床边监护仪报警制度及护士应对讨论

　　4讨论

　　4.1报警频率

　　调查发现，此ICU中每位患者每天床边监护仪产生的平均报警次数较文献报道的少，这与现有的较完善的报警制度及护士对现有报警制度较高的依从性有关。现有报警制度对何时进行报警参数设置，如何设置，哪些情况报警可以关闭，哪些报警必须处于开放状态，及报警音量都做了明确的规定。报警发出后，床边护士采取的措施也包括了调整原有报警参数的设置范围。即床边护士会根据病人的病情变化，将报警设置在合适的范围，真正实现了个体化报警极限设置。此ICU还采取了将报警制度制作成小卡片点贴在每台监护仪上的方法，并要求每位床边护士接班评估病人及接收新病人重新设定参数报警范围后，需将每一项参数设置的报警范围记录在系统评估单上，以此提升了床边护士对现有报警制度的依从性。

　　本调查还发现白班与夜班平均报警次数几乎相同，与文献[39]报道的不符。这可能是因为ICU病人的常规治疗护理是连续的，白班的治疗护理活动虽较夜班多但差别并不大。并且随着浅镇静理论的深入，也不会出现夜班病人过度镇静的现象。

　　以及夜间请妄发生率较白天高[40].是多种因素共同作用的结果。此外，调查发现在所有的报警中血压报警所占比例最高，呼吸报警所占比例最低，与文献[42]报道的不符。可能与有创血压监测和呼吸机使用率较高有关。参与本研究的41位患者中有32位（78%）使用有创血压监测，在所有的血压报警（2189条）中，有创血报警（21108条）占96.3%.:有创血压蓝测为时时监测，可1??提到有-一不i-压报警。对此我们应该严格掌握有创血压监测的适应症：需要频繁釆集动脉血行血气分析的患者，如急性呼吸衰竭。需要密切监测血压的患者，如休克、大手术、高血压危象、使用管活性药物者[42]?参与研究的41位患者中有26位（63.4%）使用呼吸机。报警管理制度中规定使用呼吸机的患者可以关闭监护仪呼吸报警。

　　4.2错误报警

　　调查发现错误报警发生率高。其中心律失常报警的错误率占总心律失常报警的99.9%.这是因为如果漏掉一个心律失常报警就有可能对病人造成致命的伤害，所以心电监护仪生产厂商在设计过程中将心律失常的默认报警范围设置的比较宽，即敏感性高。而我们现有的报警制度只对心律失常报警做出了“心律失常报警必须处于开放状态，不规则心律病人可以关闭不规则心律单项报警”的规定。所以床边护士并不会依据病人的病情变化对心律失常报警进行个体化设置，所有的病人都釆用默认的心律失常报警范围。这就造成了心律失常报警的误报警率过高。

　　对此，需进行进一步的质量改进项目来减少错误报警发生率。呼吸报警的错误率占总呼吸报警的86.7%.呼吸波形是监护仪通过测量病人右上和左下两个ECG电极片之间的胸壁阻抗而产生的。呼吸频率是监护仪通过计算呼吸波形周期而得。

　　呼吸波形还受心脏活动的影响。此外不同呼吸形态的病人获得最佳呼吸波形的电极片位置也不同。它并不僚呼吸机显示的呼吸频率是通过测量呼吸机环路中气体流量或压力而直接得到。从而导致通过监护仪测得的呼吸频率错误率较高。使用监护仪监测心率、心律、呼吸时正确的皮肤准备非常重要。贴电极片之前正确的皮肤准备能降低皮肤阻抗和信号噪声从而改善信号传导。用肥阜水清洗局部皮肤或用电极片上的砂纸摩擦局部皮肤以去除角质层可改善电信号传导[4447].若电极片枯帖部位毛发过多应小心别除[47].总之，对心电监护的患者进行合理的皮肤准备能显着降低错误心率、心律失常、呼吸报警的发生率[45,46].Cvach等的一项质量改进项目表明每天更换电极片可减少46%的报警量[47].但尚需要更多的研究证据来支持该项措施。现有的报警管理制度中没有对贴电极片之前的皮肤准备，及电极片更换频率做出规定。床边护士在贴电极片前往往不会进行皮肤准备，电极片也是在脱落时才予以更换。管理者需在现有报警管理制度中对此做出明确规定。

　　关于氧饱和度的报警中，有一半的原因是探头的问题，特别是周围灌注差或患者肢体活动期间更容易发生，所以需要更多关于新型饱和度探头的研究[16]? -次性饱和度探头以及袖贴式饱和度探头能显着提高周围灌注不良和肢体活动频繁患者的饱和度监测的准确性，从而减少饱和度报警的发生[48,49].无创血压监测受袖带的大小，松紧，测量部位影响，此外患者是否有寒战、水肺、肥胖、体温过低、烦躁等也会影响测量的准确性。另外心率<40次/分，或心率>240次/分的患者不得使用无创血压监测。有创血压监测较无创血压监测获得的数据准确性高，但前提是保证监测管路通畅，换能器位置正确。

　　4.3无意义报警

　　除心律失常报警以外，心率、呼吸、血压、氧饱和度报警都属于极限报警。

　　“ft限报警产生的机制是通过对参数设置报警极限，当某一个参数的监测值达到报警极限或超过报警极限一定的设置时间就会产生报警。这种设置报警极限的理念对发现某一参数变化超过了生理限度是有帮助的，但对于发现意外事件_不是最、好的方法。大多数时间临床工作者想获得的是关于病人整体情况异常变化的信息，然而某一个参数的变化是不能简单反应的。实际上我们发现在病人生理状况没有改变对，某一参数的正常变化范围本身就很宽。这正是过多无意义报警产生的原因。报警极限即不能设置的太宽（不能对临床工作者起到警示作用）也不能设置的太有（产生过多无意义的报警）。但就每一项报警参数设置的范围，国貌尚无：：

　　统一的标准。在Gross等的研究中，心率报警的上限由120次/分调整为130次/分。时，报警减少了 50%[17].Welch等把氧饱和度的报警下限由90%设定为88%时，…警数减少了 45%[49].大部分降低的氧饱和度能在短时间内恢复正常，把饱和度的报警触发时间改成15秒[49]或19秒[33]后，氧饱和度报警各降低50%和70%.

　　4.4床边护士对报警的反应速度

　　监护仪报警对医护人员只能起到警示作用，而医护人员对监护仪的报警是否能够做出及时而有效的反应和处理则是一项十分重要的工作。从统计结果看患者性别、年龄，报警是否正确和护士学历与床边护士对报警的反应速度无关。护士对APACHEII评分高的病人的报警反应速度快，主要是因为APACHEII评分越高说明病人的病情越重，预后越差。所以医护人员对APACHEII评分越高的病人医护干预越多，关注度越高。在护患配比上也会高于病情较轻的病人，人员安排上也会安排业务能力较强的护士来护理。夜班时护士对报警的反应速度快，主要是因为夜间医疗护理活动较白天少，床边护士有较多的时间来处理常规护理操作以外的突发事件。且夜班来自于医护人员的交谈声远较白班少[51],所以监护仪发出的报警声就显得比较尖锐、突出。虽然红色报警远较黄色报警少，但红色报警与黄色报警的误报警率几乎相同。床边护士对红色报警的反应速度远快于黄色报警，主要是因为，红色报警本身即为高度优先报警，除了有醒目的红色信号，还会发出每一秒钟重复一次的高调声音。而黄色报警本身即为中低度优先报警，会发出黄色报警信号和每两秒钟重复一次的低音调声。年龄大、职称高、ICU工作年限长的护士较年龄小、职称低、ICU工作年限短的护士对报警的反应速度慢。主要是因为报警倦急的产生。另外5年内的护士通过正规岗前培训获得监伊仪性能及监护仪报警制度知识，并在后续的考核中不断强化。
　　
　　而对于5年以上的高年资护士相关的在职培训及教育则显得不足。此外，统计分析出男护士对报警的反应速度比女护士快，这可能是性别本身的差异决定的。值得注意的是，由于某些因素的样本本身存在一些不合理因素，比如护士的性别、学历和职称间的样本量差别较大，可能在统计推断时会存在一定的误差，但是仍能够反映本科室护士报警反应速度的现状。炉理管理者应加强对ICU工作年限长、年龄大、职称高的护士进行监护仪及相关制度的培训与考核。调查还发现床边护士对报警反应速度的中位数是40s,远较文献报道的长。一方面是由于床边护士对报警反应速度被定义为从报警触发到医护人员确认报警或暂停报警所用的时间《在某些紧急情况下医护人员听到报警声后是先对病人釆取干预措施，然后再确认报警、关闭报警声。导致此定义下的报警反应速度较实际的反应速度慢。另一方面就是因为报警倦息的产生。此外ICU医疗仪器众多，当两种或两种以上仪器同时报警时将会干扰医护人员的判断和反应。文献报道，在报警管理制度中增加”红色报警在5秒内处理，黄色报警在20秒内处理“能显着提高护士对报警的敏感性[52].