医患间信任程度测量的国内外文献综述

　　自 20 世纪 90 年代以来，医患之间的矛盾引起了社会各界的广泛关注。许多学者认为，医患相互信任是构建和谐医患关系的关键要素之一［1-4］，信任不仅会影响患者对卫生服务的利用、遵医行为、健康结局、医疗总费用［5］，还会影响医者的医疗行为［6］。研究医患信任的程度、存在的主要问题及其影响因素，可以为构建和谐医患关系提供理论依据。在这一研究领域，发展测量医患信任的理论和工具具有非常重要的意义。

　　本文以 “patient trust”、 “physician-patienttrust”、“doctor-patient trust”、“nurse-patient trust”、“physician trust”为关键词在 PubMed 进行检索，共检索到文献 256 篇，其中综述 25 篇、研究性论文 231 篇，近 5 年的文献 97 篇 ( 占 37. 9%) 。以“patient trust”或 “physician trust”和 “measure-ment / assessment / evaluation” 为关键词，检索到医患间信任程度测量的文献共 29 篇。以 “患者信任”、“医患信任”为关键词在 CNKI 《中国期刊全文专题数据库》进行检索，共检索到文献 39 篇，其中近 5 年文献 29 篇 ( 占 74. 4%) ，理论性研究文献 31 篇，针对医患间信任程度的实证性研究文献 8 篇，多采用单一问题或条目来进行评价，其中3 篇涉及患者信任评价工具的研究。本文对医患间信任程度测量的国内外文献进行综述，以期为国内医患关系的研究提供帮助。

　　1 医患信任的概念

　　大多数学者从患者的角度出发，对医患信任的概念进行了界定，提出医患信任是患者对医生能力和动机的信心，相信医生将从患者最大利益出发而做出符合预期的行为［7-9］。作为一种复杂的社会心理现象，“信任”这一术语涉及多个层面或维度，包括认知维度 ( 基于理性和可操作性的判断) 和情感维度 ( 基于关系和情感契约，是通过与他人相互交往、移情和认同而产生的)［10-11］。在医患信任研究中，以 Hall 等构建的患者信任多维度概念理论模型采纳较多，包括忠诚性 ( fidelity) 、能力( competence) 、诚实性 ( honesty) 、保密性 ( con-fidentiality) 和整体感信任 ( global trust) 5 个维度。其中 “忠诚性”是指医生关心和保护患者的最大利益或幸福，而不会利用患者的易损性情境，包括关爱和尊重患者、拥护患者的利益和避免利益冲突; “能力”是指医生的临床实践能力和人际交往能力，包括能准确地收集病史、制定正确的治疗决策、恰当地传递患者所需的有效信息、良好的沟通技能; “诚实性”是指告知患者真实的情况，不故意说谎; “保密性”包括保护和恰当地使用敏感性或涉及隐私的信息; “整体感信任”是指与信任高度关联而不能简单归类或不适合切分的重要信任成分，是“信任之魂”( “soul of trust”)［12］。

　　近年来有学者提出医患信任一词中的 “医”，应包括医疗卫生所有提供者、医疗卫生机构和卫生保健支付方三个实体1。虽然卫生保健支付方的行为也影响医患关系，但是否将它列入医患关系中“医”的范畴，则需要进一步的推敲。相应地，医患信任一词中的 “患”除患者外，也应包括患者的家属和患者的监护人。从这个意义上，可以将医患信任的概念扩展为 “在医疗服务的过程中，患方 ( 患者及其患者家人) 与医方 ( 医疗服务的提供者) 之间相互信任的程度。

　　2 医患信任程度的测量

　　早在 1979 年，Caterinicchio 就研发了一个多条目的信任医生量表，但没有公开发表，目前主要使用问卷测量医患信任的程度。首个公开发表的医患信任测量量表由 Anderson 等于 1990 年提出，随后可见多个相关量表的研究报道，这些问卷或量表有的使用单个或少数几个条目对医患信任进行单维度的评估，有的使用多个条目对医患信任进行多维度的评估。其中以 Michigan 大学 Anderson 等、Stan-ford 大学 Thom 等和 Wake Forest 大学 Hall 等的研究影响较大。相对而言，国内研究尚处于初始探索阶段，仅有董恩宏、鲍勇对维克森林信任医师量表进行了中文修订［14］，并构建了基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系［15］。

　　2. 1 患者信任的测评

　　2. 1. 1 对医生的个人信任首个广泛应用的信任医生量表 ( Trust in Phy-sician Scale，TPS) ，由 Anderson 和 Dedrick 提出，包括可靠性、信心 ( 对医生的知识和能力的信心) 、信息 ( 保守秘密和医生所提供信息的可靠性) 3 个维度，共 11 个条目，Cronbach α 系数为0. 90［16］。之后 Thom 等对 TPS 进行了修订，并进一步进行了信度和效度研究，修订后的 TPS 包括忠诚性 ( 4 个条目) 、能力 ( 1 个条目) 、诚实性( 2 个条目) 、保守秘密 ( 1 个条目) 、整体感信任( 1 个条目) 和行为 ( 2 个条目) 6 个维度，共 11个条目，Cronbach α 系数为 0. 85，重测信度系数 r为 0. 77［17］。近年来，Hall 等提出了患者对初级卫生保健医生信任量表 ( Patients' Trust in Their Pri-mary Care Providers， 也称维克森林信任医生量表) ，主要倾向于对医生人际信任的测量，着重评价医生对患者的态度而非医生对患者的行为，也可用于评价患者对熟悉的医生或其他卫生服务提供者如护士、医生助理等的信任，包括忠实性 ( 2 个条目) 、能力 ( 3 个条目) 、诚实性 ( 1 个条目) 和整体感信任 ( 4 个条目) 4 个维度，共 10 个条目( 其中 3 个为反向条目，7 个为正向条目) ，Cron-bach α 为 0. 93，重测信度 r 为 0. 75［18］。因该量表具有良好的心理测量学特征，故应用较为广泛，并被编译为荷兰语版［19］和中文版［14］等。

　　Bova 等 ( 2006 ) 提出了医患信任关系量表( Health Care Ｒelationship Trust Scale，HCＲ trustscale) ，包括医生的人际联系、尊重性沟通、专业合作能力 3 维度，也可以用于测量不同患者人群对各类医务人员的信任［20］。在专科医生的信任测量方面，Hillen 等提出了信任肿瘤医生量表 ( Trust inOncologist Scale，TiOS)［2］。

　　在管理式医疗系统中，医生的决策行为可能会受到各种行政政策的限制。对医生个人信任的评价，需考虑这些因素的影响作用。Safran 等( 1998)在不同医疗补助形式和管理式医疗体系等初级卫生保健绩效研究的基础上，提出了初级卫生保健测评研究信任分量表( Primary Care Assessment SurveyTrust Subscale，PCAS-trust subscale)［21］。Kao 等基于医疗费用支付方式对患者信任影响的研究，构建了患者信任量表( Patient Trust Scale) ，该量表包含了支付方式和其他管理式医疗因素对患者信任影响作用的评估，主要涉及患者信任医生对医疗费用的控制［22］。

　　2. 1. 2 对医生的行业信任Hall 等认为，患者对医生的行业信任，不同于对医生个人的人际信任。也就是说，患者对医生的信任不仅包括对具体医生的个人信任，也包括对医生这一行业的一般信任。Hall 等首次提出了对医生的行业信任量表 ( General Trust in Physicians) ，用于测量对医生这一专业的整体信任程度，包括忠诚性 ( 表示关爱、无利益冲突 2 个条目) 、能力 ( 专业技能和人际能力 2 个条目) 、诚实性 ( 2 个条目)和整体感信任 ( 5 个条目) 4 维度，共 11 个条目，Cronbach α 为 0. 89［23］。目前，尚未见其他的相关研究报道。

　　2. 1. 3 对医疗机构的信任近年来，国外越来越多的实证性研究围绕如政府部门和金融机构及其他的商业或社会实体等机构信任的维度、水平、决定因素和结果进行了探讨，相对而言，对医疗机构信任的研究尚处于起步阶段［24］。在医学领域中，可见多项研究围绕患者对医疗机构的信任程度进行了评价工具的构建研究。

　　如: Zheng、Hall 和 Dugan 等开发了患者对健康保险机构的信任量表 ( Patients' Trust in Health Insur-ers) ，包括对政府健康保险机构和私人健康保险机构的信任。该量表包括忠诚性 ( 1 个条目) 、能力( 2 个条目) 、诚实性 ( 1 个条目) 、保守秘密 ( 1个条目) 和整体感信任 ( 4 个条目) 5 个维度，共11 个条目，内部一致性系数 a 为 0. 92 /0. 89，重测信度 r 为 0. 76［24］。另外，Goold 等也提出了对健康保险机构信任量表，但其测量学指标报道不全［25］。

　　2. 1. 4 对其他相关医疗服务提供者或医学技术等的信任患者信任除了对医生个人、医生行业的信任之外，还可能涉及对其他医疗服务人员的信任，以及对医学技术等的信任。目前，已有多项研究构建了相应的测量量表。如: Mainous 等提出了医学研究者 信 任 量 表 ( Trust in Medical Ｒesearchers，TMＲ1) ，但并不是测量患者对整个医学研究过程的信任程度［26］。Hall 等基于哮喘和糖尿病患者的国家 网 络 调 查，提 出 了 医 学 研 究 者 信 任 量 表( Trust in Medical Ｒesearchers，TMＲ2)［27］。Ngor-suraches 等开发了患者信任社区药剂师量表 ( thepatient trust in community pharmacists， TＲUST-Ph) ，包括仁慈、技术能力和沟通能力 3 维度［28］。

　　Montague 构建了患者对医疗技术信任初量表，但未报道该量表效度等测量学指标［8］。

　　2. 1. 5 对患者不信任的测量另有一些学者提出，患者信任概念框架应包括可能不信任的涵义［12］，信任 － 不信任是一个二维结构的概念，相互补充，相对于以往信任量表对信任内涵的表述，研究患者的 ”不信任“，对于理解动态医患信任关系提供了更好、更宽的视角［29］。

　　Ｒose 等认为对医疗卫生系统不信任的测量，将有利于探讨患者对医疗卫生系统不信任的现状、原因及其影响作用，并构建了对医疗卫生系统不信任量表 ( Health Care System Distrust Scale) ，包括诚实性 ( 4 个条目) 、保守秘密 ( 2 个条目) 、能力 ( 2个条目) 、忠诚性 ( 2 个条目) 4 个方面，共 10 个条目，内部一致性系数 ( Cronbach' s α) 为 0. 75［30］。Mascarenhas 等构建了医患信任 － 不信 任( Patient-Doctor Trust and Distrust PDTD) 量表，并对方便取样的 515 名慢性病患者进行了测评，但没有报道该量表的信效度指标［29］。

　　2. 1. 6 患者信任的系统测评有学者提出，应从系统的角度出发构建对患者信任的评价工具，包括对医生个人、医疗行业和医疗费用支付机构的信任。Dugan、Trachtenberg 和Hall 在以往研究［12，18，23，24］的基础上，提出了对医生、健康保险机构和医学专业的信任简短量表，各分量表均包括 5 个条目，具有较好的内部一致性信度［1］。Egede 和 Ellis 也提出了对医疗卫生系统信任多维量表 ( Multidimensional Trust in Health CareSystems Scale，MTHCSS ) ，包括对医疗卫生提供者信任 ( 10 个条目) 、对卫生保健支付方信任 ( 4个条目) 和对医疗机构信任 ( 3 个条目) 3 个分量表，共 17 个条目，该总量表及其分量表具有较好的内部一致性信度［13］。

　　2. 2 医生对患者的信任

　　最近已有研究开始涉及医生对患者信任的评价。Thom 等从医生视角出发，在对慢性非恶性疼痛患者止痛药物研究的基础上，提出了医生对患者信任评定量表 ( Physician Trust in the Patient) ，包括患者角色 ( 8 个条目) 和患者对医生尊敬程度( 4 个条目) 2 维度结构，共 12 个条目，该量表的Cronbach α 为 0. 93［6］。此方面的研究非常少见，医生信任患者的概念维度理论尚待完善。

　　总之，在医患信任测量方面，主要研究患者对医生能力和职业行为的信任。后者包括诚实性、保密性，对患者的关爱和尊重，而前者则主要是指医生的技术能力、社交或沟通技能。患者对医生的信任程度不仅与医生的职业行为有关，也与患者与医生关系密切程度和对医生的理解程度有关。而对信任的测评，应贯穿于整个就医过程，通常需要多次的测量来进行综合评价。

　　3 展望

　　医患关系是现代社会最重要的人际关系之一，而医患之间的相互信任则是影响医患关系的核心要素，如何界定和测量医患之间的信任程度，已经成为医患关系领域的热点问题。但从整体上看，关于医患信任的测量还存在一些亟待解决的重要问题。

　　第一，在医患信任涉及的主体方面，已有的大多数研究集中于患者对医生的信任，较少涉及整体概念上的 ”医方“ ( 提供医疗服务的医生、护士、医疗技术人员和医疗机构) ; 对于 ”患方“而言，患者的家人、监护人及其他利益相关方基本上没有被列入到研究范围中来。

　　第二，在概念的内涵上，医患之间的相互信任应该包括哪些内容，仍需要进一步探讨。从患者对医生信任的角度，Hall 等提出的五维度模型具有重要的参考价值，实际上好几个目前较有影响的医患信任测量工具也是从这一模型的基础上发展起来的。该模型涉及对医生能力和职业道德 ( 忠诚度、诚实、隐私保护) 两个大的方面，是否适合于测量不同文化背景下的医患信任，目前尚不清楚。此外，除了对医生能力和职业道德的信任外，对医生心理品质的信任可能也需要考虑。至于医生对患者信任的内涵，则讨论得更少。

　　第三，从测量的方法上看，目前主要使用问卷测量，通过自评或访谈获得评估信息。问卷测量的方法具有使用相对简单的优点，但评测结果的客观性则相对较低。医患之间的相互信任，从性质上看是在认知基础上产生的态度，必将通过可以观察的行为表现出来。因此，将来的研究可考虑结合行为观察来对医患之间的信任程度进行评估。

　　第四，目前已有的医患信任测量工具中，有相当一部分没有对其测量学特征进行严格的考评; 所有的测量工具都是在特定的社会文化和医疗体系背景下发展起来的，将这些工具应用于其他社会文化和医疗体系背景时，需要考虑其适用性; 此外，即使在同一社会文化背景中，还需要考虑 ”医方“和 ”患方“人群的特殊性，如对医生能力的要求，艾滋病患者和脑肿瘤患者可能有很大的差别。

　　第五，在医学领域研究医患信任的根本目的在于构建良好的医患关系，提高患者对治疗的依从性。因此，关于医患关系对患者依从性的影响和影响医患信任的主要因素，包括微观的医患双方人口学特征、个性心理特征，中观的医疗服务形式和程序的设计，以及宏观的社会文化、医疗保障、医疗体制等方面，应该成为将来医患信任研究的重点。