ICU床边监护仪报警管理方法优化绪论

　　1绪论

　　1.1研究背景

　　医疗仪器报警就像一把双刃剑，它们在改善患者安全和医疗质量的同时也带来了新的医疗风险。2002年，国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO）回顾 了 23 例与呼吸机相关的死亡或损伤案例（19例患者死亡，4例患者昏迷），其中65%是由错误报警引起的.2002年JCAHO把有效报警管理列入了患者的安全目标中。美国食品药品管理局（FDA）和制造商与用户机构设备使用（MAUDE）数据库公布2005年至2008年美国有566例患者的死亡是与监护仪报警相关的[2].
　　
　　另外美国联合委员会的不良事件数据库指出2009年1月至2012年6月期间共有98例与报警相关的不良事件，其中导致患者死亡80例，患者永久性功能丧失13例，住院时间延长5例[3].事实上与仪器相关的意外事件的上报率非常低，实际发生的与报警相关的患者死亡或伤害数据远高于数据库提供的数据[4].因此，美国紧急医疗研究所（ECRI,Emergency Care Research Institute）在2012年底发布了该机构历年来第6份医疗技术风险预测报告《2013年十大医疗技术危害》，此报告分别从严重程度，发生频率，影响范围，潜在危害，关注程度5个方面作为评选标准，报警危害再次名列榜首[5].

　　在过去的几十年中，随着医疗设备技术的不断进步，带有视觉和/或听觉报警的医疗仪器在医院中被大量使用。同时，这些设备的功能也越来越多，常常具有智能化、功能全面化、技术尖端化等特性。监测设备已由过去功能单一逐渐扩展到目前多参数监测，可同时连续对患者多个重要生命特征参数进行监测。这些高技术监测设备的出现不仅能够及时发现患者的病情变化，从而能够让医护人员对患者的处理抢救更及时、准确和有效；并且节省了医护人员的时间和体力，大大提高了工作效率和护理工作的科学性。特别是在医院的重症监护室，大量的仪器设备需要医护人员去操作使用。

　　医疗仪器报警用以警示医务人员病人出现了现存的或潜在的病情变化，或者医疗仪器发生故障。因此，这就需要医护人员能根据这些报警声音来对报警做出及时的反应和处理。但是目前还没有仪器报警声音特性和音量的统一标准，导致不同的仪器之间可能会发出相同的报警声⑴，或不同厂家生产的相同功能的仪器会发出不同的报警声。据统计，ICU内报警声音种类已由1983年的6种增加至2011年的40多种[6,7].研究显示当报警声的种类超过6种时，我们就很难去区分它们[8].

　　特别是当很多病人都在一个区域的时候，这个问题就显得更加严重[9].Cropp就曾发现医护人员如果从听觉进行辨认，只能有小于50%的报警能够被识别对于没有经验的护士来讲比例会更低[9].

　　近20年有很多研究表明临床上仪器产生的报警太多太频繁，特别是在重症监护室[8,iM3].在重症监护室每天每位患者平均可出现150-400次报警[4],有些甚至高达700次报警[14].Kelly等提到一个15张床位的普通监护室中每天产生的平均报警数可多达942次，也就是说每92秒钟就可发生一个重要报警[15].据一项多中心的描述性研究显示，37.8%的报警源自呼吸机，高达47.6%的报警来自心电监护仪[16].Gross等研究表明普通病房里的监护患者平均每天也可产生95.6次报警[17].

　　从这些数据看出，无论是在监护室还是普通病房，患者、家属、医务人员都承受着巨大的报警负荷。

　　过多报警产生的直接危害是噪音。Morris和Montano发现听觉报警可以让医护人员更快的作出反应并及时处理，而视觉报警则会稍微滞后[18].但是，听觉报警有一个很大缺陷，因为过度的噪音通过监测设备发出，会让病人和护士感到烦躁[19].Sabar和Zmora通过在儿科重症监护室的观察和分析，他们得出报警声音对于护士和儿童来讲都是一个困扰。在ICU,-些病人还会对监测仪器发出的报警声音产生苦恼或抗拒心理。

　　为了保证病人的安全及避免遗失重要的报警，监护仪报警被设置成具有很高的敏感性。高敏感性的代价就是低特异性。Tsien提到“监测了 298小时，没有发现一个假阴性报警‘_.Chambrin的研究表明报警的敏感性是97%,而特异性只有58%[16].因此，很大比例的报警跟病人实际的病情变化无关。O'Carroll发现在1455个报警中，只有8个是真正对病人有危险的。Lawless在儿科ICU观察到68%的报警是误报警[26].在另一个研究中，Tsien和Fackler发现86%的报警是误报警。

　　从以上的研究可以看出，在ICU,大部分的报警是误报警。此外，所有的研究表明只有少部分的报警需要工作人员去釆取处理措施。正是这些误报警及无意义报警的大量存在，让护士对报警产生懈急，表现为护士对报警不敏感、不信任并对报警的反应延迟。由此可导致医务人员关闭报警、调低报警音量或报警极限设置在安全范围之外。从而极大的影响病人的身体健康和生命安全。Bell曾提到在一家医院里，由于报警疲劳，护士没有对报警做出相应的反应，从而导致该病人在心跳停止20分钟后才被发现死亡。报警倦怠是发生报警相关性意外事件的主要原因。

　　对于重症监护室（ICU）而言，它的本质任务就是利用各种医疗监设备来对病人的生理状态进行24小时不间断的观测。床边监护仪是ICU中每位I者必不可少的监护设备。根据床边监护仪的报警级别，可以分为三类：1.红色报警，为高度优先报警，表明病人可能生命危险。2.黄色和短黄色报警，为中低度优先报警，如超过报警限值的报警或某些心律失常报警3.技术报警，带有报警声的技术报警一般涉及系统通讯状态异常、导联脱落、电量不足等技术性的问题，此时监护仪对病人的监护中断。不带声音的技术报警表示监测数据的可靠性可能出现了问题，但监护仪不会中断对病人的监护。技术报警均为正确报警！此类报警需要医护人员对其进行迅速处理。因为此类问题可以导致监护仪不能正常工作，所以在某些情况下会危及病人的生命安全。监护仪报警还可以分为：心律失常报警、极限报警、技术报警。极限报警就是医护人员根据病人的病情变化可以自行设定报警上下限值的报警。Sylvia Siebig等的研究表明，在记录到的3682条报警中极限报警占68.2%,心律失常报警占2;7%,技术报警占14.5%.

　　为了解决这些误报警及无意义报警问题，各种各样的策略都被用来解决此类问题。比如说硬件上有中值过滤技术，传统的统计信号处理和过滤，多参数分析[32-34]和信号质量评估技术等。世界范围内通用的报警管理方法已被证实，标准化有助于报警系统的安全管理。但对于某一个医院来说，知道自己的现状及寻找一种系统的协同的方法来管理报警很重要。对于特定的医院、特定的病人，解决方法必需个体化。2013 年 AACN （American Association of Critical Nurse）提出了一份逐步改进报警管理的指南，这份高水平的指南为管理报警倦怠提供了一种有效的方法[38].

　　第一步：组建一个多部门的报警管理小组。包括临床医生、护士长、临床护理专家、床边护士、病人安全/风险管理人员、信息技术人员、临床工程师和其它有需要的人员。

　　第二步：与临床工程师合作收集报警数据。

　　第三步：对报警进行定义并分类。

　　第四步：决定报警的临床意义。

　　第五步：对收集到的数据进行全面分析，明确报警相关问题的范畴。

　　第六步：评估并研究在一个特定护理单元和班次是如何管理报警的。

　　第七步：评估影响报警管理系统的其它重要条件。

　　第八步：明确报警管理质量改进的目标。：

　　第九步：逐步执行目标导向的报警管理策略和干预措施。

　　第十步：监测进展以及保持已取得的进展；第十一步：制定部门报警管理制度;第十二步：对员工进行持续的报警管理教育和支持；第十三步：管理者致力于培训员工关于报警管理的预期目标；第十四步：同步的技术改进；1.2研究目的。

　　由于大量的床边监护仪报警声音对医护人员和患者，都是一个很大的干扰和负担，特别是过多的错误报警和无意义报警会导致医护人员产生报警倦怠。所以，本研究通过对床边监护仪报警相关信息、患者相关信息、护理人员相关信息的统计分析，找出现存的报警问题及哪盛因素对医护人员处理报警的速度有着重要的影响，从而在以后的工作中，建立一套更完善的报警管理制度和处理流程，提高对床边监护仪报警的管理水平。

　　1.3研究意义

　　1.3.1完善报警制度和处理流程、提高管理水平

　　对于ICU日常的管理和工作中遇到的问题，不仅需要医护人员自身的努力和不断的学习，而且需要管理者制定合理和科学的管理制度来规范医护人员的行为。通过本次研究，可以了解现有监护仪报警制度有哪些不足，哪些因素对医护人员处理监护仪报警的速度有着重要的影响。这将为管理者制定合理的医护人员培训计划、制定有效的监护仪报警制度和处理流程提供帮助。

　　1.3.2提高ICU医护人员的工作质量

　　对床边监护仪的报警进行处理是ICU日常工作中一个重要的工作内容，它不\ 仅关系到患者的生命安全，而且关系到医护人员自身的工作质量。因此，通过对收集到的资料和数据分析，可以发现工作中现存的问题，进而提出解决问题的方法和措施，这将大大提高ICU医护人员的业务水平和业务素质，提高工作效率。