文化影响心理疾病诊断与治疗的研究概况

       摘要：目前，国内外学者均认为文化与心理健康是密切相关的。文化影响着人们对心理症状的体验和表达，也影响着人们对心理症状的解释与诊断，还通过影响医生（咨询师）与来访者的互动，进而影响心理治疗的效果。当前的研究多偏重于探讨文化因素与心理疾病的关系，实证性研究少，缺乏对影响机制的深入研究，如何利用文化因素提升心理健康水平尚未进入研究视野。未来应结合更多的变量进行实证性研究，需要更深入的探究具体是文化中的哪些因素影响了心理健康并探明其影响机制，重视质性研究方法，不断丰富和深化我们对文化与心理健康关系的认识。
　　
　　关键词：文化，心理健康，心理疾病，跨文化研究。
　　
　　关于文化的定义，在学术界一直没有定论。心理学家和普通民众对文化的理解是不一样的，心理学家认为文化是一个复杂的概念，而民众则多把“文化”同“种族”混淆在一起，认为是一个概念。
　　
　　1871年，人类学家Tyler[1]首次定义文化这一概念，他认为文化是一个复杂的整体，这个整体包括知识、信仰、艺术、法律、道德、风俗以及其他的由这个社会团体的成员传承下来的各种技能和行为习惯。此后，很多学者在此基础上又从不同的视角丰富了文化的概念。Hofstede[2]认为文化是一种集体编程的心灵（collectiveprogramming of the mind），并且是将不同族群的人相互区别的标志。López和Guarnaccia[3]在2000年更进一步完善了这一定义，认为文化是个体在社会交往中所形成的，是一个动 态的过程。联合 国 教 科 文 组 织 在2002年将文化定义为一种复杂的系统，它既包括了这个社会团体在精神上、物质上、智力上、情感上独特的特征，也包括艺术、文学、生活风格、居住方式、价值系统、传统习惯和信仰[4].
　　
　　综合以上关于文化的定义，笔者从心理学的视角出发，可以将文化看成是一个群体的特定的生活行为方式，这种生活行为方式反映了这个群体的社会经验、价值观、态度、社会规范、风俗习惯和信仰。同时，这种行为方式具有传承性并影响下一代人的显性行为和非显性行为。另外，有研究发现，社会文化对人的影响分为三个层次：一是影响服饰、习俗等可观察的外显特征；二是反映判断取向的价值观；三是影响知觉、思想过程、情感以及行为方式[5].也正因如此，文化才会影响我们的想法，影响我们情感的表达，影响我们的心理健康。
　　
　　关于文化与心理健康关系的研究经历了一个历史演变的过程。在西方史前的文化中，人们认为是一种超自然的力量（如神魔附体）导致心理问题的出现，通常他们会采用祷告、驱魔等方式来驱除邪灵以达到治疗心理疾病的目的。从这种角度来看，史前的西方人认为心理疾病是由宗教文化因素所引起。公元前5世纪，希波克拉底反对这一理论，他认为心理疾病的产生是由于生理的原因造成的。从中世纪到18世纪这一段时间，由于受到基督教世界观的影响，心理疾病的发生与发展被认为是与上帝、魔鬼和天使等神学上的各种超自然力量有关，心理健康的问题又重新与宗教文化建立了密切的联系。
　　
　　18世纪中期~19世纪，随着启蒙运动（还原论、唯物主义和自然主义）的兴起以及达尔文进化论思想的影响，人们又逐渐将文化因素逐出了心理健康的范畴，科学家们认为心理疾病的产生完全是由自然的、生理的原因引起的。在20世纪末，人们开始对启蒙运动的纯粹物质主义的观点进行反思，并认识到科学的绝对中立和绝对理性是不存在的，尤其是在心理学领域。1982年，美国心理学家Kakar首先使用“文化心理学”的概念。文化心理研究表明，“生活在不同文化规范下的人所具有的心理与行为特征深深地根植于当地的文化传统之中，因而形成了各自的心理学传统”.从此，人们又重新开始审视文化因素的重要性，将文化因素重新引入到心理学领域，重视文化因素对心理疾病、心理健康的影响。
　　
　　1研究概况

        纵观国内外关于心理健康的研究发现，科学界对于心理健康的界定由没有疾病到社会适应性，再到个体全面发展，并由静态向动态完善。现今完善的心理健康的定义为：一种合乎某种社会标准的行为，一方面个体的行为能被社会所接受，另一方面它能为个体带来心理上的自我完善和积极的发展。从定义上可以看出，不同的社会文化对心理健康的认定是不同的。
　　
　　Cross[6]认为文化与心理健康是相互交织在一起的，文化会影响个体对心理症状的表达，影响他们交流症状的方式，影响他们应对心理危机的方式，同时还会影响他们寻求治疗的意愿。Castillo[7]认为文化通过三种方式影响心理健康：（1）文化影响个体关于疾病和症状的体验，同时还会影响其对疾病体验的表达，最终使得个体的体验和表达符合该文化的规范。（2）文化会影响个体的症状是如何被解释的和被诊断的。（3）文化会影响心理疾病的治疗方式。
　　
　　1.1文化影响症状的体验和表达

        不同的文化有不同的行为规范、信仰、图腾与禁忌等，由此形成具有文化差异性的行为表现或表达方式。在《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》中，有一个中国特有“文化病症”（culture bound syndrome）叫神经衰弱，这一病症与《美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）》中重症抑郁的症状表现基本相似，但神经衰弱的患者报告更多的是躯体上的不适，较少有悲伤情绪[8].Chen[8]认为造成这样的体验差异可能是因为亚洲的文化规范鼓励以逃避的方式处理心理问题，例如，亚洲人、亚裔美国人，他们在压力下更多报告身体上的不适，而不是情感上的抱怨，因为情感上的抱怨在其文化规范中是不被允许的，是危险的，是一个人软弱的象征。正因为文化给予了人们特殊的心理暗示，所以不同文化种群的人们在相同的心理疾病下而表现或体验不一样的症状。
　　
　　1.1.1文化影响症状的体验

        文化多样性对精神疾病症状的影响是多重的。每一个症状都有其特定的性质、程度及发生率，因此，我们将从这三个方面来探讨文化对症状体验的影响。
　　
　　（1）文化对症状性质的影响。精神疾病特征的症状，像幻觉与幻想，在不同的文化中有着不同的含义，且更多时候，反映出特定的文化与宗教环境。有研究发现，在本土国家生活和在英国生活的巴基斯坦人之间的幻觉和幻想差异很大，在内容上也存在差异，例如，居住在本土国家的巴基斯坦人经历的是有关黑魔法的幻觉或者是与灵魂或幽灵有关的幻视，而居住在英国的却并非如此[9].这说明患者所处的文化环境对他们的症状有巨大的影响。

　　（2）文化影响症状的严重程度。有学者研究了一个由184名非裔美国人、拉丁美洲人及白种人组成的精神病患者群体，发现与刚移民到美国的墨西哥裔美国人相比，在美国出生的墨西哥裔在精神病症状上表现得更严重些，说明墨西哥当地的文化（更注重人与人直接的相互支持）有可能可以防止症状变严重[10].因此，文化有可能会影响精神疾病症状的发生和发展（即严重程度）。

　　（3）文化影响症状发生的概率。有些心理和行为异常具有普遍性，为众多的文化所具有，如抑郁症、强迫症等。但有些心理和行为异常具有文化特殊性，为某一或某些文化所特有。同一症状在不同文化群体中出现的概率也有差异。Kim等[11]研究了771名由韩国人、韩裔中国人和中国人组成患者群体时发现：与家庭有关的幻觉在超过一半的韩国患者中出现，而在中国患者中只有12%,这可能与中国社会政策导致的家庭系统的改变有关。
　　
　　1.1.2文化影响症状的表达

        在疾病的诊断与治疗中，患者对自身症状的描述至关重要。国外学者通过研究不同文化的人群对抑郁症体验后发现，对于抑郁症的体验，大多数西方人表达的是一种罪感，而非西方人，尤其是亚洲人则报告更多的是躯体症状[12].疼痛是一种生理上的感受，同时也是心理上的主观体验。Edwards等[13]发现，不同文化个体对疼痛的体验和表达方式是非常不同的，阿拉伯人倾向于表达痛苦，他们认为疼痛能净化灵魂；而墨西哥人则认为疼痛是上帝的旨意，能忍受疼痛是具有男子气概的标志，因此，他们对痛苦的表达也显着少于其他民族。由此可见，文化因素在一定程度上影响个体对疼痛的体验和表达。
　　
　　1.2文化影响心理疾病的诊断

        1.2.1文化因素影响医生对心理疾病的诊断

        Minsky等[14]调查了19 219名从大型医疗机构接受过帮助的患者，发现非洲裔美国人比其他人更容易被诊断为精神分裂症（接受过帮助的患者中，19.1%的非洲裔美国男性、9.4%的拉丁裔美国男性和9.9%的欧洲裔美国人被诊断为精神分裂症）。同时，Blow等[15]的研究也证实了这一结果，他们甚至认为人种是诊断为精神分裂症的预测因素。

        Minsky等[14]认为之所以不同种族的精神分裂症患病率不同，可能是因为医生在诊断时没有考虑到文化的因素，因为患者症状的表达（如幻觉和妄想）会受到文化规范的影响，并且医生头脑中种族偏见也会影响到诊断。Whaley[16]的研究也发现非洲裔美国人很容易被白人治疗师误诊为偏执型精神分裂症，因为他们的一些想法，他们在精神科访谈过程中的语言表述很容易被认为是偏执型妄想的表现。例如，他们与白人心理治疗师互动的时候，经常描述自己在上街的时候被警察所盯上，感觉警察无时无刻都在看着他。治疗师很容易把这种想法认为是一种妄想，实际上这种想法是合理的，因为这源自一种  文化上的不信任感（cultural mistrust），非洲裔美国人害怕自己因为自身种族的原因而被别人（警察）误解。
　　
　　1.2.2文化因素影响患者在诊断心理疾病过程中的表现

        心理疾病的诊断除了精神科医生的访谈诊断外，通常还会采用心理量表来进行辅助诊断，而文化因素也会影响心理量表的诊断结果。Chen等[17]对比过来自集体主义文化与个人主义文化的人在心理测验上反应的差异，发现集体主义文化的代表---中国人、日本人做测验的时候会倾向于选择中性的选项，而个人主义代表的美国人则倾向于选择比较极端的选项。Canino和Guarnaccia[18]则认为一个心理测验可能检测的并不是这个人对条目的反应，而是这个人所在的文化，因为文化影响了他。
　　
　　1.2.3文化因素影响诊断心理疾病的时机  

        与欧美相比，心理疾病在东方文化中的定位十分特殊。在中国，与其他的躯体物理性损伤患者（失明、失聪）相比，心理疾病患者在躯体物理层面上的相对无损，但长期承受来自社会、家庭对于其疾病的质疑和好奇。这对患者初次或再次寻求心理疾病病情的诊断起到阻碍作用。如中国“家丑不能外扬”的心态和欧洲宗教主义者“罪行忏悔”的行为，易让心理疾病患者最早期出现的焦虑、畏惧、不安、情绪低落等现象被掩盖和压抑。