家庭医生公共政策执行分析绪论

　　第一章 绪论
 

　　家庭医生政策是我国新一轮医药卫生体制改革（以下简称医改）以来的重要的一项卫生政策，是分级诊疗制度的基础，它能够促进医疗卫生资源的优化配置，因此对它的研究有着重要的意义。本章将简要分析论文的选题依据与研究意义、国内外研究现状、研究思路和研究方法等几个方面。
 

　　1.1 选题依据与研究意义。

　　1.1.1 选题依据。

　　医药卫生事业关系人民健康，是一个重大的民生问题。随着经济的发展，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱改变和生态坏境的改变给医药卫生事业带来了巨大的压力。我国已经进入了慢性病人口增长的井喷时期，人口老龄化带来的老年患者人数也在不断增加，整个社会的医疗卫生需求日益增长，医疗费用不断上涨，如何提供有效、连续、及时、综合的医疗卫生服务成为了亟待研究解决的课题。我国医疗资源一直集中在经济较发达的地区，基层的医疗资源较少，如何推动医疗资源下沉也成为我国新一轮医改工作中的一个难点。在 2016 年 12 月 21日的国务院常务会议上，李克强总理要求“推动医疗服务重心下移和诊疗资源下沉”，“顺应百姓的迫切需求”[1]。为了满足群众日益增长的医疗服务需求，国家出台了一系列的相应政策来推动医药卫生事业的发展。

　　2009 年 3 月 17 日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国新一轮医改的开始。该文件指出，要“转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康‘守门人’的职责”，“完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”。自此，全科医生开始进入大众的视线，而家庭医生就是以家庭为单位、以社区为载体，预防为主、防治结合，及时、连续、综合地管理社区居民健康并具有系统全科医学知识的全科医生。

　　2009 年以来，部分家庭医生相关政策出台，一些地方政府就自主地在各社区开展了家庭医生政策的实践，为社区居民提供基层家庭医生医疗服务。由于中国地域广阔、人口众多，“先试点，后推广”的政策推进方式是可行并且必要的。2010年，北京、上海和深圳等市在本市的各个社区内，开展家庭医生政策试点工作，为我国基层医疗卫生服务事业提供了宝贵的经验。现如今，这些城市的家庭医生政策实践都有较好的成果，广大的老年人群以及慢性病群体都享受了较好的健康管理服务，但从中我们也可以发现一些亟待解决的问题。这些问题的发现和解决，也有助于家庭医生政策在全面推广时能够更加从容地应对。

　　截至 2017 年 11 月底，我国的家庭医生签约服务人数已经达到 5 亿人，重点人群签约率达到 65%，人群签约率达到 35%[2]。然而，受多种因素的影响，政策的执行并不如预期顺利。从近几年的政策执行情况来看，全国家庭医生严重不足，财政支持不到位，一些地方政府片面强调家庭医生签约服务率、“重量而轻质”的情况普遍存在，通过建立医疗联合体、医师多点执业的方式提高家庭医生团队的服务能力依旧比较有限，医院与家庭医生所在的基层医疗卫生机构依然没有实现有效地分工协作，利益协调机制尚不完善，如何提高家庭医生提供服务积极性的问题依然没有得到解决，家庭医生的社会认同度和知晓度也较低。

　　1.1.2 研究意义。

　　家庭医生政策，是党和国家在总结 1997 年以来探索社区卫生服务改革的经验和教训的基础之上，借鉴国外家庭医生政策实施和发展的经验，从我国的国情出发，所制定的一项关于家庭医生在基层医疗卫生机构提供签约服务的卫生政策。

　　这个政策对我国进一步深化医药卫生体制改革和发展医疗卫生事业都有着重要的意义。因此，研究家庭医生政策在执行过程中的困境并提出化解对策的重要性也是不言而喻的。

　　（一）理论意义。

　　首先，基于公共政策的视角，研究家庭医生政策有着重要的理论意义。在我国，家庭医生政策依然还是一个新事物，对其的研究还不够全面、深入。并且，目前研究家庭医生政策的主要是医学院和卫生管理领域的学者，并不是公共政策领域的学者，其研究更多的是基于地方实践的视角，而不是公共政策的视角。家庭医生政策作为新一轮医改以来重要的卫生政策，十分有必要从公共政策的视角对其分析研究。

　　其次，基于公共产品的视角，研究家庭医生政策有着重要的理论意义。我国政府想要将家庭医生服务作为基本公共卫生服务向社会提供，也就是作为公共产品向社会提供。家庭医生不是私人医生，不为某一家庭所拥有。从公共产品视角研究家庭医生政策，有助于纠正目前社会上认为家庭医生是私人医生的误解。同时，这也有助于完善和丰富我国公共卫生产品的理论体系。

　　（二）实践意义。

　　医药卫生事业事关国计民生，新一轮医改一直是党和中央政府重视的一项体制改革。家庭医生政策实施又是新一轮医改中举足轻重的一个环节，因此，研究家庭医生政策的执行困境也有着极为重要的实践意义。

　　首先，研究有助于完善家庭医生政策体系，有助于各级政府及群众了解家庭医生政策的发展阶段，有助于提高社会对家庭医生的认同感和知晓度。这对政策实践有着显着的促进作用。

　　其次，研究家庭医生政策执行困境有助于指导地方政府进一步推进该政策执行的实践。研究可以帮助地方政府进一步反思，理解目前政策执行中资源不足、目标实现难、利益协调困难、医生激励少、社会认同低等困境，理解诸多困境所产生的原因。同时，研究将针对上述困境及其产生的原因，提出具有针对性的政策建议，方便各级政府在政策执行的过程中参考。

　　1.2 国内外研究现状。

　　1.2.1 国内研究现状。

　　本文以中国期刊全文数据库（CNKI）为检索源，以“篇名”为检索项，以“家庭医生”并含“政策”为检索词，对从 1984 年 1 月至 2018 年 1 月的所有期刊文献进行检索，查得篇名中含有“家庭医生”并含“政策”的文献为 28 篇。以“主题”为检索项，以“家庭医生”并含“政策”为检索词，对从 1984 年 1 月至 2018年 1 月的所有期刊文献进行检索，查得主题中含有“家庭医生”并含“政策”一词的文献为 564 篇。查得有关家庭医生政策的文献最早是从 1984 年开始，早期的关于家庭医生政策的文献主要是介绍国外部分国家的家庭医生政策或者制度实践；2004 年至 2009 年的文献量有小幅平稳增长；2010 年至 2016 年的文献量大幅增长，这是由于新政策的出台促进了家庭医生政策相关的研究，2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，我国新一轮医改的展开；从总的趋势上来说，关于家庭医生政策的研究呈快速上升趋势。事实上，从地方性的家庭医生政策实践展开研究的文献也很多，但是从公共政策的角度来研究家庭医生政策的文献相对来说要少得多。

　　从总体上看，关于家庭医生政策的研究主要包含家庭医生签约服务研究、全科医生政策研究、家庭医生政策与医保支付政策联系的研究。

　　（一）关于家庭医生签约服务的研究。

　　2016 年 6 月 6 日，为了深化医药卫生体制改革，强化基层医疗卫生服务，进一步推进分级诊疗制度的建设，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合制定并发布看《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。这是我国第一次在官方文件中提及“家庭医生签约服务”的概念。家庭医生签约服务是家庭医生政策的一项基本内容，它试图通过家庭医生为群众提供签约服务，实现基层首诊实现分级诊疗，改变原有的群众涌入大医院就医的现状，从而实现防治结合、健康管理和整合医疗资源。

　　关于家庭医生签约服务的研究是家庭医生政策研究中最多的研究。这些研究又可以分为以下几类：家庭医生签约服务模式的影响和效果的研究、部分地区家庭医生签约服务的实践探索研究、国外家庭医生签约服务模式介绍。

　　大部分文章研究的都是家庭医生签约服务模式社区居民健康管理的效果和影响，特别是针对慢性病患者和老年人，其结论大多是肯定的，家庭医生签约服务对于老年人和慢性病患者的健康管理有较为良好的效果。例如，陈璟瑜、姜明霞、鲍勇（2013）在《家庭医生签约服务对社区贫困老人健康管理的影响》中所得结论是，“以社区家庭医生签约服务为基础的健康管理对改善城市贫困老人的健康状况和就医依从性有一定的效果，可以在社区推广”[3]；张陆、杜旭、李美玲（2016）在《家庭医生签约服务对慢性病患者就医依从性的影响》中认为“家庭医生签约服务提高患者就医依从性，对慢性病患者康复有一定的效果，可以为基层医生利用[4]”。我国东部沿海一些省份和城市，由于较早地开始了家庭医生医疗卫生服务实践探索，因此也有部分对这些地区的家庭医生签约服务的实践探索研究。这部分研究为我国家庭医生政策的全面推广积累了经验和教训，有助于我国新一轮医改的有序开展。从所阅读的文献来看，这些实践探索的研究主要集中在北京、上海、深圳、广州、成都等城市。这些研究按照“现状—问题—对策”的逻辑思路，对当地的家庭医生签约服务的现状展开了介绍，并分析了当地家庭医生签约服务开展中所遇到的种种问题，再针对问题提出了相应的对策。研究发现，尽管地方实践各有不同，但有一些问题却是共同存在的，例如，家庭医生的社会认知度较低、全科医生队伍人才缺乏、信息化建设地区差异较大等。

　　（二）关于全科医生政策的研究。

　　全科医生政策是家庭医生政策中极为重要的一部分。家庭医生主要是在基层注册和执业的全科医生，全科医生是家庭医生政策的人才保障。2011 年，为了深化医药卫生体制改革，国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，该文件深入分析了建立全科医生制度的重要性和必要性，提出了建立全科医生制度的指导思想、总体目标和基本原则，这也推动了我国关于全科医生政策及其制度设计的研究。

　　由于我国全科医生制度的建立尚处于初步阶段，因此关于全科医生政策的文献数量实际上还是比较小的，更主要的原因是大多数的研究都是对地方性的全科医生制度的研究，涉及全国性的政策研究却很少。从所查阅的文献来看，中国知网上篇名中含有“全科医生”并且含有“政策”的期刊文献只发现五篇，代表性的如《我国全科医生制度之公共政策的法制评析》、《国际全科医生制度发展历程：

　　影响因素分析及政策启示》、《全科医生保障政策体系构建初探》，但主题中含有“全科医生”并且含有“政策”的期刊文献有 310 篇，在具体的阅读和分析中，我们也参考了这部分的文献。

　　关于全科医生政策的研究主要集中在全科医生的培养政策、全科医生的保障政策两个方面。在新一轮医改中，家庭医生政策解决了分级诊疗的难题，但家庭医生严重不足，影响了基层医疗卫生服务的发展，这在一定程度上导致了家庭医生政策执行的困难，因此，关于全科医生政策的研究中，全科医生的培养政策就显得极其重要。杨政雄（2013）在《全科医生培养面临的问题分析》中认为，培养一名合格的全科医生需要整个社会的支持和配合，全科医生的继续教育不能流于形式，全科医生的培养需要不断完善全科医生制度[5]。王宇彤、申建（2012）等人在《全科医生临床培养基地建设的实践与探讨》中基于国家对于全科医生培养的政策支持，分析了全科医生临床培养基地的重要性和意义[6]。另外，全科医生的保障政策有利于防止全科医生人才的流失，刘民、谢清平（2015）在《全科医生保障政策体系构建初探》中提出，要为全科医生提供良好的学习保障、生活保障和管理保障，为全科医生提供良好的物质支撑和制度保证[7]。

　　（三）关于医保支付政策与家庭医生政策的内在联系的研究，医保支付政策和家庭医生政策虽然是两个不同的卫生政策，但两个政策之间有着深刻的内在联系。一些研究也用实证研究的方式，证明了通过医保支付政策联动推进家庭医生政策实践是可行的并且是有利的，吴军、史庆（2013）在《家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考》中通过实践和数据分析发现，“在现阶段开展医保支付方式改革与家庭医生签约服务相结合的工作，能引导签约居民有序就诊和有效转诊，为确保居民身体健康、有效控制医疗费用增长奠定了良好基础，使家庭医生真正成为居民健康‘守护人’和医保经费‘守门人’。”[8]；王现、李丽芳（2013）等人在《家庭医生制度下社区门诊医保支付方式的探讨》

　　中也通过实践调查分析得到，“家庭医生政策下社区门诊的混合型医保支付方式是现行医保制度下较为稳妥和有效的制度，有利于医保基金的合理使用和家庭医生的更好服务[9]”。

　　1.2.2 国外研究现状家庭医生政策由国外传入我国。

　　国外关于家庭医生政策的研究有利于我们了解国外家庭医生政策的实践。英国是家庭医生政策的发源地。1948 年，英国建立起国民医疗卫生体系之后，就一直实践着家庭医生政策。此后，美国、古巴、德国、加拿大、澳大利亚、新加坡、中国香港等国家和地区都相继开展家庭医生政策实践。国际经验证明，家庭医生政策对于加强疾病预防、居民健康管理和整合医疗资源方面都有强大的积极作用。

　　与我国不同的是，国外的家庭医生政策以全科医生作为家庭医生政策执行的人才保障，家庭医生大都是自行开办诊所成为自由职业人，通过签约协议或合同等方式与社区居民建立契约服务关系，为其提供连续、及时、全面、个性化的医疗卫生服务。2016 年，世界家庭医生组织已经有 140 个成员组织，涉及 150 多个国家和地区，由此可知，家庭医生的概念和家庭医生政策己经在世界范围内广被接受[10]。国外对家庭医生的服务水平、服务理念、服务目标、社会认识做了许多研究。

　　Doberty 和 Baird（1987）提出，家庭医生提供不同水平的家庭服务，第一种水平是关心，第二种水平是信息咨询，第三种水平则是充分理解下的同情和支持，第四种水平则是评价和干预，第五种水平是家庭治疗[11]。Carolyn HughesTuohy(1999)认为，家庭医生服务应该有两个基本目标，即获得社会支持和将信息成本最小化[12]。Kringos Ds（2010）等人提出，家庭医生政策是初级卫生保健的核心内容[13]。Johns Hopkins（2013）等人认为，家庭医生服务不是初级的医疗卫生服务，其与专科医疗服务相对应，是家庭医生为居民提供的综合性医疗卫生服务[14]。

　　Paine（2014）提出，家庭医生服务需要坚持“以病人为中心”的理念[15]。国外的研究大都纠正了对家庭医生的不当认识，认为家庭医生不是私人医生，也不是初级医生，家庭医生应该拥有和专科医生平等的社会地位等。同时，国外的家庭医生服务逐渐提出了“以人为中心”的理念。国外的研究大都纠正了社会上对家庭医生的不当认识，也认为家庭医生应该拥有和专科医生平等的社会地位。

　　可见，国外对家庭医生政策的研究大都已比较成熟，其研究涵盖家庭医生政策与家庭医生服务的方方面面。

　　1.2.3 研究述评。

　　综上所述，在我国，家庭医生政策已经在全国实行，家庭医生也日益受到关注，关于家庭医生政策相关研究的文献数量也急速上升。但目前关于家庭医生政策的研究还存在以下问题：

　　首先，从公共政策理论视角研究家庭医生政策的文献较少。家庭医生政策有一套独立的政策体系，包括全科医生政策、家庭医生签约服务、基层首诊政策和基层医疗卫生机构补偿政策。更多的文献着重于研究家庭医生政策对于某一病种或在某局部地区实行的效果，整体性、系统性地研究家庭医生政策的研究却十分少。

　　其次，重视实证研究，缺乏理论研究。大量的文献从实证的角度证明了家庭医生政策某一个方面的作用，从理论角度分析政策合理性、政策有效性的文献相对较少。片面注重实证研究不利于家庭医生政策研究的发展，在今后的研究中，需要将理论与实际结合起来。

　　1.3 研究思路与研究方法。

　　1.3.1 研究思路。

　　本文以家庭医生政策为研究对象，结合前人的相关研究，以“发现问题——分析问题——解决问题”作为研究思路，针对性地研究家庭医生政策的执行困境。

　　首先，通过对政策文本以及各个地区家庭医生政策实践的分析，梳理家庭医生政策体系以及发展历程；其次，通过文献研究了解国外家庭医生政策的经验借鉴；再次，根据案例研究、文献研究和调查研究的结果，分析家庭医生政策执行困境及其原因；最后，综合经验及实际情况，提出化解家庭医生政策执行困境的方案。

　　1.3.2 研究方法。

　　在研究的过程中我们选择了文献研究法、案例研究法、访谈研究法和比较研究法等四种研究方法，分别对不同的内容展开研究。

　　（1）文献研究法。

　　文献研究贯穿论文始终。研究通过对公共政策及家庭医生政策的有关论着，以及政策文件、法律法规、政府工作报告、中国知网的期刊文献等文本内容进行分析，了解国内外关于“家庭医生政策”有关论题的研究现状，了解我国政策执行的阶段性实施情况，了解部分国家和地区家庭医生政策的实施并得出对我国政策执行有益处的经验借鉴。

　　（2）访谈调研法。

　　为了了解家庭医生政策执行困境，分析困境产生的原因，了解卫生主管部门、家庭医生、群众对政策执行的建议，本研究选取成都市、宜宾市等城市的卫生主管部门、家庭医生、群众进行访谈，访谈采取一对多的访谈形式。

　　（3）比较研究法。

　　比较研究法通过将一些国家和地区，如英国、美国、中国香港地区等的家庭医生政策的具体实施情况与我国政策执行的比较，得出对我国政策执行有益的经验借鉴。这些经验借鉴有助于我国家庭医生政策执行困境的化解。