周常昆治小儿久咳、顽咳的治咳六法

　　周常昆主任医师是云南省曲靖市第一人民医院中医科老中医，为全国第五批老中医药师带徒指导老师。周主任秉承家学，广览博学，从医四十余载，擅长治疗内、妇、儿科疾病，尤其是在治疗小儿久嗽方面，常常结合小儿的特殊体质及咳嗽发病的特点着手论治，提出治咳六法“治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食”，且用药精当，常于平淡中见效。现将周主任治小儿久咳、顽咳之经验撷英如下。

　　1 治肺为首要之法

　　周主任认为，虽 《素问》 有“五脏六腑皆令人咳”的论述，但咳嗽的病机再复杂，关键病位仍在肺，正如 《医学三字经·咳嗽》 有云：“……咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”小儿亦不例外，脏腑娇嫩，形气未充，且常因生活不能自理，衣着不当，汗出受风等因素，更易感邪。其次，明代着名儿科医家万全提出小儿“肺脾常不足”之理论，肺气不足，表卫不固，最易受外邪侵袭，肺受邪宣降失常，故咳嗽此次未愈，下次又作，经久难愈。久咳不愈，邪气又逐渐消磨肺气，导致肺气愈虚。肺气愈虚，愈难御邪，外邪屡侵，由此形成恶性循环，导致咳嗽经久难愈。在治疗上，周主任首先强调要恰当地运用祛邪宣肺、调理肺气、益肺固表等治肺之法，此乃“首要之法”。

　　在用药上，祛邪宣肺常用解表轻剂如荆芥、防风、紫苏叶、白芷、桑叶等；调理肺气常用杏仁、川芎、前胡、桔梗等；益肺固表常用黄芪、白术、太子参等。对于祛邪解表药，周主任强调要发挥每味药物的特性，如：荆芥、防风微温不燥，药性缓和，用于久咳患儿能祛邪宣肺而不伤正；紫苏叶除能发表宣肺外，尚能行气宽中醒脾，对于脾运不足者尤佳；白芷功擅通窍止痛，小儿久咳伴鼻塞、喷嚏者较为适宜；桑叶疏风清肺，还能平肝，故风热犯肺兼肝旺之小儿常用。杏仁、川芎、前胡、桔梗为周主任调理肺气对药。从升降来看，杏仁、前胡降肺气，桔梗宣肺气，川芎先升后降，升降结合；从气血来看，桔梗、杏仁调气，川芎理血，气血并调；从寒热来看，杏仁、川芎偏温，前胡性寒，寒温并用；故四药相合，药性平和，调理肺气功效良好。

　　2 治脾为固本之法
　　
　　周主任认为，脾为仓廪之官，后天之本，散精于肺，有生金之能，灌溉四旁，有益肺之力。然小儿“肺脾常虚”，加之喂养不当，恣食生冷，偏执零食，脾气渐损，痰湿内生，上干于肺。或土不生金，又有肺卫失密，一旦外感邪气，肺则首当其冲，率先受邪。若见咳则治肺，治不得法，正虚邪恋，遂致久咳。此时如果只采用攻邪之法，恐正虚无力御邪，故必须培养脾土，脾运而痰湿不生，补母以实其子，先贤有言“补肾不如补脾”，诚知肺属辛金，生于己土。

　　临床上，久咳不愈的小儿常常出现纳食欠佳，偏食挑食，食入不化，面色无华，形体消瘦等脾胃功能虚弱之象。所以，周主任认为，基本上，每例久咳患儿在治疗上都需使用健脾助运之法来固护脾胃、培土生津，此乃“固本之法”。

　　周主任在用药上益气健脾常用苏条参、山药、茯苓、白术，行气健脾常用陈皮、木香，燥湿健脾常用法半夏、苍术等。苏条参即北沙参，有养阴润肺、益胃生津之效，古人并无健脾益气之说，但周主任认为，云南名医吴佩衡、戴丽三等均以苏条参补脾益肺，是因滇中风燥，易伤阴津，且用之确有平补肺脾，气阴双补之效，又防温补燥热之弊，并未见滋腻寒凉伤脾之象，临床上可以放心使用。山药既补脾气，又补胃阴；能补肺气，还养肺阴。小儿“纯阳”之体，且喜食香燥，多为胃燥脾虚体质，此药尤其适合用于治疗小儿肺脾气阴不足久咳者。茯苓健脾安神，常用于脾虚而夜卧不安的患儿；白术健脾固表，对于脾虚兼汗多的患儿尤佳。

　　3 治肝为要着之法

　　小儿为纯阳之体，心肝常有余，易化火伤津，故小儿咳嗽除与卫外不固，感受外邪，肺失宣肃有关外，还与以下因素有关：外感风邪，风气通于肝，正不胜邪，邪恋少阳，影响于肺，肺失清肃；或肝旺脾虚，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰从内生，久咳难愈；或肝肾阴亏，水不涵木，肝经相火上干于肺，影响肺之宣肃功能。小儿久咳，一般病史较长，咳嗽持续，以痉咳、干咳、咳哮为主，晨起、夜间阵作，咳易引起呕吐，活动、情绪波动加剧为特征，且常伴有面色青黄，性急易怒，大便干结等肝脾失调的表现，属肝咳范畴，所以，周主任认为，治疗上清肝泻火、平肝柔肝亦为重要治法，此乃“要着之法”。周主任在用药上清肝常用密蒙花、柴胡配黄芩、牡丹皮、栀子、赤芍，平肝常用僵蚕、桑叶、菊花、蝉蜕等。密蒙花清肝养血，主要用于目赤翳障，但周主任承家传之学认为，此药除清肝明目作用外，尚有很好的芳香化痰作用，对于肝火犯肺有痰者尤为适宜。柴胡配黄芩疏肝清肝，和解少阳，对于咳嗽日久，邪伏少阳者可以选用。牡丹皮、赤芍入血分，凉血散瘀，但同时二药均入肝经，具清泻肝火之能，除烦热，对于烦躁夜热之久咳小儿尤佳。平肝之品一般以矿物药为主，但该类药物苦寒重坠，易伤阳气，小儿乃稚阳之体，故周主任反对用这类药物平肝，而采用质轻性清，既能清肝平肝，又能清肺宣肺之桑叶、菊花、蝉蜕等。

　　僵蚕具有平肝解痉化痰之功，对痉挛性呛咳有很好的止咳功效。

　　4 治痰为通用之法

　　小儿咳嗽，内伤者少而外感者多。外邪侵袭肺系，邪恋日久，肺不布津，津聚为痰，蕴结肺中，日久为胶结之痰浊。其次，小儿偏嗜煎炸香酥肥甘或偏嗜水果，脾胃湿热内聚是不可忽视的生痰的内在因素。“脾为生痰之源”、“无湿不生痰，无热不成痰”，湿热交混，日久蕴酿而成痰浊。再者，小儿由于多数不会咳痰吐痰，痰液滞留，日久酿生痰浊。

　　“肺为贮痰之器”，痰浊蕴肺，进一步影响肺输布津液、宣发肃降的功能，形成难愈之久咳、顽咳。因小儿咳嗽无不与痰有关，故周主任认为，清热化痰、温润化痰、化痰散结在小儿久咳治疗中通常要灵活使用，此乃“通用之法”。

　　周主任在用药上清热化痰常用鱼腥草、瓜蒌、枇杷叶、竹茹等，温润化痰常用紫菀、百部、款冬花等，化痰散结常用浙贝母、重楼、僵蚕等。鱼腥草善清肺经热毒，为肺热痰稠常用之品；瓜蒌皮既能清热化痰，又能宽胸利气，实为痰热阻滞气机之首选；枇杷叶善清肺润肺化痰，肃降肺胃之气，可用治各种气逆咳嗽；竹茹能化痰除烦，对于心烦咳嗽痰黄者尤宜。紫菀、款冬花均能温润下气，化痰止咳，百部温润止咳，三者对于肺气不足，肺气虚寒之久咳痨嗽效果尤佳。浙贝母长于清热化痰，开郁散结，可治顽痰老痰蕴结；重楼清热解毒散结力量颇强；僵蚕辛咸，除平肝祛风之外，尚有较好化痰散结功效，三者常合用治疗痰结日久之久咳不愈。

　　5 治便为变通之法
　　
　　《灵枢·本输》 云：“肺合大肠。”肺与大肠通过经络络属而构成表里关系，故大肠传导功能正常，又有助于肺的肃降。小儿体质纯阳，加之现代多数以奶粉喂养，小儿喜食香燥、零食而不食蔬菜等原因导致多数小儿大便干燥，2～3 日甚至 4～5 日方有一行。

　　大肠热结，腑气不通，可影响肺的肃降，继而产生咳嗽日久难平。今肺有实热，当肺肠同治，肠腑通顺，则肺邪自消。而泻大肠以治之，即所谓“釜底抽薪”，“引热下行”。通腑泄热法常在小儿有大便干结这一病理变化时使用，此乃“变通之法”。

　　在用药上，周主任认为，小儿脾胃尚柔嫩，不宜使用诸如承气类峻下者，而宜使用行气通便及润肠通便之法，行气通便常用枳壳、槟榔、厚朴、莱菔子、杏仁，润肠通便常用麻仁、瓜蒌仁、牛蒡子、决明子。枳壳、槟榔、厚朴为周主任用于治疗便秘之对药。枳壳行气宽中；槟榔辛开苦降，其性下气，消积导滞；厚朴善于下气宽肠，三药合用，有类似大承气汤之功效，但无峻下伤正之弊。莱菔子化痰降气，既消痰又通便；杏仁既能降气止咳，又能润肠通便，二药均有一举两得之妙。小儿咳嗽多数伴有咽痛或扁桃体肿大，牛蒡子既润肠通便，又清热利咽，实为咽痛便秘的最佳选药。决明子清肝润肠通便，肝旺便秘之咳嗽尤为首选。

　　6 治食为兼用之法

　　《素问·咳论》 云：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺。” 《医宗金鉴》 也明确提出：“虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。”指出饮食停积于胃，是咳嗽的重要病因。周主任认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，运化功能尚未健全，却具有生机蓬勃、发育迅速的特点，因此，脾常不足的特点更为突出，极易伤于乳食；且小儿意志发展不健全，控制能力差，饮食不知节制；加上家长对孩子的溺爱和喂养知识的缺乏，常进高能难消食物，且调护不周，腹部冷暖失当，食入不消而为积。食积酿痰，上渍于肺；食积气滞，气逆犯肺；食积化火，上攻于肺，故而进一步导致肺失宣肃。故小儿咳嗽多夹食积，食积使得咳嗽顽固难愈。此时化痰消积、健脾消积、行气消积须相兼使用，此乃“兼用之法”。

　　周主任在用药上，化痰消积常用莱菔子、陈皮；健脾消积常用神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽；行气消积常用枳实、槟榔、莪术。莱菔子归肺脾两经，既能降气消痰治肺，又能消食除积治脾，尤擅治食积生痰之久咳。陈皮健脾化痰， 《神农本草经》 云此药能“利水谷”，故略有消食之功。神曲甘温，能暖胃健脾，消宿食；焦山楂酸甘开胃口，善消油腻食物；谷芽作用和缓，消积开胃，兼能补益脾胃；麦芽健脾消积，并能入肝经而升发肝脾之气。以上四者，均能健脾和胃消积，周主任临证常选加一二。枳实消积破气，尚能化痰；槟榔辛散苦泄，有消积导滞，行气除胀之功；莪术虽为破血逐瘀之药，但其开胃消食、行气消积之功颇为显着，三者皆是治疗宿食不化，食积气滞之首选药物。

　　7 病案举例
　　
　　陈某，男，3 岁半。2013 年 1 月 15 日初诊。咳嗽反复 6 月，加重 1 天。患者素体较弱，常反复感冒咳嗽。6 月前感冒后一直咳嗽不断。昨日感寒后出现流清涕，咳嗽加重，阵发性咳嗽，有痰音，晚上睡眠中亦咳。纳食一向较差，瘦弱面青，便秘尿黄。舌质红、苔薄白，脉滑数。给予益气解表，清肝泻肺，化痰止咳。方用自拟的柴荆止嗽散加减：北沙参 9g，柴胡、黄芩、荆芥、防风、川芎、桔梗、枳壳、密蒙花、牛蒡子、重楼、甘草各 6 g，杏仁 5 g，枇杷叶、川贝母末(兑服)各 8 g，神曲 10 g，2 剂。

　　2013 年 1 月 17 日二诊：服药后，咳嗽有减轻，纳食仍差，舌脉同前。治予清肝泻肺，化痰止咳。于一诊方去防风、川贝母，加连翘 ６ｇ，3 剂。

　　2013 年 1 月 22 日三诊：服药后咳嗽已好转，但仍鼻塞，流清涕，纳食不香，舌红、苔薄白，脉细数。治予益气健脾，宣肺清热。处方：黄芪 12 g，荆芥、防风、柴胡、黄芩、桔梗、连翘、白芷、陈皮各 6 g，神曲、焦山楂、白术各 10 g，焦栀子5 g，甘草 3 g，3 剂。

　　2013 年 4 月 16 日四诊：上次服药后咳嗽感冒好转，时隔 3 月，此次主要是调理体质。体质弱，常感冒，纳差，便干，2～3 日一行。舌红、苔薄白，脉细数。治予补益肺脾，行气通便，消食助运。处方：太子参、神曲、焦山楂、炒麦芽各 10 g，白术、陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、黄芩、连翘、枳壳各 6g，厚朴 8 g，甘草 3 g，3 剂。

　　按：此例患者体质弱易患感冒，肺脾之气不足，加上外感后宿寒蕴肺，故咳嗽久久不去，并日久化热，热邪炼液为痰。平素反复外感，肺气不足，金虚木辱，肝火乘肺，肝肺有火，故咳嗽呛咳，睡眠中亦咳。故用参、芪、术扶正，用荆芥、防风、桔梗、杏仁、川芎调理肺气，用密蒙花、柴胡、黄芩、僵蚕清肝泻火，用枇杷叶、陈皮、法半夏、重楼化痰散结，用连翘、焦栀子清泻肺热，用神曲、麦芽、焦山楂消食化积，用枳壳、厚朴行气通便。一诊方偏于解表散邪宣肺，四诊方以益肺健脾，清肝和胃收功，治疗层次分明，充分体现了周主任治疗小儿久咳“治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食”的思想，用药精当，值得效法。