主任医师袁斌对上气道咳嗽综合征患儿的辩证论治

　　摘要：袁斌教授认为, 上气道咳嗽综合征可归属于中医学“久咳”范畴, 该病辨证虽主在肺, 然与肝脾密切相关, 在此基础上, 又分鼻咽之别, 病理因素为风痰瘀。治疗上应坚持中医的整体观念, 将辨证与辨病相结合, 以宣肺止咳为主, 配合平肝运脾, 祛风化痰活血等。

　　关键词：上气道咳嗽综合征; 儿科; 整体观念; 袁斌;

　　Abstract：Professor YUAN Bin believes that upper airway cough syndrome belongs to the category of chronic cough in traditional Chinese medicine, although the site of endogenous cough is lung, it also has a close relation with liver and spleen. Besides that, nose and throat should also be distinguished. The pathologic factors include wind, phlegm and stagnate. Therapeutic thought of TCM is based on the concept of wholism and combining syndrome differentiation and disease. The main treatment is ventilating the lung and arresting cough with smoothing the liver and activating spleen, expelling the wing, resolving phlegm and invigorating the circulation of blood.

　　Keyword：upper airway cough syndrome; pediatrics; concept of wholism; YUAN Bin;

　　袁斌教授是江苏省中医院儿科主任, 博士研究生导师, 从事中医儿科临床、教学、科研近30载, 治学严谨, 经验丰富, 擅疗小儿肺、脾、肾系疾病, 对儿童上气道咳嗽综合征见解独到, 颇有建树。临证主张从中医的整体观念出发进行论治, 屡获良效。笔者有幸师从学习, 现将其治疗经验总结如下。

　　上气道咳嗽综合征 (UACS) 是指由各种过敏性及非过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性咽炎及喉部疾病等上气道疾病引起的, 以慢性咳嗽为主要表现的综合征[1]。据文献[2]统计, UACS占儿童慢性咳嗽的23.3%~33.7%, 是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。由于UACS临床病因的多样性、病位的隐匿性及患儿个体的差异性, 导致其治疗的复杂性、多向性及治疗效果的不理想, 不仅影响小儿的日常生活与学习, 也给家庭增添了负担。UACS是现代医学的病名, 中医古代文献中并无相关病名记载。根据其咳嗽咳痰、鼻塞咽痒及病程迁延的临床特点, 袁斌教授将该病归属于中医“久咳”的范畴, 外邪从口鼻而入, 鼻窍不通, 咽喉不利, 影响肺气宣降, 日久不愈, 邪郁于内, 咳嗽反复发作, 而发为本病。袁斌教授认为, 上气道咳嗽综合征的病变脏腑虽主在肺, 然多与肝脾相关。又因该病临床表现多与鼻咽相关, 故应在此基础上再辨鼻咽之别, 将辨证与辨病相结合, 层次分明。

　　1、脏腑辨证

　　《素问·咳论》中提出“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”[3]。《医学三字经·咳嗽》中曰“肺为气之主, 诸气上逆于肺则呛而咳, 是咳嗽不止于肺, 而亦不离于肺也”[4]。历代医家认为, 咳嗽的主要病变脏腑虽主在肺, 又不局限于肺, 也会受到其他脏腑病变的影响而产生[5]。袁斌教授认为, 该病辨证虽主在肺, 然与肝脾密切相关。

　　1.1、肝肺相关, 木火刑金

　　肺与肝关系密切, 经络上直接相连, 五行上相互制约。《素问·刺禁论》中提出:“藏有要害, 不可不察, 肝生于左, 肺藏于右”[6]。正常生理状态下, 肝气升于左, 肺气降于右, 升降得宜, 出入交替, 气血流行, 脏腑安和。袁斌教授认为, 肝为风木之脏, 外感风邪内客于肝, 肝失疏泄, 郁而化火, 循经上扰咽喉形成呛无平期之症。

　　1.2、肺脾相关, 聚湿生痰

　　《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中提出“肺不伤不咳, 脾不伤不久咳”[7]。久咳多与肺脾相关, 两者在五行上是金土相生的关系[8]。袁斌教授认为, 一方面小儿脾常不足, 则不能生肺家之气, 土不生金, 肺脏功能减退, 抵抗力减弱, 易为外邪所感;另一方面, 脾属中焦, 为全身气机升降之枢纽, 脾虚推动无力, 气机运行不畅, 水液代谢障碍, 痰浊瘀血内生, 邪郁于鼻咽, 阻滞气道, 则见久咳伴痰黏难咯, 咽部黏滞感。

　　2、鼻咽辨病

　　上气道咳嗽综合征临床病因多样, 现代医学通常将其分为鼻源性和咽喉源性两类[9]。与《医学心悟》中[10]“肺有两窍, 一在鼻, 一在喉, 鼻窍贵开而不闭, 喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通, 则喉窍将启, 能无虑乎”的观点相近。小儿脏腑娇嫩, 易为风邪所感, 鼻、咽为肺之门户, 外风从口鼻而入, 内克于肺, 气机运行不畅, 津液疏布障碍, 痰浊内生, 风痰难祛, 恋困于肺则可出现久咳、咯痰等症;作为病理产物的痰液凝结于鼻腔, 反复刺激, 痰湿阻滞, 缠绵难愈, 故鼻源性咳嗽常伴有鼻塞、流涕、鼻后部滴流感等症状。风痰留着咽喉, 日久化热, 灼伤血络, 耗伤阴液, 则可见咽干咽痒、咽部充血等症。

　　历代医家对咳嗽、久咳病因病机的论述可分为2个方面:一为新病者多由风、寒、燥、火等外邪侵袭所致;二为久病者多因脏腑功能失调所致[11]。袁斌教授认为, 上气道咳嗽综合征辨证主在肺, 累及肝脾, 辨病又有鼻咽之分, 病理因素与风痰瘀相关。治疗上以宣肺止咳为主, 配合平肝运脾, 祛风化痰活血等, 将辨证与辨病相结合, 灵活化裁, 疗效显着。

　　3、治疗组方

　　3.1、基本组方

　　炙麻黄、前胡、炙百部、桑叶、佛耳草、老鹳草、法半夏、钩藤、莪术、炙甘草。

　　3.2、组方分析

　　袁斌教授在临床中观察到上气道咳嗽综合征患儿多表现为咳嗽, 痰黏难咯, 伴见频繁清嗓、鼻塞流涕等基础疾病的症状。其病理因素与风痰瘀相关, 病机关键在于风痰恋肺, 肺失宣降。据此, 治疗上当以宣肺止咳为主, 配合平肝运脾, 祛风化痰活血等。麻黄性温辛散, 轻清上浮, 宣畅肺气而止咳。法半夏长于燥湿, 下气除痰而止咳。桑叶性寒, 有清肺平肝止咳之效。百部性善降, 主润肺下气止咳。老鹳草清肃肺气而止咳, 佛耳草功专化痰止咳, 无问久近, 昼夜无时。“肝逆则诸气皆逆”, 肝气上逆犯肺则咳, 少佐钩藤可清肝热、平肝逆, 调和诸脏关系。莪术归肝脾经, 行气活血。本方以宣肺止咳为主, 配合平肝运脾, 祛风化痰活血等治法, 使脏腑气血调和, 疗效显着。

　　3.3、药对分析

　　袁师在临床中擅用药对, 该组方也体现了药对思想在上气道咳嗽综合征中的应用。麻黄与法半夏:麻黄归肺、膀胱经, 能开闭郁之肺气, 主宣肺止咳, 《幼幼集成》云:“非麻黄不足以开其肺房, 放胆用之, 百发百中”[12]。现代研究[13]也表明, 麻黄中所含的麻黄碱通过松弛气道平滑肌发挥镇咳平喘的作用。法半夏归脾胃、肺经, 主燥湿化痰, 降逆止呕。《药性论》中论述:“消痰涎, 开胃健脾, 止呕吐”[14]。半夏所含的有机酸和生物碱具有镇咳、祛痰、平喘等呼吸系统的药理作用[15]。风与痰是上气道咳嗽综合征的两个重要的病理因素, 风痰难祛, 恋困于肺, 发为久咳。麻黄善于开宣肺气, 法半夏长于下气除痰, 二药一升一降, 使气机调畅, 肺之宣降得复。痰气相随, 气行则痰行, 气顺则痰消, 法半夏得麻黄宣降之功, 化痰止咳之力尤甚。久咳患儿多耗气伤阴, 在此方中麻黄宜取小量, 袁师认为, 麻黄以3 g为宜, 以防发汗太过, 半夏亦可抑制麻黄升散之性。两者相辅相成, 共奏宣肺化痰止咳之功。百部与桑叶:百部归肺经, 主润肺下气止咳。该药温润平和, 不寒不热, 无论新久咳喘, 寒咳热咳, 咯痰不爽者, 均可获效[16]。本病患儿久咳, 百部选用蜜制, 润肺养阴, 而无伤阴之弊, 同时减少胃肠刺激。现代药理学研究[17]也表明, 百部所含的多种生物碱能缓解支气管平滑肌痉挛, 降低呼吸中枢的兴奋性, 对咳嗽反射具有抑制作用, 发挥止咳的功效。桑叶性寒, 归肺肝经, 性寒能清, 清肺平肝。上气道咳嗽综合征的患儿外邪内客于肝, 肝失疏泄, 郁而化火, 循经上扰咽喉而成呛无平期, 桑叶平肝, 以防左升太过;百部降肺气, 使右降自然, 升降得宜, 气机调畅, 而咳嗽自平。桑叶与百部一寒一温, 清润相宜, 体现儿科用药轻灵、阴阳平衡的特点。

　　4、灵活化裁

　　临证时除了根据患儿年龄大小酌情调整药物剂量外;还应辨鼻咽之别, 法随因变, 以鼻窍症状为显者或疏风通窍或清热化痰, 如鼻塞流清涕者, 可加苍耳子散;以咽喉症状为显者或化痰祛瘀或散结消肿或养阴润肺, 如痰多而黄偏热者, 可加黄芩、桑白皮;干咳痰少而黏, 咽干而咳者, 可加沙参、麦冬;咽部红肿疼痛者, 加牛蒡子、射干、丹参等。

　　5、病案举例

　　张某, 男, 7岁8个月, 2016年2月9日初诊。家长诉患儿反复咳嗽1月余, 于外院予“罗红霉素、易坦静、顺尔宁”等治疗后, 咳嗽反复不愈, 刻下:咳嗽时作, 晨起尤甚, 痰黏难咯, 伴鼻痒鼻塞, 时流清涕。舌淡红苔薄白, 脉细。查体:咽部充血, 扁桃体未见明显肿大, 鼻黏膜苍白、水肿, 肺部听诊未闻及干湿罗音。辅助检查:血常规、全胸片、呼出气一氧化氮测定未见明显异常。既往有“过敏性鼻炎”病史。西医诊断:上气道咳嗽综合征;中医诊断:久咳 (风痰恋肺证) 。治以祛风化痰, 宣肺止咳。处方:炙麻黄3 g, 桑叶10 g, 前胡10 g, 炙百部10 g, 钩藤10 g, 佛耳草10 g, 老鹳草10 g, 法半夏5 g, 白芷10 g, 莪术6 g, 炙甘草3 g。5剂, 1剂/d, 早晚温服。2诊:患儿咳嗽明显好转, 晨起鼻塞流涕时作, 无咽痛, 自觉咽干、咽部不适, 时有清嗓。此时咳嗽已解, 患儿以鼻塞流涕、咽部不适等鼻咽部症状为主, 上方去前胡、钩藤、佛耳草、老鹳草、莪术, 加辛夷5 g (包煎) , 炒苍耳子3 g, 茜草5 g, 玄参10 g。5剂。3诊:患儿诸症皆愈, 家长诉小儿平素易感, 纳食量少, 汗多, 遂以调补肺脾之气, 固表敛汗。处方:太子参10 g, 茯苓10 g, 炒白术10 g, 炒白芍10 g, 陈皮6 g, 炙鸡内金10 g, 炒谷芽6 g, 焦山楂6 g, 麦冬5 g, 玉竹5 g, 蝉蜕5 g, 黄精5 g, 山茱萸5 g, 枸杞子5 g, 瘪桃干10 g, 炙甘草3 g。继服14剂以资调理, 巩固疗效, 后随访未再发。

　　按:此例患儿初诊以咳嗽1月为主诉, 既往过敏性鼻炎病史, 患儿为特异性体质, 易为外邪所感, 鼻、咽为肺之门户, 外邪从口鼻而入, 凝结于鼻咽, 反复刺激, 鼻窍失通, 咽喉不利, 故见鼻塞鼻痒、咽部充血;肺气清肃失职, 治节无权, 水湿停聚, 炼液成痰, 故见咳嗽伴痰黏难咯。结合舌淡红苔薄白, 脉细, 辨证属风痰恋肺证, 治宜祛风化痰, 宣肺止咳。后期患儿咳嗽暂平后, 尚不可松懈, 仍需扶正固本, 结合患儿肺脾肾不足的生理特点, 治以健脾补肺固肾, 逐步改善体质, 减少发病。

　　6、结语

　　近年来, 上气道咳嗽综合征在儿童慢性咳嗽病因中的重要性受到越来越多的关注[18]。UACS患儿大多缺乏特异性的表现, 作为临床医生, 若对本病认识不足, 对患儿病史了解欠全面, 容易将其误诊为气管炎、支气管炎, 导致滥用抗生素和过度对症治疗, 不但疗效欠佳, 毒副作用发生率也随之增高, 影响患儿的正常生长发育[19]。

　　中医在治疗儿童上气道咳嗽综合征方面有着不可替代的优势, 尤其对于长期应用抗生素、激素、抗组胺药物等疗效欠佳的患儿, 不仅可以减轻症状, 减少复发次数, 还能减少不良反应的发生[20]。袁斌教授将中医理论和临床经验相结合, 从小儿生理病理特点出发, 坚持整体观念, 疗效显着。

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