部分国家和地区家庭医生政策的实践经验

　　第六章 部分国家和地区家庭医生政策的实践经验

　　英国、美国、德国、中国香港等国家和地区都较早实施了家庭医生政策，该政策在实现医疗资源优化配置、国民健康管理等许多方面都取得了举世瞩目的成就。由于我国开始探索家庭医生政策的时间较晚，相关的制度设计和具体的实践经验等都还比较缺乏，因此学习其他国家和地区家庭医生政策的经验有利于在政策执行中少走弯路，最终形成具有中国特色社会主义的家庭医生政策。
 

　　6.1 部分国家的家庭医生政策实践。

　　不同社会保障类型的国家的家庭医生政策实践也有所不同，了解这几种类型国家的家庭医生政策实践有助于我国在具体的政策实施中选择最为合适的实践模式。

　　6.1.1 英国家庭医生政策实践。

　　英国是国家福利型社会保障制度的代表性国家。这一类型的国家的家庭医生政策主要由国家主导，统一管理全国的家庭医生政策实践。

　　英国家庭医生政策实践特点：国家推行福利政策，实施国家卫生医疗服务体系，由国家统一管理，此体系是三级保健体系，呈“金字塔”状，是双向转诊体系，家庭医生服务是三级保健体系的基础。这个体系由国家统一管理，并在这个体系中将全科医疗服务体系制度化。

　　英国于 1952 年成立皇家全科医师学会，从此开始，英国展开了对全科医生即家庭医生的规范管理，促进了英国全科医学的发展。从这里开始，英国的全科医师只有通过全科医生执照才可执业，与此同时，全科医生的收入和社会地位也进一步得到提高。

　　6.1.2 德国家庭医生政策实践。

　　社会保险型国家主要以德国为代表，采用国家计划管理、私人提供服务的经营模式推行家庭医生政策[30]。德国的家庭医生政策也是建立在社区卫生服务的基础之上的。按照规定，德国的健康保险医生必须参加一个社区医疗卫生网络，并且在该网络提供医疗服务。社区医疗卫生网络由多个家庭医生诊所组成，社区居民需要与一位家庭医生签订协议，家庭医生负责居民的卫生保健和转诊工作。同时，德国还鼓励家庭医生展开力所能及的外科手术，减少住院服务，节约医疗资源与费用。在德国，有大批的人愿意选择成为家庭医生，这是因为德国的医学教育费用较低，相对而言医生的收入又比较高。在德国，家庭医生这一职业有着较强的吸引力。

　　6.1.3 美国家庭医生政策实践。

　　美国是商业医疗保险模式的代表性国家，市场在医疗保障体系中发挥主导作用。美国医疗卫生服务体系主要分为两部分——社区卫生服务和医院服务，而社区卫生服务则主要交给家庭医生完成，家庭医生有较大的诊治权力，可以实施一些基本的外科手术。其家庭医生服务主要是通过这样的方式完成的：首先，居民作为投保人向保险公司购买服务，居民自行选择家庭医生，由保险公司与家庭医生签约并支付费用。同时，保险公司要求居民遵守相关约定，实行家庭医生首诊，如有转诊需要，必须征求保险公司意见方可转诊到医院。近年来，为控制高速增长的医疗费用，美国的医疗保险公司提出管理化医疗保健的思想，调节供需双方需求[31]。

　　6.2 部分国家和地区家庭医生政策实施经验借鉴。

　　部分国家和地区家庭医生政策实践，为我国家庭医生政策执行提供了宝贵的经验借鉴。

　　6.2.1 重视家庭医生人才培养。

       家庭医生是政策执行重要的人力资源，其数量和质量将从根本上影响了家庭医生政策的成功与否。家庭医生既需要有良好的服务能力又要有全科医疗服务的能力，以保证他们可以在日常工作中处理居民的一些常见病、多发病。因此，要保证家庭医生政策的顺利执行，家庭医生的人才培养就不得不谈。目前我国存在家庭医生严重不足的情况，借鉴部分国家和地区家庭医生人才培养的方式和内容有助于完善我国的家庭医生培养制度。

　　（一）家庭医生培养模式。

　　在实施家庭医生政策的国家中，大部分都有着自己独立完整的家庭医生培养体系。部分国家家庭医生培养模式整理如表 3-1 所示。从这些国家的培养模式可以看出，各个国家在培养家庭医生人才方面十分重视，他们愿意花费时间精力来培养家庭医生。这些医学生首先需要 4-6 年医学或理科的本科教育，随后才能有资格参与之后专业培训。同时，这些国家对家庭医生也有着严格的从业标准，医学生在完成学业之后，还需要通过一个严格的执业资格考试才能够正式上岗，这在一定程度上提高了家庭医生的准入门槛。

　　（二）培养家庭医生的服务意识。

　　家庭医生需要在社区这样一个特定的地点，为居民提供卫生医疗及健康管理等服务，大部分时间都需要和居民直接接触和沟通。因此，部分国家的医学院在教授医学生专业知识的同时，还要求学生学习与患者沟通、咨询服务等相关课程，强调医学生的服务理念，提高医学生的服务意识。这有助于提高居民对家庭医生的满意度，降低医疗纠纷的可能性[32, 33]。提高服务意识、注重患者的就诊体验是国外家庭医生培养的重要经验，这在极大程度上提高了家庭医生的服务能力，也有利于建立良好的基层医患关系。

　　（三）重视家庭医生的继续教育。

　　为了保证和不断提高家庭医生的能力和水平，强调家庭医生毕业后的继续教育是必要的。澳大利亚所有的家庭医生在执业后都必须接受继续医学教育、参加学术会议和每年的脱产培训，并且必须通过国家组织的每三年的考核和评估才能继续执业[32]。英国参加继续教育活动的家庭医生占全科医生总数的 99%[34]，主要是通过参加一些讲座、学术会议、强化课程等[35]。美国的家庭医生则每年都必须接受 50 小时的继续医学教育，也主要是通过参加一些课程或者电话、网络中的讨论[36]。家庭医生人才是家庭医生政策实施的基本条件。没有足够的家庭医生人才，家庭医生政策自然也是难以推行。因此，我国的家庭医生政策实施还有很长的路要走，首要的便是要培养足够的合格的家庭医生人才。

　　6.2.2 重视卫生服务信息化。

　　在大部分现代化国家中，信息技术都已经运用到卫生行业中，这极大地提高了医疗卫生服务行业的服务效率。卫生服务信息化对家庭医生政策发挥着举足轻重的作用。这和家庭医生政策本身的要求有关，它不仅要求不同医疗机构之间的信息共享，各医疗信息系统的互联互通，更要求卫生信息系统帮助医生和患者之间的沟通和联系。从阶段上来看，大多数国家的卫生服务信息化都经历了三个阶段：第一个阶段是资料存储的阶段，第二个阶段则是建立患者健康档案的阶段，第三个阶段则是形成区域内互联互通的卫生信息系统。从 2000 年起，我国开始了基层卫生服务信息化建设，这时的卫生信息系统主要以简单的管理信息系统为主。

　　其后，随着信息技术的发展，基层卫生服务信息系统虽然得到了一定程度的发展，但主要是应用在疫情直报和计划免疫信息系统上，各系统之间互相独立。一些发达地区，如浙江、上海等，虽然建立起了较为系统完善的卫生信息系统，也在区域内实现了该系统的互联互通，但从更为广泛的意义上来看，大部分地区还处于较为基础的阶段，没有实现系统内的互联互通[37]。部分国家的卫生服务信息化建设在目前看来是富有成效的，这对我国的卫生服务信息系统建设有着重要的借鉴意义。

　　（一）卫生信息系统的互联互通。

　　卫生信息系统的互联互通是家庭医生政策执行的客观要求。医疗机构之间的卫生信息共享能够极大地提高服务效率和质量。医生可以通过查阅居民的就诊信息对自己的诊断做出更好的决策。同时，这也有助于双向转诊制度的实现。目前，许多国家在技术上已经实现了卫生信息系统的互联互通，如英国、加拿大、丹麦等国。英国政府最开始打算的是建立一个国家统一的卫生信息系统，但并没有取得较好的结果，因此，英国逐渐转变为联通各个地方的卫生信息系统[38]。丹麦在实现卫生信息系统的联通上也做的非常好，他们通过协调相关利益，注重与相关利益者之间的协作，最终保障了信息系统中信息的成功共享和交换[39]。我国的香港地区也建立了自己的综合性医疗信息系统，医院之间分片区联网，由香港医院管理会统一管理，医生在接诊时能够完整地调阅患者的相关信息，这使得当地的医疗资源得到了充分地利用[40]。

　　（二）卫生服务信息安全、保密的流通。

　　卫生服务信息安全、保密的流通一直是卫生信息化中一个重要的议题。这是因为大部分的卫生服务信息直接涉及群众的隐私，如果这些卫生服务信息泄露必然会引起民众的不安。卫生服务信息安全、保密流通的重要性不言而喻。

　　大部分国家在卫生服务信息化的过程中，都采取了各种行动来保障卫生服务信息安全。英国较早地开始了其本国的卫生信息系统建设，对卫生服务信息管理有一套独特的系统。英国主要地通过政策法规来管理卫生服务信息，早在 2007 年，关于卫生服务信息管理的政策法规就已经达到 40 多部的数量[38]。除了英国以外，加拿大也非常重视个人卫生服务信息的隐私保护[41]，除了加拿大政府出台了《E-Health 法案（个人健康信息获取和隐私保护）》，加拿大的各个省也出台了相应的法规保护个人健康隐私[42]。丹麦也十分重视保护患者隐私，患者对自己的健康信息是否共享有着极大的自主权，他们可以通过电子签名访问国家健康网站，查阅自己的个人信息与就诊信息，同时丹麦也制定了相关的法律[39]。

　　6.2.3 健全的家庭医生激励机制。

　　对我国来说，家庭医生难以留在基层工作一直是新医改以来的难题。由于我国的医疗系统一直以来都是倒金字塔型的结构，越是大城市、大医院其所占有的医疗资源就越多，优秀的医生也就更愿意在大城市、大医院。我国基层难留家庭医生的原因主要是对家庭医生的激励不够，主要表现为基层家庭医生待遇较差、晋升困难，家庭医生职业吸引力较低。家庭医生的收入主要来自基层医疗卫生机构的基本工资和绩效工资，而基层医疗卫生机构的绩效工资总量是有限的，家庭医生能够得到的也就更少，相比之下，在医院工作更能让家庭医生感受到自身服务的价值。那么国外那些实行家庭医生政策的国家又是如何做的呢？他们如何能让家庭医生安心的在基层工作，如何解决医生们在待遇和晋升方面的诉求呢？国外主要是通过多元化的薪酬体系以及提高家庭医生的社会地位两种方式来解决对家庭医生的激励问题的。

　　（一）多元化的薪酬体系。

　　家庭医生的薪酬是影响家庭医生择业的直接因素之一。对大多数医生来说，合理的薪酬体系对他们提供的医疗服务也是一种尊重。具有较强激励性的薪酬体系能够提高家庭医生服务的积极性。

　　国外最广泛地采取的家庭医生服务支付方式主要是按人头付费，即家庭医生通过为居民提供签约服务获取费用，居民“用脚投票”，选择自己的家庭医生。家庭医生签约的居民越多，其所获得的服务费用也就越高。按人头付费的支付方式通过市场自由竞争的方式实现对家庭医生的激励，同时与家庭医生签约的人数也会成为家庭医生的隐形资本，成为他们参与市场竞争重要的竞争力[43]。按绩效考核向家庭医生支付服务费用这一支付方式也广泛地被各个国家采用。绩效考核的支付方式既促使了家庭医生的提高自己的服务质量，同时也提高了家庭医生为居民服务的积极性。目前，英国、法国等国家以及中国香港地区也都采取了按绩效考核向家庭医生支付服务费用的方式[44, 45]。按工资补偿也是家庭医生薪酬体系中的一个重要内容之一[46]。古巴则是通过工资补偿来激励家庭医生的典型国家，法国、德国等国家这主要是对受雇于医院的部分家庭医生提供工资。目前，我国大部分地区也是通过工资制来补偿家庭医生，但是单一的工资制没有办法满足家庭医生多个层面的诉求，无法有效激励家庭医生，无法提高家庭医生的工作积极性。

　　可见，多元化的薪酬体系对家庭医生有较大的激励作用。这些国家所采用的按人头付费、按绩效付费和工资等薪酬支付方法都是有效的。多元化的薪酬体系既能弥补单一的付费方式的缺陷又能激励家庭医生。因此，将各种支付方式以一定的方式混合起来，建立多元化的薪酬体系应是未来家庭医生激励的主要方向。

　　（二）给予家庭医生较高的社会地位。

　　家庭医生的社会地位也是对家庭医生激励的重要方面。目前，由于我国传统的专科医生培养体制，家庭医生的社会地位明显低于专科医生的社会地位，社会上主要认为专科医生才是专业的医生，以全科医生为基础的家庭医生则不是专业医生，因此，社会对专科医生的认同度也比对家庭医生的认同度要高，这也是造成优秀的人才不愿意成为家庭医生到基层工作的原因之一。

　　我国香港地区的家庭医生普遍拥有较高的社会地位。在香港，医生需要付出极大的努力才能获得执业资格，在长时间的学习之后，还需要通过难度系数较高的执业资格考试。香港家庭医生的收入是社会平均收入水平的 4-5 倍，所以他们也十分地珍惜就业机会。一项调查显示，香港市民对家庭医生的满意度也普遍较高[40]。

　　1952 年，英国成立了全科医师学会，从此，通过全科医师考试的医生可以从学会获得相应的执照，家庭医生的社会地位与收入也得到了提升[17]。给予家庭医生较高的社会地位有助于提高家庭医生工作的积极性。

　　6.2.4 建立合理的转诊制度。

　　转诊制度起源于“二战”后的英国，是建立在各医疗机构之间级别明确的条件之下的，就目前的情况来看，大部分国家都是采取的三级医疗服务体系——基层卫生服务机构、专科医院以及执行高等教育或科研任务的专业研究中心。转诊制度让居民就医时需要先到家庭医生处就诊，遇到疑难杂病或需要住院治疗的情况才由家庭医生介绍至上级专科医院就诊。转诊制度在很大程度上防止了居民盲目就医的情况，这使得医疗资源的利用更为充分和合理。我国目前尚未建立起完善的基层首诊、转诊制度，学习这些国家和地区的经验有助于完善我国的基层首诊制度和转诊制度。

　　（一）消除卫生医疗机构之间的利益矛盾。

　　一些国家的家庭医生政策能够顺利实施，与他们的医疗机构并无利益之争有着极大的关系。在英国，家庭医生与医院的专科医生同样有着较高的社会地位，他们同样能够通过自己的工作获得居民的信任。同样，尽管专科医生和家庭医生的薪资体系并不相同，但他们同样拥有较高的工资水平，一些家庭医生的收入水平大约是社会平均收入水平的 4-5 倍。同时，由于转诊制度的明确性，家庭医生和医院不再是互相争夺患者、不是利益的对立方，而成为了利益共同体。

　　（二）居民就医引导政策。

　　利用政策调节，引导居民选择合适的医疗机构就医对于分流患者有着较为明显的作用。我国台湾地区的双向转诊制度通过改变居民就医自行付款的比例来引导患者前往不同的医疗机构就医。在充分尊重居民择医权利的基础上，台湾地区的转诊制度一方面要求医院若是直接收治非急诊患者，则其对患者的收费按照社区医院标准收取，差额部分由医院自行给付，这限制了医院自身直接收治非急诊患者的可能；另一方面，居民平时前往家庭医生处就医只需自行给付 20%的门诊或急诊费用，若是直接自行前往地区医院、区域医院、医学中心门诊就医，则需负担 30%、40%或 50%的门诊或急诊费用。这极大地解决了台湾地区居民涌往大城市、大医院就医的问题。因此，学习台湾地区居民就医引导政策，利用合理的就医引导政策引导居民就医是解决当前我国医院拥挤繁忙现状的良策[47, 48]。

　　（三）明确的转诊标准。

　　明确的转诊标准能够帮助基层首诊医生在诊断后及时地转诊，有助于双向转诊的实现，有利于提高医疗卫生系统的效率。英国的基础医疗标准化建设是比较好的，同时英国也为了方便转诊制定了相应的转诊指南。转诊指南对家庭医生的医疗活动做出了明确的规定。转诊指南对不同的疾病做出了相应的医疗服务建议，针对转诊的流程、医生判断及是否转诊的标准作了十分详尽的规定，这在极大程度上减轻了医生的负担[49]。美国根据自己的健康保险体系也制定了疾病诊断治疗分类标准，也就是美国的 DRGs 系统[50]。这一标准明确地规定了某种疾病是否需要转诊，甚至对具体的住院天数都做了明确规定，到了规定时间，患者必须转回社区卫生服务机构，否则超过的费用则由病人自己承担[51]。澳大利亚则是建立了自己的健康网络，通过健康网络对转诊标准实行网络化的管理，提高了澳大利亚医疗卫生系统的效率[52]。