社区心血管疾病患者干预研究方法

　　研究对象与研究方法（Subjects and Methods）
　　
　　2.1 研究对象

　　采用便利抽样的方法，在新疆石河子市 33 社区按照统一的纳入标准选取 50 名具有一个及以上心血管疾病危险因素的居民作为干预组，在 34 社区选取 50 名作为对照组。

　　选取的居民年龄在 40~60 岁之间，将其年龄、收缩压、舒张压、血糖、胆固醇、身高、体重等信息输入中国心血管病防治信息网 （www. healthy heart-china. com）危险评估一栏中，系统根据居民信息将自动显示出个体所具有的心血管疾病危险因素。其中，男性 51例，女性 49 例，平均年龄 48.98±6.16 岁，入选的危险因素为：高血压、血糖异常、血脂异常、体重指数超标和吸烟。

　　（1） 入选标准： ①年龄：40~60 岁；②符合 1999 年 WHO 高血压、糖尿病诊断标准的高血压、糖尿病患者；③符合《中国成人血脂异常防治指南（2007 年）》血脂异常诊断标准的高血脂患者；④无心、脑、肾、及外周血管病变的患者；⑤超重或肥胖：体重指数 24≤BMI<28 为超重， BMI≥28 为肥胖；⑥吸烟者：每天至少 1 支，持续 1 个月以上；⑦研究对象对本干预知情同意并配合调查，研究中途采取退出自愿原则。

　　（2） 排除标准：①神志不清，智力障碍；②有颈动脉内膜剥脱术或支架植入术病史；③难以控制的糖尿病（空腹血糖 >8.0mmol/L、糖化血红蛋白>8%）；④高血压（SBP>165mmHg 和/或 DBP>105mmHg）；⑤家族性高胆固醇血症；⑥明确诊断的动脉粥样硬化性疾病并有临床表现者，包括冠心病、卒中、外周血管病、肾动脉狭窄等；（3） 样本量计算：根据两样本均数比较所需样本含量公式为 n=2[（uα+uβ/（δ/σ）]2+uα2/4.其中 n 为样本量，δ为两总体均数之差，在未指定δ情况下，可对δ/σ根据工作条件进行适当的假定，假定δ/σ=0.75.α=0.05（双侧检验），β=0.1（仅有单侧检验），查附表 17 得 n=39 例。考虑到失访和数据丢失，本课题选取样本总量为对照组、干预组各 50 例。

　　2.2 研究方法

　　2.2.1 生化指标检测
　　
　　（1） 血脂的测量 由各社区的卫生服务站进行，所有研究对象清晨空腹静脉采血，采用酶法测定血清胆固醇（TC）、甘油三脂（TG），根据《中国成人血脂异常防治指南（2007 年）》血脂异常的诊断标准，TC>6.22mmol/L,LDL-C>4.14mm01/L 为升高。

　　（2） 血糖的测量 采用课题组的血糖仪进行血糖的检测，测试前要求研究对象清晨空腹，操作者取出一张血糖试纸插入血糖仪后，再用酒精消毒受试者要采血的指尖，嘱咐其将手臂短暂下垂，让血液流至指尖，用拇指顶紧要采血的指间关节，再用采血笔在指尖一侧刺破皮肤，在受试者指尖处形成一滴血后，使血滴接触血糖试纸并通过虹吸作用到加样区，听到“滴”声再移开，等待数秒后即可得出测试结果。其中糖尿病诊断参照 1999年美国糖尿病协会推荐标准：空腹血糖≥7.0mmol/L,和（或）OGTT 试验 2h 血糖≥11.1mmol/L 或已确诊为糖尿病并治疗者。

　　（3） 其他指标的检测
　　
　　①身高：调查对象双眼平视前方，身体直立，臀部最高点、头颅枕骨和足后跟三点成一线与测量尺相靠，测得数据精确至 0.1cm.

　　②体重：测量时将电子体重称调整到 0 刻度水平位，被测量者赤足，站在秤台中央。测试人员读数以千克为单位，精确到小数点后一位，记录员复诵后将读数记录，测试误差不超过 0.1 千克。

　　③体质指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高2（m2），24≤BMI<28 为超重，BMI≥28 肥胖。

　　④反射波增强指数（augmentation index,AI）的检测：第一步测量血压。受检者坐姿静息15min 后，采用标准袖带水银柱式血压计测量右上臂坐位血压，间隔 3min 后重复测量 1次，测 3 次取平均值。第二步 AI 的检测。应用中科院合肥物质科学研究院研制的自助式心血管检测仪进行测量。受检者取坐位，检查者将测好的血压值输入计算机后，并将高精密度传感器组成的探头固定于左侧桡动脉搏动最强处，以获得最佳的桡动脉压力波形，经计算机转换函数自动转换为反射波脉搏波。采集 30s 桡动脉脉搏波，获得桡动脉脉搏波波形及 AI 值，间隔 5min 后重复测量 1 次，测 3 次取平均值。

　　2.2.2 研究工具
　　
　　（1） 心血管危险因素和健康知识调查问卷：该问卷来自于周北凡编制的《心血管病流行病学调查方法手册》，根据调查内容包括五部分①个人一般情况调查：年龄、性别、家庭收入、婚姻状况；②人体测量：身高、体重、腰围等；③病史调查：高血压病史、冠心病史、糖尿病史、高脂血症病史、脑卒中史、其他特殊病史；④个人史调查：吸烟情况、饮酒情况、膳食口味、膳食类别及数量、睡眠情况、性格行为、体育锻炼情况；⑤心血管疾病相关知识、态度和行为：疾病基本知识、饮食、运动、用药等；⑥ 症状和体征：血压、血糖、血脂、AI、体重、腰围、臀围、身高等；⑦知识获取途径。

　　（2） 社区心血管疾病危险人群护理随访记录问卷：该问卷自行设计，在参考国内外文献、咨询专家意见及预调查的基础上编制而成。内容包括：症状：心血管疾病常见症状等；②体格检查：AI、血糖、血压、胆固醇、甘油三酯、体重等；③生活行为：饮食控制、运动、抽烟、饮酒、休息睡眠等；④用药情况：用药的规律性、药物不良反应。

　　2.2.3 干预措施
　　
　　（1） 干预时间 干预时间为 2012 年 11 月-2013 年 5 月，共 7 个月，其中预实验 1 个月，访视时间为 6 个月。每月对干预组进行一次家庭访视，每次随访时间在 30-50 分钟，共计 6 次。对照组仅在 2012 年 11 月和 2013 年 5 月时进行基线和终末评估。

　　（2） 干预内容 健康教育专题内容：①心血管疾病的基本知识；②主要危险因素的讲解；③脑梗、心梗等并发症的紧急处理；④遵医用药的指导，⑤饮食和运动的指导；⑥自我心理调试指导；⑦血压、血糖、血脂检测的指导；⑧调节睡眠的指导；⑨戒烟、戒酒的指导；⑩指导照顾者护理方法技术；其他。
　　
　　（3） 干预用品
　　
　　①健康教育资料与用品：健康教育手册、血压和血糖监测记录日历。②自助式心功能检测仪：该测仪由中科院合肥物质科学研究院研制，具有“低成本、个性化、普适性”的特点，是利用桡动脉高精密度传感器采集桡动脉压力波形，经计算机转换函数自动转换为反射波脉搏波形得到反射波增强指数（augmentation index,AI）。

　　③血压计、血糖仪、体重秤、软尺。

　　2.2.4 干预实施
　　
　　（1） 干预组：①家庭访视指导：研究者定期家访对干预组进行综合护理干预，按照健康教育专题内容给予其面对面的指导，针对每个研究对象的具体情况提出个体化的干预意见，并注重多种教育方式相结合，如提问讨论、现场演示等。

　　②每次家访时为研究对象测量 AI,并按照《社区卫生诊断技术手册》中体格检查的项目检测血压、血糖、身高、体重。

　　③发放健康教育手册、血压和血糖监测记录日历：每次家访开始时向研究对象发放健康教育手册、血压和血糖监测记录日历，便于研究对象的学习和记录血压、血糖情况。

　　④家属参与。在整个干预过程中，鼓励家属一起学习相关内容。

　　（2） 对照组：①研究者在干预开始和结束时对研究对象进行基线和终末评估，测量研究对象的 AI、血压、血糖、身高、体重等指标，不对其进行健康教育专题内容的指导。

　　2.2.5 评价
　　
　　（1） 评价方法 在干预前对研究对象相关知识认知水平、影响动脉弹性功能相关指标的异常情况进行评估，干预后对心血管疾病相关知识、态度和行为、影响动脉弹性功能相关指标改变情况进行评价。

　　2.3 质量控制

　　为了保证综合护理干预的顺利展开和综合护理干预的质量，对每一个环节都实行严格的质量控制。质量控制包括设计阶段的质量控制、“研究人员”的质量控制、综合护理干预过程质量控制和资料整理阶段的质量控制。

　　（1） 综合护理干预方案的设计、预试验和论证阶段综合护理干预方案的设计必须科学可行，干预方案的设计严谨，在正式确定方案前，在筛选研究对象的同时，对社区居民先进行为期一个月的预试验，编写并修改干预方案、综合护理干预服务知情同意书、综合护理干预随访表，收集相关数据，为正式的综合护理干预研究做准备。

　　（2） 干预人员的培训干预人员为石河子大学医学院护理系社区护理方向研究生组成；经过培训，讨论干预过程中遇到的问题，帮助干预人员提高健康教育水平，适时调整干预方案，由石河子大学一附院专家对参与本课题的干预人员进行相关防治知识与技能的指导。

　　（3） 综合护理干预过程阶段干预阶段定期召开课题会议，由课题组成员共同参与，讨论综合护理干预的情况、干预方案、综合护理干预过程中干预人员与卫生服务站工作人员的配合情况等问题，协调好各项干预过程中的具体工作。整个研究过程均由 2 名经过培训的研究生同时进行，2 人为一组，1 人负责增强指数、血压、血糖等指标的检测，一人负责健康教育专题内容的讲解。物品准备方面，每次干预开始前，将自助式心功能检测仪、血糖仪、血压计、听诊器、体重秤、皮尺及直尺准备齐全，检查体重秤“0”刻度，血压计有无漏气，有无漏水银，并及时校正好设备。

　　（4） 资料的整理阶段干预人员对调查表和随访表进行交叉核对，核对无误后交专人进行统一编号。

　　2.4 统计学分析

　　原始问卷经审核合格后由 Epidata 3.02 录入，录入过程中设计逻辑检错，发现问题及时核对，保证录入质量。使用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分比描述。

　　（1） 两组研究对象的一般资料、各观测指标中计数资料的描述采用百分率（%）表示，计数资料的比较采用χ2检验进行统计分析。

　　（2） 两组研究对象相关指标干预前后差值的比较，采用独立样本 t 检验进行统计分析。