气郁质寻常型银屑病临床研宄与方法

　　引言

　　中医体质学认为，体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的相对稳定的、综合的固有特质，是人类生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。近年来，国内外学者研宄表明，中医体质对诸多疾病的发病、诊断、治疗、传变转归等方面具有重要的意义。

　　气郁质是中医九大体质分型之一，其因长期情志不畅、气机郁滞而形成的，主要以性格内向不稳定、敏感多疑、忧郁脆弱为主要表现的体质状态。随着人类社会的迅速发展、竞争的日趋激烈、人际关系的日益复杂化等，使人的生活节奏逐步加快、生活压力不断加大，对气郁质人群的影响呈加重趋势。

　　银屑病在中医学中称为“白范”,俗称“牛皮癣”,是皮肤科常见的一种慢性易复发的顽固性疾病，其特征性的表现是瘙痒、脱屑和可见的斑块。国内外研究表明银屑病属于身心疾病范畴，心理因素是影响银屑病发病、转归过程中的重要因素，其中最突出的表现为紧张、抑郁。银屑病的严重程度也会影响患者的生活质量，病情越重，对患者生活质量影响越大。相关研宄表明，气郁质具有抑郁、紧张及对外界环境及精神剌激适应能力差的特点，为银屑病的常见易发体质之一；同时银屑病反复易发，顽固难治，大片麟屑脱落，严重影响着患者的生活质量，加重了患者的抑郁、紧张情绪，促进了疾病的复发及加重，延长了康复时间，造成了不可逆转的恶性循环，为广大银屑病患者造成了较大的痛苦。

　　护理学作为现代生物医学不可缺少的重要组成部分，如何提高银屑病的护理疗效，如何从护理角度得出有效的干预方法，引起了国内外众多银屑病护理研宄者的重视。近年来取得了较多的进展，如常规护理结合中医辨证施护，而从中医体质角度进行施护的报导较少，其疗效尚未得到证实，本研宄将中医体质学说引入到银屑病的临床护理中，将多发体质之一的气郁质做为研究对象，制定银屑病特色性的中医体质护理模式，进而形成规范化银肩病体质护理模式。旨在为更好地建立辨体-辨病-辨证三维有机结合的中医体质护理模式，为银屑病的诊治、缓解期调护、易感人群的预防提供有益地指导，为本病的护理研宄方法提供一种新的研宄角度。

　　第一部分临床研究与方法

　　1.临床研究

　　1.1病例来源及随机分组

　　选取2013年12月到2014年12月在湖南中医药大学第二附属医院皮肤科病房住院的60例诊断为气郁质寻常型银屑病的患者。按就诊的先后顺序进行编号，采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组各30例。

　　1.2 -般资料

　　两组患者基线资料相比，年龄资料完成正态性检验、方差齐性检验后分别进行t检验，计量资料采用X2检验。结果显示，差异无统计学意义CP>0. 05），具有可比性。详见表1.

　　经济状况：好：家庭人均年收入>8000元；一般：家庭人均年收入为1000-8000元；差：

　　家庭人均年收入<1000元。

　　吸烟史：吸烟年限为>2年，且每日吸烟>2支，种类为卷烟或旱烟。

　　饮酒史：饮酒年限对年，且每日饮酒量>lg,种类为白酒。

　　1.3诊断标准

　　1. 3.1西医诊断标准

　　参考《临床技术操作规范：皮肤病与性病分册》⑴中关于寻常型银屑病的诊断标准：

　　1.3.1.1通常好发于头皮、四肢伸侧，腰背部，严重泛发全身。

　　1.3.1.2皮损通常为红色斑疫、斑片、斑块和丘疫，绿豆至钱币大小，可相互融合，表面覆多层银白色麟屑，去除麟屑可有薄膜现象和点状出血现象（又称血露现象），在疾病的进展期，可出现同形反应，皮损轻中程度的瘙库。

　　1.3.1.3指址甲受累可出现甲四点，纵嵴等。真菌学检查阴性。

　　1.3.1.4敷膜受累较甲板少见。常见于龟头和包皮内侧，为境界清楚的暗红斑，表面麟屑不多。口腔点膜及舌点膜亦可受累，表现为白色斑片，周围有红晕。

　　1.3.1.5头皮累及时，头发呈束状，是其特征。一般无头发脱落。

　　1. 3.1. 6大部分患者病情冬季加重‘夏季好转或缓解。

　　1. 3.1. 7部分患者有家族史

　　1. 3. 2中医诊断标准

　　参考杨志波、范瑞强、邓丙戌主编《中医外科学》（第九版）并于银屑病的诊断标fS:

　　1,3. 2.1皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疫，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及蹄状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疫可呈钱币状、盘状、地图状等。

　　1.3.2.2好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。

　　1.3.2.3部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。

　　1.3.2.4起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。

　　1. 3.2. 5可有家族史

　　1. 3.2. 6组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

　　1. 3. 3中医体质诊断标准

　　参考中华中医药学会2009年4月颁布的《中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）》，《中医体质测评量表①您常感到闷闷不乐、情绪低落吗？②您常无缘无故叹气吗？③您容易精神紧张、焦虑不安吗？④您容易失眠、多梦吗？⑤您咽喉部有堵塞感或异物感吗？⑥您常有胁助部或乳房胀痛吗？⑦您处事悲观、态度消极吗？每条采用1-5分5段计分法，每个条目原始最低分是1分，最高分是5分。计分方法：①原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。②转化分数：0-100分。转化分数=（原始分-7）/28X100.判定标准：转化分>50分气郁质，判定为“是” ;30?49分，判定为“倾向是” ;<30分，判定为“否”.

　　1.4病例纳入标准

　　1.4.1符合西医诊断标准；

    1.4. 2符合中医诊断标准；

    1.4. 3年龄范围：符合纳入标准年龄18-65岁，疗程》2周；

    1. 4. 4符合银屑病的中医气郁体质；见附表1

    1.4.5依从性好，己签署知情同意书者。

　　1.5病例排除标准

　　1. 5.1入院时己经妊娠的女性；

    1.5.2伴有心血管、脑血管、肝、肾、肿瘤、严重感染及造血系统等严重原发疾病者；

    1.5. 3生命体征不平稳；

    1.5.4有意识障碍、精神疾病患者。

　　1.6病例剔除、脱落标准

　　1. 6.1本方案护理过程中发现符合排除标准的病例予以剔除；

    1. 6. 2依从性差，不能按时、按要求服药及复诊者；

    1.6. 3观察记录不全或患者自动中止观察者。

　　1.7终止试验标准

　　临床观察过程中，出现严重并发症、严重不良反应或病情恶化者均立即终止试验。

　　2.护理方案

　　实验组和对照组均干预4周，分别为住院期间干预2周，患者出院后继续随访2周。两组患者均按照银屑病的中西医诊疗规范进行治疗。

　　2. 1对照组：常规护理

　　参照李乐之，路潜主编的2012年人民卫生出版社出版的《外科护理学》及赵群，陈金宝主编的上2010海科学技术出版社出版的《皮肤性病护理学》成人高等教育护理学专业教材）进行护理。

　　2.1.1 一般护理症状明显者指导患者休息，高热电解质紊乱患者需合理饮食；协助患者祛除致病因素。

　　2.1.2心理护理由于银屑病患者病程迁延，治疗效果欠佳，易使患者焦虑、心理负担加重，护理人员应加强与患者的沟通，关心和体贴患者，及时鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，做到按时按要求服药，不随意增减药量。

　　2.1.3瘙痒护理冬天避免寒冷的剌激，注意保暖，选择刺激性小且保暖效果好的衣被；瘙痒严重时遵医嘱使用止痒药；指导患者参加社会活动，培养个人兴趣，以分散对瘙痒的注意力。

　　2.1.4干燥皮肤护理告知患者避免抓伤皮肤，避免过度沐浴，以防造成皮肤过度干燥；在洗操液中加入少许油脂，以润滑皮肤。

　　2.1.5用药护理耐心教会患者涂药的方法。涂药前宜温水洗浴，尽量去除麟屑，从低浓度、小面积涂起，注意观察用药的效果，发现不良反应及时停药，糖皮质激素类药宜选择两种交替使用，每日2次。

　　2. 1.6饮食护理一般给予普食，忌饮酒，勿食用有刺激性或易引起过敏反应的食物，如鱼，虫下、蟹、羊肉、辣椒、酒等。少食油腻，多食新鲜蔬菜、水果及豆制品。

　　2. 1.7健康教育指导患者避免各种可能的诱发因素，如刺激性饮食、过度疲劳和外伤。指导患者及家属掌握局部与全身用药的方法，遵医嘱按时用药，不随意停药或增减药量，若出现高血压、剥脱性唇炎、脱发或皮损加重等情况时，及时就医。

　　2.2实验组：在常规护理的基础上配合中医体质护理

　　采用德尔菲法，按照研宄的需要，邀请皮肤科资深的教授及护理专家共8名，将本研宄的相应背景材料发给各位专家，要求大家给出气郁体质的针对性护理措施。将专家们的意见收集起来，归纳整理后返回给各位专家，然后要求专家们参考他人的意见对自己的观点重新考虑，重复进行，最后对专家的意见进行综合处理。得出如下体质护理措施。

　　2.2. 1情志调护通过语言、表情、态度、行为等方式影响气郁质患者的认知、情绪、态度、行为。主要方法有以情胜情、移情易性、语言开导。①以情胜情法：根据中医的五行相克理论，喜胜忧，鼓励患者看喜剧、听相声从而使过度抑郁悲伤的情绪得到调和。②移情易性：指导患者多听轻快、开朗、激动的音乐，介绍患者多读积极的、鼓励的、富有乐趣的、展现美好生活前景的书籍。③语言开导：建立“银屑病之家”,建立QQ群及短信平台，每周召集患者及家属参加“银屑病之家”活动，讲解银屑病发病原因、特点、加重及诱发因素、病程转归、治疗要点及相关护理知识。

　　2.2.2饮食调护指导患者多食用陈皮、大専、鲫鱼、海带、海藻、萝卜、金橘、山植等具有行气、解郁、消食、醒神的食物，每天选用其中的2?3种，交替食用。给予中医药膳橘皮粥（橘皮50g,粳米lOOg），制作方法：橘皮研细末备用，粳米淘洗干净，放入锅内，加清水，煮至粥将成时，加入橘皮再煮lOrain即可，每天食用1次。

　　2. 2. 3八段锦练习采用国家体育总局健身气功管理中心组织编创的健身气功？八段锦为运动项目，对患者进行3天的动作指导，并讲解八段锦的功效，发放八段锦光盘和教材，通过自己练习达到熟练掌握的程度，干预期间每周练习八段锦5天，每天练习2遍，每做完一遍休息5min,一共练习40inin,每周集中练习1次。连续练习2周为一个周期，共进行2个周期。

　　2. 2. 4刺络拔罐每次交替取大椎、肝俞、筋缩、胆俞、中枢中的3或4个穴位。协助患者取俯卧位，充分暴露穴位，经常规消毒后用梅花针在穴位周围5mm叩剌3下或4下，点刺时针尖起落方向垂直，速度快而均勾，稳而准确，避免拖刺、斜刺，以少量出血为宜，然后在叩剌的穴位上拔火耀，留耀lOmin,起罐后如针孔出血，则用消毒干棉球压迫止血。处理完毕后让病人休息lOrain-20min.每天1次，10天为1个疗程。

　　3.观察指标与方法

　　3.1抑郁程度比较

　　选用801共21项，每项均为0?3分四级评分：“0”代表0分，“1”代表1分，“2 ”代表2分，“3 ”代表3分，将21道题目的得分相加，可以用总分来区分抑郁症状的有无及其严重程度：0-4分（基本上）为无抑郁症状，5?13分为轻度，14?20分为中度，21分以上为严重。对两组患者进行抑郁程度评分的比较’总分越高，说明患者的抑郁程度越高。

　　3.2生活质量比较

　　选用SF-36生活质量量表[8],共36项内容，每一项内容对应不同的分值，计算36项内容的总分，比较两组患者生活质量评分，总分越高，表示生活质量越高。

　　3.3气郁质量化积分比较

　　选用气郁质量化积分表[9〕，共7条内容，每条釆用1?5分5段计分法，每个条目原始最低分是1分，最高分是5分。计分方法：分数=各个条目分值相加。分数越高，表示患者的气郁质体质越明显。

　　3.4 PASI 评分

　　3. 4.1皮损面积评分：全身分为头面部、上肢、躯干和下肢4个部位。上述部位占体表面积的百分比分别为10%、20%、30%和409L 4个部位分别进行皮损面积以0-6分评分，标准如下：

　　3.5临床疗效比较

　　根据PASI评分的判定临床疗效[11】治愈：PASI评分改善>90%;显效：90%>PASI评分改善>60%;有效：60%>PASI评分改善>25%;无效：451评分改善<25?^,总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数X100 %.

　　4.统计学处理

　　釆用SPSS17. 0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数士标准差土S）表示，组间比较满足正态性，用t检验，不满足正态性，用配对符号秩和检验。以时间为主效应，组内比较满足正态性和方差齐性，用单因素方差分析检验。计数资料以率或构成比表示，采用X2检验。以（/<0.05）为差异具有统计学意义。