 就是要厘清医者与患者及其家属之间的责任关系，在尽责与问责两方面下工夫。 既要在法律制度层面处理好尽责与问责的关系， 又要在道德层面即宣传教育方面使医患双方树立责任意识。 两者应同步进行，不可偏废。

　　责任伦理方面，康德比较强调责任的动机，将责任问题分成“出于责任”和“合乎责任”。 康德更强调责任的主体性和自觉性，马克斯·韦伯则注重责任的效果方面，强调责任的客观性和强制性。 研究责任伦理下的医患关系，应该将康德和马克斯·韦伯关于责任的论说结合起来，不可忽视医方责任的主体性和自觉性， 这是由于医疗这一特殊行业的特殊性质所决定的。 同时也同样不能忽视责任的客观性和强制性。 从总体上说，如果医方有良好的动机总是会更有可能达成良好的效果。 特别是在处理医患关系时，医患双方的责任所追求的效果， 并不应该是片面的局部效果和暂时的短期效应， 任何一项具体的责任都应该指向一个总体效果和长期效果。 因此从人的行为的长期效果来看，从整个社会的角度来看，为了使医患双方真正履行好各自的责任，必须从提倡良好的动机入手，以良好的动机来追求最佳的效果。 在责任问题上动机与效果的统一， 体现了主体性与客观性的统一，自觉性与强制性的统一。

　　五、制度伦理视角下的医患关系

　　制度伦理(institutional ethics)，是指用一般社会伦理学中的标准，即善与恶、是与非、合理与不合理、正义与非正义来衡定、评价一项正式或非正式制度在形成、发展、变化的演变轨迹，以期影响制度的未来走向。 事实上，人类设立的任何制度之中都包含着伦理的因素，伦理就在制度中。 制度伦理在学术界被广泛运用于政治哲学中， 其对医患关系的研究也不无借鉴意义。

　　当下世界我们还不能提供一个如马克思所说的 “合乎人性” 健康生长的制度环境， 这是一个不容忽视的社会现实。 在此现实之下，企图实现全体社会成员的普遍美德，势必成为遥不可及的海市蜃楼或难以实现的乌托邦。 在此背景下，制度伦理中的制度之“善”引起普遍关注。 具体到医患关系， 就是要在医患之间建立在内容和形式两方面都合乎伦理之“善”的相关制度体系。 从形式方面，主要是考察此制度体系是否严密、有效、自洽；从内容方面，主要是考察此制度体系是否与时代的普遍伦理认识程度相符合。 同时在制度伦理视角下，在医疗体制改革中，新的医疗卫生制度建设中，也不可忽视道德建设，要反思道德规范自身的合理性和有效性。

　　从制度伦理的角度审视医患关系， 就是要涉及医患关系的各项法律、规定、制度、体制的伦理化，即这些法律、规定、制度、体制的合乎伦理性。 其核心是这些法律、规定、制度、体制的创新与变迁过程中符合伦理的“善”的原则和伦理的价值精神。

　　六、结语

　　市场经济的发展， 社会转型的冲击， 医疗体制的不健全，社会道德水平的滑坡，社会资源分配的不均衡，使得当今医患关系趋向紧张的局面。 责任伦理视角下，医患之间应分清责任归属，建立问责追责制度，更重要的是树立责任意识，将责任意识内化为道德内驱的力量；制度伦理视角下，医疗体制、 医患间的法律法规等制度要符合内在的伦理合理性，制度的修改和创新要以伦理中的“趋善”为旨归。 医疗卫生行业是个有成本的服务行业，体制不畅、财政投入不足和职业道德建设都是不可忽视的问题。 医疗卫生领域的改革从责任伦理和制度伦理精神向制度结构的转化方面还存在许多问题。 将责任伦理和制度伦理引入医患关系的研究，是近两年的学术界的新举措。 目前这项研究才刚刚起步，尚处于筚路蓝缕阶段，有待进一步深入。

　　〔参 考 文 献〕
　　
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