近十年中医药治疗人流术后月经过少文献综述

　　人工流产术作为避孕失败的补救措施已为广大 女性所接受，国家人口和计划生育委员会发布的数据显示，我国每年人工流产人数超过1 300 万。由于人流术操作中可能刮宫过深、宫腔感染，引起远期并发症如盆腔炎、月经过少、不孕等，其中月经过少的发生率越来越高。月经过少一般指月经周期正常，经量明显减少甚至点滴即净; 或经期不足 2 d，连续出现 2 个月经周期以上者［1］; 更多的患者表现为经血量和术前相比明显减少，为原来的 30% ～50%。因其月经周期尚规律，症状又不典型，常未引起足够重视。如不及时调治，或将影响孕卵在子宫内膜种植，导致不孕，或反复流产、闭经、卵巢早衰等，给患者造成较大的心理压力。

　　西医对人流术后月经过少的治疗一般采用激素疗法，疗程长，毒副反应较大，疗效不十分理想，患者依从性较差; 中医药对本病的治疗积累较多的经验，临床随机对照试验( RCTs) 的文献报道，但涉及系统评价的极少。Meta 分析是用定量合成的方法对相关资料进行统计分析的一种系统评价。本文旨在通过对近 10 年国内外公开发表的中医药治疗人流术后月经过少文献进行 Meta 分析，以期为临床医疗实践提供有价值的循证医学证据。

　　1 资料与方法

　　1． 1 资料来源 检索中国期刊全文数据库( CNKI) 、中国生物医学文献数据库( CBM) 、万方医学网数据库、The Cochrane Library 文献数据库、Embase 数据库，pubmed 医学引文文献数据库，对国内外2005 年1月至 2014 年 5 月已公开发表的期刊文献，学术会议论文、硕博论文，以及所有纳入文献的参考文献进行资料提取。中文检索词: 月经过少/月经量少 ＆ 人流术/人工流产术 ＆ 中医药/中药。英文检索词: Hypom-enorrhea / oligomenorrhea / scanty menstruation / scantyperiods spanomenorrhea ＆ induced abortion / artificial a-bortion ＆ Traditional chinese medicine / TCM。

　　1. 2 文献纳入标准 1) 原始文献必须为随机对照试验( RCTs) ; 2) 研究对象为人流术后月经过少的患者; 3) 治疗组干预措施均为中医药治疗，对照组为西药治疗; 4) 各文献有综合的统计、汇总的结果，可以用相应的统计指标表达; 5) 语言限于中文和英文。

　　1. 3 排除标准 1) 非人工流产引起的月经过少患者( 如生殖器器质性病变: 子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、多囊卵巢综合征、垂体肿瘤、盆腔结核等; 功能失调性子宫出血、排卵期出血、先兆流产等表现为阴道少量出血者) ; 2) 综述、个案报道、经验总结、理论探讨、动物实验研究、相关文摘等; 3) 随机方法明显错误者; 4)文献内容及数据有重复者; 5) 文献治疗组为中西医结合治疗和对照组采用非西药治疗。

　　1. 4 评价方法

　　1. 4. 1 质量评价 由 2 名系统评价员独立对纳入文献进行资料提取、质量评价。质量评价采用改良Jadad 评分法［2］。修改后 Jadad 量表的 RCTs 文献研究得分为1 ～7分( 1 ～ 3 分为低质量研究，4 ～ 7 分为高质量研究) 。

　　1. 4. 2 疗效评价指标 1) 本研究的疗效判断主要观察指标为治愈率、总有效率; 2) 次要观察指标为不良反应、复发率。

　　1. 5 统计学分析 使用 Cochrane 协作网提供的 Revman5. 0. 2 进行 Meta 分析。主要使用 Q统计量和 I2 统计量进行异质性检验。使用 Q 检验时，如果 P≤0. 10，可认为存在异质性; 使用 I2 统计量时，如果 I2 = 0，可认为各个研究是同质的，若 I2 为: 0 ～40% ，异质性可忽略; 30% ～ 60% ，存在中度异质性;50% ～ 90% ，存在较大异质性; 75% ～ 100% ，存在不可忽略的异质性［3］。当 I2 ＞ 50% 时，不宜进行 Meta 分析，改用描述性系统评价或亚组分析。若同质性较好( P ＞0. 10) ，采用固定效应模型( Fixed Effects Model)进行 Meta 分析，若同质性不好( P≤0. 10) ，采用随机效应模型( Random Effects 同 Model) 分析。RevMan 中对分类变量资料效应尺度指标为优势比( odds ratio，OR) ，计算 95% 可信区间( confidence interval，CI) ; 数值变量资料使用效应指标加权均数差( WMD) 及其95% CI。若 P ＜ 0. 05，则认为有统计学意义。合并效应量( z) 的计算与显着性检验采用 Review Manager5. 0. 2制作森林图( forest Plot) 表示。编制漏斗图( Funnelplot) 分析所收集的临床数据的分布型态，判断是否存在发表性偏倚。

　　2 结果

　　2. 1 文献检索情况 共检索出相关文献 76 篇，其中中文 74 篇，英文 2 篇，经阅读标题，摘要及全文，经过严格的纳入标准和排除标准筛查，筛除非随机对照文献 58 篇，初步纳入对照组为中医中药的文献 18 篇，筛除与中文文献有重复的英文文献 2 篇，中西医结合与西药对照 4 篇［4-7］，最终符合诊断及纳入、排除标准的文献 12 篇［8-19］。

　　2. 2 文献特征 12 篇文献总计 903 名患者纳入本次 Meta 分析，均为门诊病例，临床随机对照试验，研究在国内进行［8-19］，其中仅有 1 篇［19］为多中心临床研究。试验样本量为 40 到 150 不等，所有研究未报道如何确定样本量的依据，样本量如何计算等问题。基线比较方面，12 篇文献说明了“2 组具有可比性”或“无显着性意义”，并进行了统计分析( P ＞0. 05) 。

　　2. 3 质量评价 经过严格评价，11 篇文献仅报道了“随机”分组，但未描述具体分组方法［4-18］; 4 篇文献报道随访［13-16］; 1 篇文献报道脱落病例［10］; 1 篇文献报道双盲法的使用［12］，余未报道; 无 1 篇文献报道适当的随机分配方案隐藏; 无 1 篇文献使用意向性治疗分析。采用改良 Jadad 评分对每篇文献的方法学质量进行评价，除了 1 篇文献得分为 3 分［19］，其余文献所得分均为 1 分，属于低质量文献。

　　2. 4 临床疗效分析

　　2. 4. 1 总有效率 所纳入的 12 篇文献均进行了总有效率统计。总研究人数为 903 人，其中治疗组( ex-perimental group) 478 人 ( 52. 93% ) ，对照组 ( controlgroup) 425 人( 47. 07% ) 。中医药主要选用中药人工周期治疗［8，14-17，19］或补肾活血复方［9-13，18］治疗，西药主要采用克龄蒙和雌、孕激素序贯治疗。由于纳入文献在中医药治疗方法有差异，遂采用随机效应模型分析，结果见图 1。

　　图 1 的研究结果显示，中药与西药治疗人流术后月经过少的总有效率比较，OR 为 3. 78，95% CI:［2. 29，6. 23］; Tau2: 0. 27，Chi2: 17. 10，P = 0. 11 ＞0. 10，异质性 I2 = 36% ，文献研究的异质性可忽略; 总效应( z) : 5. 20，P ＜ 0. 000 01，菱形位于中线的右侧。Meta 结果表示治疗组与对照组的疗效比较，差异有统计学意义，治疗组总有效率明显优于对照组( P ＜0. 05) 。

　　2. 4. 2 治愈率 12 篇文献治愈人数在治疗组和对照 组 占 比 分 别 为 243/478 ( 50. 8%) 、144/419( 34. 3%) ，异质性检验 P = 0. 62 ＞ 0. 10，I2 = 0%，认为文献研究不存在异质性，遂采用固定效应模型分析。结果显示，合并后 OR 值为 2. 19，95% CI［1. 64，2. 93］，菱形位于中间线右侧。经 Z 检验，Z = 5. 35，p＜ 0. 000 01，表明中药治疗人流术后的月经过少治愈率较西药高，有统计学意义。见图 2。

　　2. 5 不良反应 纳入的 12 篇文献中，有 5 篇提及药物的不良反应［9，14，17-19］，其中进行中药和西药对比分析的有 3 篇［14，18-19］，主要集中在胃肠道反应( 包括恶心、呕吐、腹胀等) 及乳房胀痛。

　　对胃肠道不良反应进行 Meta 分析，异质性检验P = 0. 55，I2 = 0% ，同质性好，选用固定效应模型分析。Meta 分析结果菱形位于无效线的左侧，故认为试验组某事件的发生率小于对照组，中药的胃肠道反应的发生率明显低于西药组( 如图 3) 。同样，乳房胀痛的发生率明显低于西药组，有统计学意义( P ＜0. 05) 。

　　2. 6 复发率 12 篇文献中有 5 篇提及药物的复发率，其中停药3 个月进行用药后对比分析的有 2 篇［10，19］，描述停药随访 3 个月后病情复发情况。显示中药治疗人流术后月经过少的复发率明显低于西药组。

　　2. 7 发表性偏倚分析 对文献数≥10 个的文献进行发表性偏倚检验，用漏斗图显示［20］。以 OR( 治疗组有效人数/对照组有效人数) 作为 X 轴，标准误( OR 的对数) 作为 Y 轴，绘制漏斗图( 见图 4) 。由图4 可知，图形呈现两侧基本对称的倒漏斗状，故考虑发表性偏倚可以排除。

　　3 讨论

　　Meta 分析研究结果提示，国内中医药治疗人流术后月经过少与西药相比具有较好疗效，治愈率、总有效率高，子宫内膜改善明显，不良反应少，复发率低。此次纳入各研究的临床试验稳定性尚好，发表偏倚较小，Meta 分析的结果较为稳定、可靠。但是由于所纳入的试验在质量方法学上有诸多缺陷，缺乏大样本、多中心的有资金资助的临床协作性研究，研究的质量和水平有待提高，支持这一结论的证据十分有限。中医药治疗人流术后月经过少的临床研究在方法上，亟待设计严格的随机对照双盲安慰剂试验。同时需要改善以下几个方面: 1) 明确随机分配序列的产生以及随机方案的隐藏; 2) 治疗组和对照组的基线资料中病情程度应有提及; 3) 依从严格的诊断标准和疗效评价标准; 4) 详细记录病例退出情况。

　　在长期的医疗实践中，中医药积累了许多行之有效的方法。要使这些方法得到认可并发扬光大，进行严格的随机对照试验必将成为趋势。由于中医独特的理论体系和治疗特点，在使用循证医学方法进行临床研究必然会遇到一些问题［21］，如中医药辨证论治原则是强调治疗的个体化，且所使用的中药多数为汤剂和复方，以致在标准化、稳定性和普遍性方面较难以准确把握，如何运用 RCTs 来研究辨证论治也是今后需要突破的瓶颈。所以，临床研究需要治疗方案的标准化，对中医临床科研提出了新的课题。如何找到既适合中医特色、又具有较高科学性的方法来进行临床试验，使循证医学逐渐广泛应用于临床，推动中医药走向现代化，走向世界，是中医药工作者积极努力的方向。

　　参考文献:

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　　［2］JADAD A R，MOORE A，CARROLL D，et al． Assessing thequality ofreports of randomized clinical trials is blinding nec-essary［J］． Control Clin Trials，1996，17( 1) : 1．

　　［3］郑明华． META 分析软件应用与实例解析［M］． 北京: 人民卫生出版社，2013: 78．

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　　［5］宋瞡，兰芳芳． 坤灵丸联合雌、孕激素序贯法治疗人流后月经过少临床观察［J］． 中国实用医药，2011，4( 6) : 138-139．

　　［6］李咏梅，黄敬东，黄乐，等． 人流术后月经稀少 150 例的中西医治疗［J］． 中国社区医师，2012( 14) : 225．