社区心血管疾病患者一对一综合护理干预研究

　　摘 要目的：通过家庭访视对社区心血管疾病危险人群实施一对一个体化的综合护理干预，以期提高心血管疾病危险人群相关知识的认知水平，促进其相关健康态度和行为的改变，减缓其动脉弹性功能下降的进程，为改善不良生活习惯，提高危险人群的生活质量，减少心血管疾病发病提供依据。

　　方法：采用便利抽样的方法，在新疆石河子市 33 社区选取 50 名具有一个及以上心血管疾病危险因素的居民作为干预组，在 34 社区选取 50 名作为对照组。对干预组开展针对性的综合护理干预，干预方式为每月家庭访视一次，每次时间约 30~50min,共 6 次，干预措施主要包括心血管疾病相关健康知识的健康教育、遵医用药指导、饮食和运动指导、自我心理调试指导、调节睡眠指导、戒烟指导、戒酒指导、照顾者护理方法技术指导等；对照组不实施任何干预。干预六个月后以问卷和血压、血糖、血脂、增强指数等指标改变情况的形式评价综合护理干预效果。

　　结果：本研究共完成 94 名研究对象的资料收集，干预组和对照组各 47 名，失访 6 例，研究结果显示：

　　1.干预后两组心血管疾病危险人群在心血管疾病基础知识、饮食知识、运动知识和主要危险因素知识的比较中，除运动知识中的体质指数的概念（x2=1.096,p =0.291）差异无统计学意义外，其余几项差异均有统计学意义（p<0.05）；干预组自身前后对比均有显着性提高，差异有统计学意义（p<0.05），而对照组自身前后对比，除主要危险因素知识中的高脂饮食易引起心血管疾病（x2=12.881, p=0.001）和血脂异常易引起心血管疾病（x2=12.952, p =0.000）两项差异有统计学意义外，其余几项差异均无统计学意义（p>0.05）；2.干预后两组心血管疾病危险人群在相关态度的比较，差异均有统计学意义（p<0.05）；干预后干预组自身前后比较，差异均有统计学意义（p<0.05），而对照组自身前后对比，差异均无统计学意义（p>0.05）；3.干预后两组心血管疾病危险人群健康行为情况的比较，差异均有统计学意义（p<0.05）；干预组自身前后比较，差异均有统计学意义（p<0.05），而对照组自身前后比较差异均无统计学意义（p>0.05）；4.干预后干预组影响动脉弹性功能相关指标差值降幅均大于对照组，除舒张压（t=2.104,P=0.059）差异无统计意义外，收缩压、脉压、血糖、胆固醇、甘油三酯、体质指数和增强指数的比较，差异均有统计学意义（P<0.05），结论：1.通过家庭访视对心血管疾病危险人群实施综合护理干预，可提高其相关知识的认知水平，促进其建立起积极、正确的态度和信念，为改变危害健康的行为创造条件。

　　2. 通过家庭访视对心血管疾病危险人群实施综合护理干预，可改善心血管疾病危险人群动脉弹性功能降低的程度，为降低心血管疾病的发病率提供依据。

　　3.鼓励家属参与干预活动有利于监督心血管危险人群改善不良生活行为。

　　关键词：综合护理干预，心血管疾病，危险因素
　　
　　目录
　　摘 要……I
　　Abstract…… II
　　
　　前 言……1
　　1.1 研究背景和意义……1
　　1.2 研究目的……2
　　1.3 关键词及其定义……2
　　
　　研究对象与研究方法……3
　　2.1 研究对象……3
　　2.2 研究方法……3
　　2.3 质量控制……5
　　2.4 统计学分析……6
　　
　　结 果……7
　　3.1 两组心血管疾病危险人群的一般资料及比较……7
　　3.2 两组心血管疾病危险人群在相关知识、态度和行为情况的比较……8
　　3.3 两组综合护理干预前后影响动脉弹性功能相关指标差值的比较……13
　　
　　讨 论……15
　　4.1 综合护理干预对心血管疾病危险人群相关知识知晓率的影响……15
　　4.2 综合护理干预后心血管疾病高危人群相关态度改变较明显……16
　　4.3 综合护理干预后心血管疾病高危人群健康行为改变较明显……16
　　4.4 综合护理干预后心血管疾病高危人群动脉弹性功能改变明显……18
　　4.5 鼓励家属参与干预活动有利于监督心血管高危人群改善不良生活行为……19
　　4.6 中年人群综合护理干预的特点分析……19
　　
　　结论……20
　　5.1 结论……20
　　参 考 文 献……21
　　综述……24
　　致 谢……30

　　前 言（Introduction）
　　
　　1.1 研究背景和意义

　　心血管疾病是一种严重威胁人类特别是中老年人健康的常见病，其发病率、死亡率呈逐年上升趋势，严重影响人民健康和和谐社会的建设[1].调查显示，中国城乡居民主要疾病死亡构成比中，心血管疾病占总死亡原因的 41%,居各种死因的首位，其次为肿瘤呼吸疾病、损伤和（ 或） 中毒等[2].即使目前针对心血管疾病的治疗手段在不断健全和完善，但仍有 50%以上的心脑血管意外幸存者生活不能完全自理。

　　心血管疾病致死、致残最主要的疾病是冠心病和脑卒中，主要危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、超重或肥胖、吸烟、不合理膳食和缺乏运动等[3-4].其中，高血压既是一种独立的疾病，又是多数心血管疾病的重要致病因素。高血压对冠心病、脑卒中的发病危险作用强度最大；对出血性脑卒中的作用强度大于对缺血性脑卒中的作用强度[5-6].高血压通过损伤血管内皮，促使血管内形成粥样硬化斑块，并会刺激斑块破裂形成血栓，导致心肌梗死或脑卒中；血脂异常和糖尿病不仅会使血液变得黏稠、血流速度减慢，还会损伤血管内皮，并且会直接形成粥样硬化斑块堵塞血管腔，致使心脑缺血缺氧；超重及肥胖尤其是腹部肥胖的人往往伴随着高血压、高血脂、高血糖等代谢综合征，是心血管疾患的高发人群；吸烟饮酒都会直接损伤人体的血管内皮，提高冠心病的发生率；缺乏运动可导致体重增加，血压、血糖、血脂等也会随之升高，使冠心病和脑卒中的发生率增加 50%.另外，不合理的膳食结构，脂肪摄入过多，蔬菜水果不足也会影响心血管的健康[7-8].同一个体具有≥2 个以上的危险因素，即有危险因素聚集时，发生冠心病、脑卒中的危险将明显增加[9].

　　心血管疾病一级预防指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率[10].目前心血管疾病一、二级预防工作的主要内容， 均在于积极控制高血压、糖尿病和高脂血症等这些心血管病主要的危险因素。综合护理干预是多重心血管病危险因素防治的基础，既适用于一级预防，也是所有临床治疗的基础措施[8].然而既往多基于这些危险因素对高危人群进行饮食、运动、吸烟等综合干预。其中无症状人群心血管事件的风险评估是基于已知明确的心血管疾病危险因素， 如美国的 Framingham 评分和欧洲的 SCORE 评分等。但是伴有这些危险因素的某个患者到底处于何种危险状态却没有准确评估。鉴于此，美国心脏病学会提出，对于那些经传统危险因素评估为高度危险的人群，应该进一步采用一些无创检查方法来客观评价动脉粥样硬化病变[11].已有大量临床研究提示反射波增强指数（augmentation index,AI）[12-13]、动脉脉搏波传导速度（pulse wave velocity,PWV）等无创检查方法可以预测心血管事件，因此利用他们作为动脉弹性功能状况的筛查指标和干预的中间指标应当是可行的。本研究在综合干预的基础上，除了定期检测血压、血糖、血脂等指标外，新增加了 AI 的检测。通过定期检测各项指标的变化情况，在健康体征量化测评的基础上，研究针对性健康干预方法，对心血管危险人群采取适合个体需求的健康教育和健康促进措施，为早期干预有效预防心血管疾病提供可靠的依据。

　　其中反射波增强指数是近年来在临床研究中应用较为广泛的反映动脉反射波的指标，它能定量反映整个动脉系统的总体弹性，敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况，是可间接地反映动脉硬化程度和心血管风险的预测因子[12-13].现已证明，桡动脉 AI 值与主动脉 AI 值有很强的相关性，自动桡动脉张力测量仪获得的桡动脉 AI可以反映中央动脉血管的 AI,用以评估中心动脉的僵硬度[14].张朝香等[15]把 245 例冠脉造影患者，分为 1 支病变组，2 支病变组，3 支病变组和非冠脉狭窄组，经检测发现冠脉狭窄支数随着 AI 的增大而增加，AI>45%为冠心病阳性界定值。结果表明，AI 是冠心病的独立危险因素，能够反映冠状动脉血管的病变严重程度。通过检测 AI、血压、血糖等指标，有利于为慢性心血管病防控提供最急需的信息， 并通过把“良好生活方式的好处”、“不良生活方式的坏处”以可视化方式展现，可调动群众参与的积极性，实现真正的“个性化”服务，从而为开展和搞好社区健康教育和健康促进提供依据。

　　综上所述，目前心血管疾病防治的焦点是早期发现和早期干预。我们应该注意对具有多重危险因素的人群早期检出和预防，把目光前移，避免因为心血管事件而导致的致死致残。这也就是我国传统中“上医医未病之病”的价值所在。重视疾病的预防，应对心脑血管病大流行的严峻挑战，我们要更新理念，转换模式，从重点针对疾病下游与终末期救治转向疾病上游预防。

　　1.2 研究目的

　　（1） 了解社区心血管疾病危险人群对相关知识的认知情况和相关行为的形成情况；（2） 提高心血管疾病危险人群的知、信、行水平，促进其生活方式的转变，以期降低心血管疾病的发病率。

　　（3） 通过综合护理干预，改善心血管疾病危险人群的动脉弹性功能，降低动脉弹性功能减退的进程。

　　1.3 关键词及其定义

　　（1） 心血管疾病：又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。

　　（2） 反射波增强指数（augmentation index,AI）[16]:是指增强压（augmentation pressure,AP）与脉压（pulse pressure,PP）的比值，其中增强压是动脉压力波传导至末梢后反射回来所产生的反射波对血管壁所产生的压力，可以通过脉搏波分析测得。动脉僵硬度增加时，则增强压加大，因此可作为反映动脉僵硬度的指标。