田淑霄分阶段治疗子宫内膜异位症不孕的报告

　　田淑霄教授为国家第三四五批老中医药专家学术经验传承老师，河北十二大名中医。临证 50 余年，对内、妇、儿科各种疾病均有独到经验，尤擅治疗妇科各种疑难杂症。笔者作为其学术继承人，有幸侍诊左右，得其教诲，学得其临证心得点滴，现将其治疗子宫内膜异位症不孕经验报告如下。

　　1、 对子宫内膜异位不孕病机及治法的认识

　　子宫内膜异位症( 简称内异症) 是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位( 不包括在子宫肌层) 而引起的病证。其临床表现为痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛、盆腔痛性结节、卵巢巧克力囊肿，40% 的患者伴发不孕，故本病属于中医学痛经、癥瘕、无子以及月经不调等范畴。

　　因内异症患者异位之子宫内膜有周期性的出血，蓄积于局部，并引起其周围组织纤维化，故异位的子宫内膜可认为是“离经之血”，离经之血即是瘀血，所以瘀血阻滞为内异症的主要病机。瘀阻冲任、胞宫、胞脉、血行不畅、不通则痛发为痛经、盆腔痛、性交痛; 瘀阻胞宫、胞脉壅塞、阻碍受精则不孕。衃血凝聚，积结成块，则形成癥瘕。

　　而“邪之所凑，其气必虚”，故离经之血( 瘀血)的形成多在患者体质虚弱，脏腑功能失调的情况下发生，且同肾、肝、脾密切相关，尤其是在“先天之本”之肾虚的前提下发生。因肾藏精，为人身之元阴元阳之根，人体的防御功能、生殖功能及月事的调节与肾的功能密切相关。如果经期、产后失于调摄或多产、房劳、堕胎必伤肾气，使人体的防御功能低下，各种病邪乘虚而入，而寒凝血瘀、热结血瘀或湿阻血滞血瘀。肾气为一身元气之本，肾虚则气行无力，造成气虚血滞血瘀; 脾为气血生化之源，脾虚则气血虚弱，气虚血虚而血瘀; 肝主疏泄，肝郁失于疏泄则气滞血瘀。

　　综上所述，田淑霄在辨治本病时认为，瘀血阻滞固然是主要病机，但亦应考虚到血瘀的形成与肾、肝、脾的失调密切相关。故治疗法则在化瘀止痛、破血消癥的同时，还应根据患者的具体临床表现，合以补肾、健脾、舒肝等法整体调节，才能收到良效。而针对内异症所致不孕，考虚到肾主生殖，处方用药必加补肾之品，以促使受孕。具体处方时还应根据妇女月经周期分期用药治疗。并在长期临床实践中总结出了分期治疗子宫内膜异位症不孕方法，验之临床效果显著。

　　2、 分期治疗子宫内膜异位症不孕

　　2. 1 月经期活血化瘀止痛

　　此类患者均有严重的痛经，所以在经期采用活血化瘀止痛法，一是缓解其症状，增强长期治疗的信心; 二是改善子宫瘀血状态，使将来受精卵易于着床。田淑霄多采用自拟调经止痛方( 当归、川芎、生地、白芍、甘草、桂枝、蒲黄、五灵脂、川楝子、元胡、乌药、三七粉、血竭粉) ，其中四物汤补血活血调经; 芍药甘草汤缓急止痛; 失笑散化瘀止痛; 金铃子散行气舒肝、活血止痛，乌药行气散寒止痛，三七粉、血竭粉，活血止血定痛，对内异症之“离经之血”既可止血又可化瘀，对内膜异位所致的痛经、腰骶疼痛有良效，可谓标本兼顾。若患者肾虚严重者，在经期可酌加补肾之品。

　　2. 2 经净至排卵前期及经前采用活血化瘀、软坚散结消癥法在桂枝茯苓丸、调经止痛方的基础上，配入诸软坚散结药如玄参、夏枯草、生牡蛎、紫贝齿、浙贝母、鳖甲、海蛤壳、海浮石、海藻、昆布等，改善瘀血状态。

　　2. 3 排卵期至排卵后补益肾精兼活血主方以田淑霄自拟补肾毓麟汤( 女贞子、复盆子、五味子、山萸肉、菟丝子、益母草、紫河车、鹿角片、巴戟天、黄芪、党参、炒白术、当归、生地、川芎、白芍、砂仁) 为主。方中鹿角片、巴戟天、紫河车补肾助阳，菟丝子、复盆子补肾阳益肾阴; 女贞子、五味子、山萸肉补肾益阴。党参、黄芪、白术补脾益气，以后天补先天，以“五脏六府之精”补益肾精。四物汤补肝血，养血柔肝。砂仁使诸药补而不滞。此方补肾为主，兼顾脾、肝，平补阴阳，整体调节。有调经助孕之功。酌加活血化瘀之品，既有利于内异症血瘀病机的改善，又有利于孕卵的着床、发育。

　　3、 典型病案

　　刘某，女，26 岁，医生，2007 年 8 月 5 日初诊: 主诉结婚两年余未避孕一直未孕。月经 13 岁初潮即有痛经，之后进行性加重。月经周期28 ～30 d，量多色暗有块，5 ～7 d 净，每次月经第 1 天腹痛甚，必服止痛片。2006 年 3 月西医查 B 超示子宫内膜异位症、双侧卵巢巧克力囊肿。行开腹术剥离巧囊，术后连续注射促性腺激素针 5 个月，假闭经 5 个月。停激素针后服丹莪复康煎，2006 年 9 月月经复潮，之后月经后错 5 ～15 d，痛经依旧。2006 年 11 月复查B 超示双侧卵巢又有巧囊，卵泡发育不良。2007 年6 月做试管婴儿未成功( 促排卵只取得 1 个成熟卵子) 。末次月经 2007 年 7 月 1 日，舌胖有齿痕、质暗、苔白、脉涩不畅、尺不足。

　　辅助检查:2007 年 5 月省人民医院监测卵泡示卵泡发育不良; 2007 年 6 月省人民医院 B 超示子宫内膜异位症、双侧卵囊巧克力囊肿( 左侧大小 1. 5cm × 1 cm，右侧大小 4 cm × 3 cm) 。中医诊断痛经、不孕症( 肾虚血瘀) ，西医诊断子宫内膜异位症、双侧卵巢巧克力囊肿、不孕症。

　　治宜活血化瘀、软坚散结、补肾益精，方以导师自拟调经止痛方合桂枝茯苓丸加减: 川芎、生地、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、甘草、桂枝、茯苓、巴戟天各10 g，当归、益母草、元胡、乌药、丹皮、鳖甲( 先煎) 各15 g，三七粉、血竭粉各 6 g( 冲服) ，川楝子 8 g，赤芍12 g，昆布、白芍各 20 g，紫石英 30 g( 先煎) ，鹿角片 12 g( 先煎) ，7 剂水煎服，每日 1 剂。

　　2007 年 8 月 11 日二诊: 8 月 7 日月经来潮，第 1天腹痛甚，但较以前明显减轻。经色暗、有块，现未净，但量已极少。色暗红、腰酸乏力、舌胖有齿痕、脉弦、尺弱。处方: 川芎、熟地、巴戟天各 10 g，白芍、覆盆子、菟丝子、鹿角片( 先煎) 各 12 g，当归、黄芪、党参、益母草各15 g，三七粉、血竭粉各6 g( 冲服) ，山萸肉20 g，紫石英30 g( 先煎) ，15 剂水煎服，每日1 剂。

　　2007 年 9 月 12 日三诊: 9 月 7 日至 11 日月经来潮，痛经较上月减轻，舌胖质暗红，有齿痕、苔白、脉弦、尺不足。处方: 桂枝、赤芍、丹皮、桃仁、车前子、巴戟天各 10 g，泽泻、泽兰、鳖甲( 先煎) 、益母草、夏枯草各 15 g，茯苓、猪苓、山萸肉各 20 g，三七粉、血竭粉各 6 g( 冲服) ，生牡蛎( 先煎) 、女贞子各30 g，覆盆子 12 g，21 剂水煎服，每日 1 剂。

　　2007 年 10 月 6 日四诊: 月经未来潮，2007 年 10月 3 日 B 超示右卵巢有 3. 5 cm ×2. 9 cm 囊肿，左卵巢有 1. 8 cm ×1. 9 cm 优势卵泡。舌脉同前，给予田淑霄自拟补肾毓麟汤加减: 五味子、巴戟天、紫河车、淫羊藿、怀牛膝各 10 g，覆盆子、菟丝子各 12 g，鹿角片( 先煎) 、当归身、黄芪、党参各 15 g，益母草、山萸肉各 20 g，女贞子30 g，木香8 g，7 剂水煎服，每日1剂。

　　此后经期采用活血化瘀止痛法，经净至排卵前期采用活血化瘀、软坚散结消癥法; 排卵期至排卵后采用补肾益精兼活血法; 经前亦活血化瘀止痛、软坚散结消癥。10 月29 日 B 超示右侧卵巢囊肿 2. 5 cm× 2 cm，左卵巢见 1. 3 cm × 1. 3 cm 优势卵泡。

　　2008 年 3 月 1 日来诊，末次月经 2008 年 1 月20 日，早孕试验( + ) ，晨起恶心、腰酸、小腹胀、舌胖有齿痕、苔白、脉滑尺不足，给予健脾补肾安胎法调理。2008 年 10 月 21 日顺产 3500 g 重男婴。

　　参考文献:
　　［1］ 刘敏如． 实用中医妇科学［M］． 上海: 上海科学技术出版社，2010: 272-288．
　　［2］ 司徒仪． 妇科专病中医临床诊治［M］． 北京: 人民卫生出版社，2000:387-441．