家庭医生基本概念与理论基础

　　第二章 基本概念与理论基础

　　基本概念和理论基础是研究的起点。因此，本章简要介绍了家庭医生政策所涉及的几个概念和所涉及的相关理论，包括家庭医生和家庭医生政策概念、公共产品理论、新公共服务理论和公共政策理论。

　　2.1 基本概念。

　　家庭医生是家庭医生政策执行中最重要的主体。因此，在家庭医生政策执行困境及其化解研究中，对家庭医生和家庭医生政策的概念界定是必要的。
 

　　2.1.1 家庭医生。

　　家庭医生这一概念是从国外传入我国的。家庭医生诞生于 18 世纪的北美洲，但此时意义上的家庭医生并不是公共产品意义上的家庭医生，而是一些医生通过给贵族提供私人性的医疗服务的私人家庭医生[16]。19 世纪初，英国的《柳叶刀》

　　杂志第一次将家庭医生和提供专科医疗服务的医生区别开来[17]。1948 年，英国通过立法建立了国民卫生服务体系，正式确立了家庭医生在基层的服务，这也让英国成为世界上第一个开展家庭医生政策实践的国家。国外很多国家和地区也将家庭医生称为“开业医生”，他们负责其所在地区所有居民的医疗服务等工作，通过个体开业的形式来为居民服务。美国家庭医学会将家庭医生解释为一种综合性的医疗服务，他们以家庭为单位提供医疗服务，即对家庭中的所有人，无论年龄性别、病变的器官或者疾病的种类，始终负有医疗上的责任[18]。日本学者前野哲博认为，家庭医生指的是从居民的健康出发，已掌握了专科领域的知识和技能的医生，同时前野哲博也对家庭医生所需要的能力做出了较为具体的介绍[19]。

　　家庭医生服务有其特有的功能。传统的专科医生只有当病人产生病痛时，再向其提供诊疗服务，这种服务缺乏预防性，同时病后的康复和保健也是病人自己承担。家庭医生除了与传统专科医生一样有提供医疗服务的功能外，还能向居民提供预防、保健、康复的健康管理服务。

　　除了传统的预防、医疗、康复和保健功能外，我国的家庭医生还具有分流患者的作用。家庭医生在分级诊疗制度中起到的是基层首诊、向群众提供转诊服务的作用。这有利于缓解上级医院的压力，有利于改变群众的就医习惯，避免了居民盲目就医。

　　家庭医生是具有全科医学知识的医生，也就是全科医生。实现分流转诊的医生必须对全科医学有所了解，同时也要能够处理一些常见病。同时，家庭医生向居民提供的服务具有全面性、连续性、及时性和个性化的特点。目前，我国的家庭医生在基层医疗卫生机构工作，采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生医疗服务。

　　综上，本文将家庭医生定义为，以基层医疗卫生机构为平台、与群众签约，向群众提供具有公共产品性质的全面性、连续性、及时性和个性化的医疗服务，能实现基层首诊、分流转诊，具有预防、医疗、康复、保健功能，并且具有全科医学知识的全科医生。

　　《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确指出，“现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。”这明确地指出了家庭医生的范围，明确提出家庭医生的工作场所应该在基层，而不是在医院。同时，文件也指出，要“引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务”，目的是缓解目前我国家庭医生严重不足的现状。

　　2.1.2 家庭医生政策。

　　家庭医生政策是新一轮医改以来的重要政策，它在分级诊疗制度中起着基层首诊并实现患者分流的作用。家庭医生政策是本研究的对象，因此，界定家庭医生政策的概念是重要的。

　　在我国，所谓家庭医生政策就是关于如何发展家庭医生的一切制度安排。其中，最为核心的几个政策文件是：《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的指导意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、《关于建立家庭医生签约服务的指导意见》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。从 2009 年新医改发展至今，家庭医生政策的内容正在不断丰富。家庭医生政策主要包括资金补偿政策、家庭医生人才政策、家庭医生首诊政策及家庭医生签约服务政策四个部分。这四个部分互相支撑，推动着家庭医生政策的具体执行。与其他国家不同，我国的家庭医生政策主要是通过政策性文件来推行的，具有极强的政策性特征。

　　家庭医生政策执行有其特殊性。这是因为，家庭医生政策的执行者除了相关公务人员之外，还包括家庭医生本身。政策执行需要家庭医生的配合，然而家庭医生本身也属于政策利益协调的利益相关者之一，他们的双重身份也给政策顺利实施带来了一定程度的困难。家庭医生政策执行需要在尊重家庭医生本身的利益的前提下实施。

　　2.2 理论基础。

　　学术研究通常有着相应的理论知识作为指导，以保证学术研究的科学性。本文采用“公共产品理论”、“新公共服务理论”、“公共政策理论”作为指导开展研究。

　　2.2.1 公共产品理论。

　　公共产品理论是公共经济学的理论。公共产品是与私人产品相对应的。

　　1919 年，瑞典经济学家林达尔提出公共产品供给的理想化模型，这个模型后来被称为“林达尔均衡”。“林达尔均衡”指的是如果社会上的每一个人都根据自己所获得的产品或服务的边际收益的大小，承担应有的资金费用，那么公共产品的供给则具有效率[20]。但事实上林达尔均衡在现实中基本无法实现，一方面这是因为社会成员可能会隐瞒或者改变自己从公共产品或服务中所获得边际收益的大小，另一方面是因为信息的不对称性导致社会成员的公共产品消费信息没有办法被完整披露。另外，社会上的人数以万计，只要有一个人隐瞒或者低估自己所获得的收益，林达尔均衡就不会实现，而这些人也会成为“免费搭车者”。实际上，社会成员的情况往往错综复杂，“免费搭车者”也不可避免，从而导致林达尔均衡无法实现。

　　1954 年，学者萨缪尔森的着作《公共支出的纯理论》问世，他将公共产品定义为“纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少。[21]”且提出公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性这三个与私人产品相区别的特征。现实社会中，也会出现许多的混合产品，这些混合产品既有公共产品的部分特征也具有私人产品的部分特征，我们也把这种混合产品叫做准公共产品[20, 22]。

　　家庭医生服务是具有公共产品性质的医疗服务。家庭医生是基层公共医疗服务的提供者，其提供的产品具有范围内的非竞争性和非排他性。家庭医生服务由政府主导所提供的面向群众的一项基本公共医疗服务，家庭医生不为某一家庭所拥有，不是私人医生。

　　2.2.2 新公共服务理论。

　　新公共服务理论是登哈特夫妇在反思企业家政府理论缺陷的基础上提出的。

　　基于此，他们提出了新公共服务理论的七大原则：

　　一、服务于公民，而非服务于顾客。政府的目标与企业的目标有根本上的不同。公民的需要和利益应该首先得到政府的关注，政府不应该首先或者只是关注“顾客”自私的短期利益。

　　二、追求公共利益。公共利益在政府服务中的中心地位不可动摇。政府要保证公共问题的解决方案要在实质上和程序上都符合公共利益。政府服务于公共利益的责任是新公共服务的一块基石。

　　三、重视公民权胜过重视企业家精神。与一种对官僚专长或者管理者企业家精神的依赖相比较，新公共服务理论认为应该极大地增强公民在这一过程的各个方面的参与能力。新公共服务至关重要的是民主治理和公众参与。

　　四、战略地思考，民主地行动。公民不应当被视为可能会妨碍“正确的”执行的角色。相反，公众参与被视为政策执行恰当且必要的组成部分。

　　五、服务，而不是掌舵。领导是以价值为基础的，领导是在整个组织中并且与社区共享的，公共行政官员必须以一种尊重公民权和给公民授权的方式共享权力，并且正直地实施领导。

　　六、重视人本身，而不是重视生产率。人本身才是公共服务的核心。在对所有人尊重的基础上而产生的公共服务更有可能取得成功。

　　七、政府应当承担责任。公共行政官员对一批制度、标准、政策执行都负有应当承当的责任。

　　家庭医生服务是我国政府向社会提供的基本公共卫生服务，具有公共服务的性质。然而，家庭医生政策执行中，形式主义和盲目推进盛行，片面地追求家庭医生签约率，忽略了公众本身；由于政府宣传服务工作的不到位，公众主动参与的积极性也不高，严重影响了政策执行。各级政府应当对政策的执行负有责任。

　　2.2.3 公共政策执行理论。

　　1951 年，由勒纳和拉斯维尔主编的《政策科学：范围和方法的新进展》一书问世，首次提出和界定了“政策科学”的概念。这本书也被誉为“公共政策学的开山之作”[24]。1956 年，林德布罗姆提出并阐述了公共政策的“渐进决策模型”[25]，改革开放后，具有科学意义上的公共政策学研究才在我国逐渐形成和发展起来，大批有影响的公共政策学着作得到出版，一些高校也开设了公共政策相关的课程。

　　公共政策是一个完整的系统，由政策主体、政策客体、政策目标、政策资源、政策环境五个要素构成[27]。公共政策执行是在公共政策制定完成之后，是将公共政策所规定的内容变为现实的过程，是为实现公共政策目标而重新调整行为模式的动态过程，具有目标针对性、对象适用性、过程动态性、影响广泛性、执行强制性、阶段性和连续性、目标一致性和途径创造性等特征[28]。公共政策的有效执行需要很多的条件，主要包括以下七个方面[28]。第一，公共政策的有效执行需要高质量的公共政策，美国政策科学家史密斯曾明确地将“理想化的政策”列为影响政策执行环节的首要因素[29]。第二，政策执行的资源，政策资源是政策成功所不可缺少的条件。第三，有效的执行策略和手段，好的策略可以帮助政策执行者更加顺利地完成工作，执行手段是否恰当直接关系到政策执行的目标能否得以实现。第四，配合的目标群体，作为收到公共政策最直接影响的目标群体，就需要按照政府制定、执行的公共政策来采取相应的行动。第五，政策执行中的沟通与协调，信息子系统是现代政策系统的基础部分，信息的完备通常就是公共政策过程中正确决策和有效执行的必要条件和关键因素。第六，适宜的执行环境，任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约。第七，政策执行中的偏差行为及其矫正策略，由于多种原因，公共政策在实际执行的过程中，会出现偏差和扭曲，因此，发现政策执行中的偏差行为并探讨矫正策略对公共政策的有效执行有着极为重要的意义。

　　家庭医生政策的性质是好的、利民的，但政策制定本身却有一定的缺陷、可行性不高，同时政策执行的资源——家庭医生、财力资源严重不足，政策执行组织机构盲目追求量化的政策目标、重量轻质，环境上来说缺乏群众对家庭医生和知晓和认同。这些因素影响了家庭医生政策的执行。

　　最早开始研究政策执行模型的学者就是史密斯。他认为政策执行过程受四大因素的影响，即理想化的政策、执行机构、目标群体、环境因素。这四大因素之间存在着某种互相影响的关系，它们之间的互动影响着政策执行的结果。理想化的政策指的是政策具有正确性和合理性，执行机构指的是负责政策执行的单位，目标群体指的是政策对象，环境因素指的是各种环境中影响政策执行的因素。本文采用史密斯过程政策模型，针对家庭医生政策执行过程中的影响因素展开分析。