冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者介入治疗围术期的循证护理

　　中文摘要
　　
　　循证护理在冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者介入治疗围术期的应用及评价研究背景糖尿病（diabetes mellitus,DM）作为独立的心血管危险因素而存在[1]（B 级推荐），其患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的 2~4 倍[2]（B 级推荐），两者的冠心病症状及治疗效果相比较，即使冠心病程度相似或更轻，糖尿病患者也更容易出现心力衰竭或心源性休克等并发症[3]（B 级推荐）。如果对患者进行包括药物治疗在内的综合干预疗效不理想时则应考虑经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），其目的是快速使闭塞的血管再通，最大程度改善心脏缺血症状，该技术因其微创性、相对安全性、显着的疗效和术后康复迅速的特点而成为冠心病治疗的重要手段。冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高[4]（A 级推荐）。尽管通过积极治疗能明显改善其临床疗效，但介入治疗不能阻止动脉粥样硬化的病理过程[5]（A 级推荐），患者仍可能再次出现心绞痛，甚至心肌梗死的症状而影响预后，尤其是合并有Ⅱ型糖尿病的冠心病患者，其远期预后较非糖尿病患者为差，其冠状动脉病变复杂，累及范围广，程度重[6]（A 级推荐），进展快，临床上必须实施针对性的护理。因此介入治疗后密切的病情观察及正确的护理能有效减少并发症的发生。循证医学改变了传统护理以个人经验和直觉为依据的行为和习惯，提出了新的观点，对心血管病学护理的发展起到了越来越重要的作用。

　　本课题旨在探讨循证护理在冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行冠状动脉介入治疗中经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）加支架植入术（intracoronay stenting）治疗的围术期护理的应用效果及评价。

　　研究目的
　　
　　1. 强化冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行冠状动脉介入治疗围手术期护理的专业知识，改善临床护理程序及规则。

　　2. 寻求最佳临床证据，为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据，为临床护理路径（CNP）提供思路和指导。

　　3. 完善临床护理计划，应用于临床，提高护理质量和护理人员素质。

　　4. 应用及评价护理效果，总结并改进护理方法，使患者获得最佳的照顾品质。

　　研究方法本研究选取 2013 年4 月至 2013 年 8 月长春市某三甲医院心血管内科收治的108 例冠心病合并Ⅱ型糖尿病行冠状动脉介入治疗的患者作为研究对象，并应用数字随机抽样法，将患者分为循证组（实验组）与常规组（对照组），每组各 54名患者。所有患者均为择期行冠状动脉介入治疗术（PCI 术），介入途径为桡动脉或（和）股动脉穿刺。依据循证护理学的研究方法，通过书籍查询、网络知识库查询、临床权威医护人员经验查询等方法收集资料，将所获得文献分级、评价、分析、总结，归纳出有依据的、标准化的护理方法，并结合患者的意愿，制定护理措施，应用于临床，然后对护理效果进行评价和分析。循证组采用归新制定的护理计划进行护理，常规组采用常规医嘱进行护理。通过统计学方法对研究结果进行统计学分析，所有数据均选用 EpiData3.1 软件进行录入，采用 SPSS17.0 软件进行数据分析，计量资料采用两独立样本的 U 检验，计数资料采用 X2检验，等级分组资料采用秩和检验计算统计量。

　　研究结果两组患者在性别、年龄、文化程度、疾病构成方面无显着差异（P>0.05）；在血管病变部位及病变程度无显着差异（P>0.05），以上说明两组患者具有可比性。

　　循证组心律失常、低血糖发生率及穿刺血管损伤并发症的发生率明显小于常规组，有显着性差异（P<0.05），心源性休克和心衰的发生率也有所下降，但无显着性差异（P>0.05），均表示循证组护理措施可以有效减少并发症的发生。循证组患者出血血肿、排尿困难、迷走神经反射、腰背酸痛、低血压、入睡困难、肢体活动疼痛及便秘的发生率明显低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）；伤口愈合不良、造影剂反应及腹胀的发生率虽低于对照组，但无统计学意义（P>0.05），提示循证组护理方法可降低冠心病介入治疗患者术后负性效应的发生率。

　　对患者治疗前后的血糖异常情况、心电图异常情况、血压异常情况进行监测：

　　治疗前循证组的血糖异常情况明显少于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；治疗前循证的血压异常情况少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前循证组的心电图异常情况少于常规组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；治疗后循证组的血压异常情况明显少于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；治疗后循证组的血糖异常情况和心电图异常情况均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；提示循证组护理方法可降低患者治疗前后的血糖、心电图及血压的异常情况。

　　对两组患者护理干预后不安全因素进行比较，循证组患者心绞痛、未遵医嘱用药、饮食控制不严、未掌握运动方法、空腹血糖低于正常以及空腹血糖高于正常的发生率明显低于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；大便后胸闷、低血糖反应发生率的比较中，循证组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；循证组患者跌倒的发生率低于常规组，但差异不具有统计学意义（P>0.05）；以上提示循证组护理方法可以提高患者的安全。

　　对两组患者早期活动情况进行比较，对患者开始床上活动的时间、开始床下活动的时间、术后 24h 的 6min 步行距离以及出院前 1d 的 12min 步行距离进行比较，循证组开始床上活动及床下活动的时间明显短于常规组，循证组术后 24h 的6min 步行距离及出院前 1d 的 12min 步行距离明显长于常规组，差异有显着性，具有统计学意义（P<0.01）；提示循证组护理方法可提高患者早期活动能力。

　　对两组患者满意度情况进行比较，在病情进展告知评价及术后病情进程评价中，循证组患者的满意度明显高于常规组，且差异具有显着性，具有统计学意义（P<0.001）；对术后健康教育评价及护士工作总体评价中，循证组患者的满意度明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.01）；在术前健康教育评价及护士服务态度评价中，循证组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；在护士操作技能评价以及护士沟通技巧评价中，循证组患者的满意度高于常规组，但差异性无统计学意义（P>0.05）；以上提示循证组护理方法可提高患者的满意度。

　　研究结论
　　
　　（1）循证组护理方法应用于临床可以减少冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者冠状动脉介入治疗术后并发症的发生率、负性反应的发生率、治疗前后的血糖、心电图、血压异常的发生率、降低不安全因素的发生率、促进患者的早期康复、提高患者的生存质量。

　　（2）循证护理措施规范了护理行为，实现了医疗护理活动的标准化和程序化，使护理工作由被动转为主动、有计划、有预见性的实施工作，提高工作效率。

　　（3）贯彻了整体护理、循证护理的理念，选择最佳护理方法，为患者提供优质、连续、多学科协作的护理服务，提高医护照顾品质，凸显专科特色。

　　（4）提高患者自身管理意识，建立主动-合作型护患关系，提高患者信任度和满意度。

　　（5）促进专科护理持续改进，强调优质护理服务。通过循证组护理措施，找寻临床护理工作的不足之处，温故而知新，将不合理的环节进行质量改进，保证护理工作的有效实施。

　　（6）强化护理知识的更新和巩固，对于培养专科护理人员有重要意义，拓宽护理专业的广度与深度。

　　关键词：冠状动脉介入治疗术，Ⅱ型糖尿病，围手术期护理　　
　　
　　目 录
　　第1章 引 言
　　1.1 研究背景
　　1.2 介入治疗的发展与现状
　　1.3 冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者的研究现状
　　1.4 循证护理的概述与国内外现状
　　1.5 循证护理的概念及相关理论
　　1.5.1 循证护理的概念
　　1.5.2 循证护理的实施步骤
　　1.5.3 护理证据的分级
　　1.6 冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者介入治疗术后护理进展
　　
　　第2章 研究对象及方法
　　2.1 研究对象
　　2.2 提出临床护理问题
　　2.3 查找文献资料，检索证据
　　2.4 文献纳入标准和排除标准
　　2.5 文献质量评价
　　2.6 证据内容
　　2.6.1 经皮冠状动脉介入治疗手术前护理
　　2.6.2 经皮冠状动脉介入治疗手术中护理
　　2.6.3 经皮冠状动脉介入治疗手术后护理
　　2.6.4 经皮冠状动脉介入治疗术后出院指导
　　2.7 循证护理应用于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行PCI围术期护理措施的效果评价
　　
　　第 3 章 研究结果
　　3.1 两组患者一般情况及疾病构成比较
　　3.2 两组患者冠脉造影检查结果比较
　　3.3 两组患者冠状动脉介入治疗术后并发症发生率比较
　　3.4 两组患者冠状动脉介入治疗术后负性效应发生情况比较
　　3.5 两组患者治疗前后血压、血糖和心电图异常的发生率比较
　　3.6 两组患者护理干预后不安全因素的比较
　　3.7 两组患者早期活动情况比较
　　3.8 两组患者满意度评价比较
　　
　　第 4 章 讨 论
　　4.1 循证护理应用于冠心病合并Ⅱ型糖尿病患者行 PCI 术的围术期护理措施的制订与实施
　　4.1.1 寻找问题，确定结构化的临床问题
　　4.1.2 检索相关循证资源
　　4.1.3 对收集的证据进行严格评鉴
　　4.1.4 应用最佳证据，指导护理实践
　　4.1.5 评价证据实施结果
　　4.1.6 总结与建议
　　4.2 循证护理对于促进护理学科发展的意义
　　4.2.1 循证护理可强化护理人员专业观点
　　4.2.2 循证护理可顺应医疗卫生领域事业发展趋势
　　4.2.3 循证护理可促进护理实践科学发展
　　4.2.4 循证护理利于临床护理决策有效实施
　　4.3 循证护理实践的前景展望
　　
　　第 5 章 结 论
　　参考文献
　　致 谢