脑卒中患者出院干预效果研究方法

　　第 2 章 研究对象与方法
　　
　　2.1  研究对象
　　
　　方便抽取长春市某三甲医院神经内科两个疗区符合标准的研究对象各 50例，共 100 例。随机抽取某一疗区设为干预组，另一疗区设为对照组。研究期间共脱落 5 例，最终纳入符合标准的研究对象 95 例，其中干预组 48 例，对照组47 例。

　　2.1.1 纳入标准
　　
　　（1）符合全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中脑卒中的诊断标准。

　　（2）轻度神经功能缺损，意识清楚，具备沟通能力。

　　（3）患者家庭住址在长春市。

　　2.1.2 排除标准
　　
　　（1）伴其他心、肾、肝、肺等疾病以及严重外伤、大脑皮层损害者。

　　（2）有认知障碍者。

　　（3）对干预不配合者。

　　2.2  研究工具
　　
　　2.2.1 一般资料调查表
　　
　　一般资料调查表由研究者自行设计，主要用于收集研究对象的社会人口学资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、费用的支付方式以及主要照顾者。
　　
　　2.2.2 脑卒中患者知识问卷
　　
　　自行编制的脑卒中患者知识问卷。问卷的编制经过 2 轮专家的修订和完善。

　　第 1 轮共 10 名专家对问卷进行了全面的修改。第 2 轮由 6 位专家（3 名护理学院教授、3 名临床护理专家）对问卷的每一条目与研究目的的相关程度进行评估，根据修改结果形成脑卒中患者知识问卷。该问卷的信度分析，Cronbach's α 系数为 0.959.内容效度分析，对每个条目的评定采用 4 分制法，1=毫不相关，2=修改后相关，3=相关但需修改，4=非常相关。S-CVI/UA 为 86.7%,S-CVI/Ave 为97.73%,I-CVI 的范围为 0.80~1.00,专家评审结果为优秀。脑卒中患者知识问卷应用 Likert 3 级评分法赋分，A 代表不知道，B 代表部分知道，C 代表知道，分别赋值 A=0,B=1,C=2.将 30 个条目相加之和为总分，总分范围为 0~60.总分分值越高，代表脑卒中患者知识掌握程度越好。

　　2.2.3 自我护理能力测定量表（ESCA）
　　
　　自我护理能力测定量表（ESCA）是由美国学者 Fleischer 和 Kearney 根据 Orem的自我护理理论编制[52].2000 年，我国台湾学者将该量表汉化[53],高丽红应用该量表对心肌梗死患者的自我护理能力进行测量，效度为 0.98,Cronbach's α 系数为 0.97[54].本研究对 20 例住院脑卒中患者预试验，测得该量表的 Cronbach'sα 系数为 0.820,2 周后重测信度，测得信度系数为 0.837.ESCA 分为自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平 4 个维度，共包括 43 个条目，其中 11 个条目是反向评分。ESCA 采用 5 分制评分，总分为 172 分，得分越高，自我护理能力越完善。

　　2.2.4 BI 指数量表
　　
　　BI 指数量表是一种公认有效的评价 ADL（Activity of Daily Living Scale,ADL）的工具[55].ADL 是指人类每天独立生活，需要反复进行的最基本的、最具有共性的身体动作和技巧，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作群[56].BI 指数量表包括 10 项评价项目。每个评价项目分为 4 个等级，总分 0~100分，分数越高，ADL 越强。
　　
　　2.2.5 脑卒中患者自我护理健康教育手册
　　
　　脑卒中自我护理健康教育手册是参考黄斌英[57]的研究，自行编写的脑卒中健康教育手册。该手册包括 6 部分：树立自我概念和自我责任感，脑卒中基本知识，居家安全知识，四脚叉的使用，康复知识，常见按摩手法。

　　2.3  干预方案
　　
　　2013 年 5 月，选取研究对象开始干预。对照组患者实施出院健康指导，干预组在此基础之上，实施出院计划模式。干预时间从患者入院时延伸至出院后 3个月。

　　2.3.1 干预前分工与培训
　　
　　出院计划模式小组由研究者、硕士生导师、护士长、医院护士、社区护士、研究生、本科生组成，并邀请副高职称以上的临床医生做指导。医院护士的主要职责是确认符合纳入标准的患者，向患者介绍出院计划模式的详细流程，根据患者的健康教育需求进行出院健康指导。社区护士的职责主要是在患者出院后进行护理随访，保证出院计划模式有效落实。出院计划模式小组每周召开交流会，以讨论解决实施过程中遇到的问题。出院计划模式的实施过程中如发现异常情况，及时通知医生和护士长处理突发问题，组织专科护士会诊或转介医院就诊。

　　干预前由责任护士在神经内科会议室对研究人员进行统一培训，对于不能到场的小组成员发放幻灯片等相关材料，进行自我学习。培训内容包括：本研究的目的和意义，出院计划模式的相关学习和理解，脑卒中的自我护理知识，研究中所使用问卷的填写方法，家庭随访的相关注意事项。

　　2.3.2 干预地点
　　
　　对照组患者出院健康指导的干预地点主要在住院病房。干预组的出院计划模式包括 2 个阶段，住院期间干预地点以沟通室为主，其次为病房。出院后干预地点以居家为主，其次为康复科。
　　
　　2.3.3 干预时间与频率
　　
　　责任护士在对照组患者出院当天进行1次出院健康指导，时间为10~15分钟。

　　干预组在此基础上，实施出院计划模式。该模式分包括 2 个阶段：住院期间出院准备，每次约为 20~30 分钟，共 4 次；出院后延续护理计划，电话随访 1 次，约5~10 分钟；家庭随访 2 次，约 40~60 分钟。

　　2.3.4 干预内容
　　
　　2.3.4.1 出院健康指导出院前，责任护士向患者发放出院健康指导宣传页并进行讲解，讲解内容包括饮食内容、药物作用、出院注意事项（附录 7）。

　　2.3.4.2 出院计划模式出院计划模式的实施包括 2 个阶段：住院期间出院准备，出院后延续护理计划。

　　（1）住院期间出院准备住院期间出院准备的主要任务是评估患者的健康教育需求，对患者进行出院前的健康教育，指导患者办理出院手续，协助患者顺利出院。

　　①建立信任关系并收集资料患者入院 1~2 天，研究者在责任护士的协助下筛选研究对象，并通过流程化沟通方式与患者建立信任关系。介绍出院计划模式的重要性，征得患者的同意，签署知情同意书（附录 1），收集研究资料。流程化沟通方式简称 CICARE,即接触（Connect）、介绍（Introduce）、沟通（Communicate）、询问（Ask）、回答（Respond）、离开（Exit）的英文首字母缩写[53].访谈时间约 20~30 分钟。

　　②评估患者健康教育需求并进行个体化健康教育护士与患者建立信任关系后，研究者和医院护士通过脑卒中患者知识问卷（附录 3）共同评估患者的健康教育需求，并根据问卷的填写结果与医生、护士共同制定健康教育内容。健康教育内容主要包括饮食指导、用药知识、生活起居、疾病知识、康复知识。根据每个患者健康教育需求和接受信息能力不同，对患者进行个体化健康教育，直至患者掌握健康教育知识。患者寻求帮助的问题有，口服药的药理作用、糖尿病患者的合理膳食等。访谈时间约 20~30 分钟。

　　③指导患者康复训练患者病情稳定以后，针对存在肢体障碍的患者，研究者和康复师共同指导患者康复训练。如良肢位的摆放、辅助工具的使用、日常生活的注意事项等，督促患者每天进行康复训练。患者主动咨询的的问题有肢体康复的时间、程度，辅助工具的购买，肢体障碍是否影响日常生活能力等问题。访谈时间约 20~30 分钟。

　　④告知出院注意事项和发放脑卒中患者自我护理健康教育手册出院前 1~2 天，护士主动联系医生，确认患者的具体出院时间。护士与医生共同探讨患者的出院注意事项，主要包括口服药的安全服用、复查时间、改变不良生活习惯以及血压计、血糖仪购买与使用。此外，向患者发放家庭用药记录卡，提醒患者每日根据记录卡说明服药，并准确记录患者的服药次数及时间。指导出院患者，尤其是医保患者，办理出院手续。出院前向患者发放出院计划文档（附录 6）、脑卒中患者自我护理健康教育手册（附录 8），并告知患者，护士会定期进行电话随访和家庭随访。此次活动时间约 20~30 分钟。

　　（2）出院后延续护理计划出院后的延续护理计划主要包括电话随访和家庭随访，电话随访约 5~10 分钟，家庭随访约 40~60 分钟。此外，出院计划模式小组可接受患者发起的电话咨询。出院后延续护理计划的主要执行者是研究者、社区护士、研究生、本科生。

　　①出院后 1 周实施电话随访了解患者肢体障碍恢复情况，有无并发症，监督患者用药依从性，必要时给予医疗护理转诊建议，针对患者所困扰的问题进行解答等。患者主动咨询的问题主要包括口服药的服用时间、低血糖的紧急处理方法、糖尿病患者能否吃水果等。

　　②出院后 6 周实施家庭随访家庭随访前 2 天电话预约，协商家庭随访具体时间，询问具体的家庭住址，选择交通工具，设计到达线路。家庭随访的主要任务，了解患者的健康状况，针对病情与患者协商、修定护理计划；重点加强患者的康复训练指导，根据患者出院后的实际情况给予相应的出院健康指导；收集研究资料。患者主要关心的问题包括肢体功能是否能完全康复、生活是否自理等。③出院后 3 个月实施家庭随访家庭随访前 2 天电话预约，确定家庭随访具体时间。此次家庭随访目的是了解患者肢体功能康复情况、自我护理能力情况，监督患者居家康复训练；鼓励患者保持合理膳食习惯以及良好的生活规律；收集研究资料。此阶段患者的主要问题是，部分患者因肢体不能完全康复，影响日常生活能力而引起焦虑。出院计划模式要帮助患者恢复社会功能，重新适应社会。

　　2.4  统计学方法
　　
　　应用 Epidata 3.02、Excel 2003 软件建立数据库，将数据导入 SPSS17.0 软件进行统计分析。采用 Cronbach's α 系数对自行编制的脑卒中知识问卷信度进行统计分析。研究对象的一般资料采用描述性统计分析。干预前后脑卒中患者知识问卷、ESCA 量表的自身比较采用配对样本 t 检验，两组患者组间比较采用独立样本 t 检验。患者干预前、出院后 6 周、出院后 3 个月的 BI 指数比较，应用重复测量资料方差分析进行统计。