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周常昆治小儿久咳、顽咳的治咳六法

来源:未知 作者:小韩
发布于:2014-12-02 共4507字
论文摘要

  周常昆主任医师是云南省曲靖市第一人民医院中医科老中医,为全国第五批老中医药师带徒指导老师。周主任秉承家学,广览博学,从医四十余载,擅长治疗内、妇、儿科疾病,尤其是在治疗小儿久嗽方面,常常结合小儿的特殊体质及咳嗽发病的特点着手论治,提出治咳六法“治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食”,且用药精当,常于平淡中见效。现将周主任治小儿久咳、顽咳之经验撷英如下。

  1 治肺为首要之法

  周主任认为,虽 《素问》 有“五脏六腑皆令人咳”的论述,但咳嗽的病机再复杂,关键病位仍在肺,正如 《医学三字经·咳嗽》 有云:“……咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”小儿亦不例外,脏腑娇嫩,形气未充,且常因生活不能自理,衣着不当,汗出受风等因素,更易感邪。其次,明代着名儿科医家万全提出小儿“肺脾常不足”之理论,肺气不足,表卫不固,最易受外邪侵袭,肺受邪宣降失常,故咳嗽此次未愈,下次又作,经久难愈。久咳不愈,邪气又逐渐消磨肺气,导致肺气愈虚。肺气愈虚,愈难御邪,外邪屡侵,由此形成恶性循环,导致咳嗽经久难愈。在治疗上,周主任首先强调要恰当地运用祛邪宣肺、调理肺气、益肺固表等治肺之法,此乃“首要之法”。

  在用药上,祛邪宣肺常用解表轻剂如荆芥、防风、紫苏叶、白芷、桑叶等;调理肺气常用杏仁、川芎、前胡、桔梗等;益肺固表常用黄芪、白术、太子参等。对于祛邪解表药,周主任强调要发挥每味药物的特性,如:荆芥、防风微温不燥,药性缓和,用于久咳患儿能祛邪宣肺而不伤正;紫苏叶除能发表宣肺外,尚能行气宽中醒脾,对于脾运不足者尤佳;白芷功擅通窍止痛,小儿久咳伴鼻塞、喷嚏者较为适宜;桑叶疏风清肺,还能平肝,故风热犯肺兼肝旺之小儿常用。杏仁、川芎、前胡、桔梗为周主任调理肺气对药。从升降来看,杏仁、前胡降肺气,桔梗宣肺气,川芎先升后降,升降结合;从气血来看,桔梗、杏仁调气,川芎理血,气血并调;从寒热来看,杏仁、川芎偏温,前胡性寒,寒温并用;故四药相合,药性平和,调理肺气功效良好。

  2 治脾为固本之法
  
  周主任认为,脾为仓廪之官,后天之本,散精于肺,有生金之能,灌溉四旁,有益肺之力。然小儿“肺脾常虚”,加之喂养不当,恣食生冷,偏执零食,脾气渐损,痰湿内生,上干于肺。或土不生金,又有肺卫失密,一旦外感邪气,肺则首当其冲,率先受邪。若见咳则治肺,治不得法,正虚邪恋,遂致久咳。此时如果只采用攻邪之法,恐正虚无力御邪,故必须培养脾土,脾运而痰湿不生,补母以实其子,先贤有言“补肾不如补脾”,诚知肺属辛金,生于己土。

  临床上,久咳不愈的小儿常常出现纳食欠佳,偏食挑食,食入不化,面色无华,形体消瘦等脾胃功能虚弱之象。所以,周主任认为,基本上,每例久咳患儿在治疗上都需使用健脾助运之法来固护脾胃、培土生津,此乃“固本之法”。

  周主任在用药上益气健脾常用苏条参、山药、茯苓、白术,行气健脾常用陈皮、木香,燥湿健脾常用法半夏、苍术等。苏条参即北沙参,有养阴润肺、益胃生津之效,古人并无健脾益气之说,但周主任认为,云南名医吴佩衡、戴丽三等均以苏条参补脾益肺,是因滇中风燥,易伤阴津,且用之确有平补肺脾,气阴双补之效,又防温补燥热之弊,并未见滋腻寒凉伤脾之象,临床上可以放心使用。山药既补脾气,又补胃阴;能补肺气,还养肺阴。小儿“纯阳”之体,且喜食香燥,多为胃燥脾虚体质,此药尤其适合用于治疗小儿肺脾气阴不足久咳者。茯苓健脾安神,常用于脾虚而夜卧不安的患儿;白术健脾固表,对于脾虚兼汗多的患儿尤佳。

  3 治肝为要着之法

  小儿为纯阳之体,心肝常有余,易化火伤津,故小儿咳嗽除与卫外不固,感受外邪,肺失宣肃有关外,还与以下因素有关:外感风邪,风气通于肝,正不胜邪,邪恋少阳,影响于肺,肺失清肃;或肝旺脾虚,肝气横逆犯脾,脾失健运,痰从内生,久咳难愈;或肝肾阴亏,水不涵木,肝经相火上干于肺,影响肺之宣肃功能。小儿久咳,一般病史较长,咳嗽持续,以痉咳、干咳、咳哮为主,晨起、夜间阵作,咳易引起呕吐,活动、情绪波动加剧为特征,且常伴有面色青黄,性急易怒,大便干结等肝脾失调的表现,属肝咳范畴,所以,周主任认为,治疗上清肝泻火、平肝柔肝亦为重要治法,此乃“要着之法”。周主任在用药上清肝常用密蒙花、柴胡配黄芩、牡丹皮、栀子、赤芍,平肝常用僵蚕、桑叶、菊花、蝉蜕等。密蒙花清肝养血,主要用于目赤翳障,但周主任承家传之学认为,此药除清肝明目作用外,尚有很好的芳香化痰作用,对于肝火犯肺有痰者尤为适宜。柴胡配黄芩疏肝清肝,和解少阳,对于咳嗽日久,邪伏少阳者可以选用。牡丹皮、赤芍入血分,凉血散瘀,但同时二药均入肝经,具清泻肝火之能,除烦热,对于烦躁夜热之久咳小儿尤佳。平肝之品一般以矿物药为主,但该类药物苦寒重坠,易伤阳气,小儿乃稚阳之体,故周主任反对用这类药物平肝,而采用质轻性清,既能清肝平肝,又能清肺宣肺之桑叶、菊花、蝉蜕等。

  僵蚕具有平肝解痉化痰之功,对痉挛性呛咳有很好的止咳功效。

  4 治痰为通用之法

  小儿咳嗽,内伤者少而外感者多。外邪侵袭肺系,邪恋日久,肺不布津,津聚为痰,蕴结肺中,日久为胶结之痰浊。其次,小儿偏嗜煎炸香酥肥甘或偏嗜水果,脾胃湿热内聚是不可忽视的生痰的内在因素。“脾为生痰之源”、“无湿不生痰,无热不成痰”,湿热交混,日久蕴酿而成痰浊。再者,小儿由于多数不会咳痰吐痰,痰液滞留,日久酿生痰浊。

  “肺为贮痰之器”,痰浊蕴肺,进一步影响肺输布津液、宣发肃降的功能,形成难愈之久咳、顽咳。因小儿咳嗽无不与痰有关,故周主任认为,清热化痰、温润化痰、化痰散结在小儿久咳治疗中通常要灵活使用,此乃“通用之法”。

  周主任在用药上清热化痰常用鱼腥草、瓜蒌、枇杷叶、竹茹等,温润化痰常用紫菀、百部、款冬花等,化痰散结常用浙贝母、重楼、僵蚕等。鱼腥草善清肺经热毒,为肺热痰稠常用之品;瓜蒌皮既能清热化痰,又能宽胸利气,实为痰热阻滞气机之首选;枇杷叶善清肺润肺化痰,肃降肺胃之气,可用治各种气逆咳嗽;竹茹能化痰除烦,对于心烦咳嗽痰黄者尤宜。紫菀、款冬花均能温润下气,化痰止咳,百部温润止咳,三者对于肺气不足,肺气虚寒之久咳痨嗽效果尤佳。浙贝母长于清热化痰,开郁散结,可治顽痰老痰蕴结;重楼清热解毒散结力量颇强;僵蚕辛咸,除平肝祛风之外,尚有较好化痰散结功效,三者常合用治疗痰结日久之久咳不愈。

  5 治便为变通之法
  
  《灵枢·本输》 云:“肺合大肠。”肺与大肠通过经络络属而构成表里关系,故大肠传导功能正常,又有助于肺的肃降。小儿体质纯阳,加之现代多数以奶粉喂养,小儿喜食香燥、零食而不食蔬菜等原因导致多数小儿大便干燥,2~3 日甚至 4~5 日方有一行。

  大肠热结,腑气不通,可影响肺的肃降,继而产生咳嗽日久难平。今肺有实热,当肺肠同治,肠腑通顺,则肺邪自消。而泻大肠以治之,即所谓“釜底抽薪”,“引热下行”。通腑泄热法常在小儿有大便干结这一病理变化时使用,此乃“变通之法”。

  在用药上,周主任认为,小儿脾胃尚柔嫩,不宜使用诸如承气类峻下者,而宜使用行气通便及润肠通便之法,行气通便常用枳壳、槟榔、厚朴、莱菔子、杏仁,润肠通便常用麻仁、瓜蒌仁、牛蒡子、决明子。枳壳、槟榔、厚朴为周主任用于治疗便秘之对药。枳壳行气宽中;槟榔辛开苦降,其性下气,消积导滞;厚朴善于下气宽肠,三药合用,有类似大承气汤之功效,但无峻下伤正之弊。莱菔子化痰降气,既消痰又通便;杏仁既能降气止咳,又能润肠通便,二药均有一举两得之妙。小儿咳嗽多数伴有咽痛或扁桃体肿大,牛蒡子既润肠通便,又清热利咽,实为咽痛便秘的最佳选药。决明子清肝润肠通便,肝旺便秘之咳嗽尤为首选。

  6 治食为兼用之法

  《素问·咳论》 云:“久咳不已,则三焦受之。三焦咳之状,咳而腹满,不欲饮食,此皆聚于胃,关于肺。” 《医宗金鉴》 也明确提出:“虽云脏腑皆咳嗽,要在聚胃关肺中。”指出饮食停积于胃,是咳嗽的重要病因。周主任认为,小儿脏腑娇嫩,形气未充,运化功能尚未健全,却具有生机蓬勃、发育迅速的特点,因此,脾常不足的特点更为突出,极易伤于乳食;且小儿意志发展不健全,控制能力差,饮食不知节制;加上家长对孩子的溺爱和喂养知识的缺乏,常进高能难消食物,且调护不周,腹部冷暖失当,食入不消而为积。食积酿痰,上渍于肺;食积气滞,气逆犯肺;食积化火,上攻于肺,故而进一步导致肺失宣肃。故小儿咳嗽多夹食积,食积使得咳嗽顽固难愈。此时化痰消积、健脾消积、行气消积须相兼使用,此乃“兼用之法”。

  周主任在用药上,化痰消积常用莱菔子、陈皮;健脾消积常用神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽;行气消积常用枳实、槟榔、莪术。莱菔子归肺脾两经,既能降气消痰治肺,又能消食除积治脾,尤擅治食积生痰之久咳。陈皮健脾化痰, 《神农本草经》 云此药能“利水谷”,故略有消食之功。神曲甘温,能暖胃健脾,消宿食;焦山楂酸甘开胃口,善消油腻食物;谷芽作用和缓,消积开胃,兼能补益脾胃;麦芽健脾消积,并能入肝经而升发肝脾之气。以上四者,均能健脾和胃消积,周主任临证常选加一二。枳实消积破气,尚能化痰;槟榔辛散苦泄,有消积导滞,行气除胀之功;莪术虽为破血逐瘀之药,但其开胃消食、行气消积之功颇为显着,三者皆是治疗宿食不化,食积气滞之首选药物。

  7 病案举例
  
  陈某,男,3 岁半。2013 年 1 月 15 日初诊。咳嗽反复 6 月,加重 1 天。患者素体较弱,常反复感冒咳嗽。6 月前感冒后一直咳嗽不断。昨日感寒后出现流清涕,咳嗽加重,阵发性咳嗽,有痰音,晚上睡眠中亦咳。纳食一向较差,瘦弱面青,便秘尿黄。舌质红、苔薄白,脉滑数。给予益气解表,清肝泻肺,化痰止咳。方用自拟的柴荆止嗽散加减:北沙参 9g,柴胡、黄芩、荆芥、防风、川芎、桔梗、枳壳、密蒙花、牛蒡子、重楼、甘草各 6 g,杏仁 5 g,枇杷叶、川贝母末(兑服)各 8 g,神曲 10 g,2 剂。

  2013 年 1 月 17 日二诊:服药后,咳嗽有减轻,纳食仍差,舌脉同前。治予清肝泻肺,化痰止咳。于一诊方去防风、川贝母,加连翘 6g,3 剂。

  2013 年 1 月 22 日三诊:服药后咳嗽已好转,但仍鼻塞,流清涕,纳食不香,舌红、苔薄白,脉细数。治予益气健脾,宣肺清热。处方:黄芪 12 g,荆芥、防风、柴胡、黄芩、桔梗、连翘、白芷、陈皮各 6 g,神曲、焦山楂、白术各 10 g,焦栀子5 g,甘草 3 g,3 剂。

  2013 年 4 月 16 日四诊:上次服药后咳嗽感冒好转,时隔 3 月,此次主要是调理体质。体质弱,常感冒,纳差,便干,2~3 日一行。舌红、苔薄白,脉细数。治予补益肺脾,行气通便,消食助运。处方:太子参、神曲、焦山楂、炒麦芽各 10 g,白术、陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、黄芩、连翘、枳壳各 6g,厚朴 8 g,甘草 3 g,3 剂。

  按:此例患者体质弱易患感冒,肺脾之气不足,加上外感后宿寒蕴肺,故咳嗽久久不去,并日久化热,热邪炼液为痰。平素反复外感,肺气不足,金虚木辱,肝火乘肺,肝肺有火,故咳嗽呛咳,睡眠中亦咳。故用参、芪、术扶正,用荆芥、防风、桔梗、杏仁、川芎调理肺气,用密蒙花、柴胡、黄芩、僵蚕清肝泻火,用枇杷叶、陈皮、法半夏、重楼化痰散结,用连翘、焦栀子清泻肺热,用神曲、麦芽、焦山楂消食化积,用枳壳、厚朴行气通便。一诊方偏于解表散邪宣肺,四诊方以益肺健脾,清肝和胃收功,治疗层次分明,充分体现了周主任治疗小儿久咳“治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食”的思想,用药精当,值得效法。

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