王佩娟关于卵巢早衰的治疗经验梳理

　　王佩娟老师是江苏省中医药研究院妇产科主任医师，南京中医药大学及南京医科大学教授，从事中西医结合临床科研教学工作近 30 年。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将导师治疗卵巢早衰的经验介绍如下。

　　1 对卵巢早衰的中西医认识

　　卵巢早衰（ premature ovarian failure,POF） 是多种原因导致 40 岁以前闭经，伴雌二醇水平下降（ E2< 73. 2 pmol / L） 和促性腺激素水平上升（ FSH > 40IU / L、LH > 30 IU / L） 为特征的一类疾病。中医学并无卵巢早衰的记载，但从其主要表现来看，应属于中医学“血枯”、“经断前后诸证”、“不孕症”等范畴。

　　1. 1 病因认识

　　近年来，各种应激导致 POF 的发病率不断上升。女性生殖内分泌系统不仅是参与应激反应的重要系统，更是易受应激损害的系统。现代应激理论以“神经内分泌免疫调节（ NIM） 网络”为核心，认为不良的应激反应可使体内免疫活性物质分泌减少，强烈的情绪波动或突然巨大的精神心理应激，可使中枢神经系统改变，导致月经失调，引发 POF.中医虽没有“应激”这一概念，但中医藏象及七情学说却与现代应激理论在认识上有许多共性。喜、怒、思、忧、恐虽然对应心肝脾肺肾，然心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也。长期精神紧张、恐惧、焦虑、忧愁思虑等过度应激，均是心主神志功能失常引起大脑皮层功能的紊乱，心气郁结、心肾失交影响卵巢生殖内分泌功能。《丹溪心法·六郁》曰： “气血冲合，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”

　　瘀血是 POF 的致病因素，同时也是疾病发展过程中的致病产物。瘀血无论阻塞哪个部位，均可影响卵巢功能，干扰排卵。《女科经纶》引娄全善曰：

　　“妇人经闭，有污血凝脂胞门。”污血凝脂瘀血也，胞门者卵巢也。瘀血阻滞卵巢影响排卵，故月经不得来潮。当然，心（ 脑） 有瘀血阻滞直接影响心-肾-子宫轴的功能而影响排卵，引起月经后期甚至闭经。

　　现代社会生活中女性在长期精神紧张或焦虑、抑郁等应激影响下，可导致肝失疏泄、气郁血滞、胞宫失养、经涩不行渐致该病。正如《万氏妇人科》云： “忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”

　　前期动物实验发现，重复制动应激会引起雌性大鼠生殖内分泌紊乱； 应激状态下造模大鼠海马组织中神经递质谷氨酸（ GLU） 、γ-氨基丁酸（ GABA）含量及脑源性神经营养因子（ BNDF） 灰度值较正常组明显降低[1],能敏感反映卵巢功能的血清 INHB、FS 低于正常，ACTA 则高于正常[2].因此，应激太过、七情内伤、瘀血久积、胞脉受阻是 POF 的主要病因。王佩娟认为，应激作为重要的致病因素对女性卵巢功能的影响应引起广大医学工作者重视。

　　1. 2 病机认识

　　中医素有“经水出诸肾”、“肾主生殖”之说，月经的产生是以肾气为主导，通过天癸、冲任的调节借助胞宫而体现的。若肾气衰、任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭则绝经，经断而无子。从经络学说来看，肾为冲任之本，冲任二脉皆有会穴与肾经直接交会，冲任在女性经带胎产乳等活动中的作用皆由肾来主导。

　　对于生殖机理同样以“肾”为主导，《素问·上古天真论》提出肾气、天癸、冲任对于男女生殖的调控作用。根据《灵枢·本神》： “恐惧不解则伤精”、《类证治裁》： “人之神宅于心，心之精依于肾”的观点，将创伤后应激生殖健康的恢复定位于肾精的重建。因此王佩娟认为，肾虚是 POF 的发病根本。若肾阴肾精不足，精亏血少，天癸难充，冲任血虚衰少，胞宫失于濡养，经水渐断，发为经闭。正如《医学正传》云：

　　“肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”; 若肾之阳气亏虚，不能温化肾水，肾精亦无以生天癸，冲任气血涩滞，胞宫失于温化，月水难行，亦发为闭经。而妇人以血为本，以气为用，气血充足通畅，肾有所充，天癸有源，冲脉精血盛，任脉气血通，胞宫胞脉藏泻有度，月经按时而下。肾阴虚冲任气血不足，肾阳不足，血行不畅，经涩不行。

　　肾虚血瘀是 POF 的发病基础，且肾虚为本、血瘀为标，而心肾失交、阴阳失衡贯穿疾病始终。心属火，藏神，居上焦为阳； 肾属水，藏精，居下焦为阴。

　　肾阴上济心阴，以防心阳过亢； 心阳下温肾水，以促其气火蒸腾； 心肾交合，精神互依。精能养神，神能驭精（ 包括生殖之女精） ,是以心脑神明才是驾驭排卵之所在。POF 患者心肾失交，心火不能下交于肾，使肾虚水寒、腰膝酸软； 肾水不能上济于心，使心火亢盛，烘热汗出，心肾不交，不仅失眠多梦、情志不宁、阴道干涩、性欲下降，同时增加骨质疏松症和心血管疾病的危险。

　　基于中医整体观、辨证观、平衡观以及现代应激理论，王佩娟认为应激生殖损害的发病机制与中医学“心-肾-子宫轴”整体观思想破坏和现代医学神经内分泌免疫调节（ NIM） 网络平衡紊乱密切相关。肾虚血瘀、心肾失交、阴阳失衡是影响 POF 发生发展的具体病机。

　　1. 3 治疗体会

　　西医历来对卵巢早衰的治疗采用激素替代治疗（ HRT） 、赠卵人工受精与胚胎移植、卵巢冷冻移植（ 0TCP） 和免疫治疗等。虽然以上各法疗效显著，但存在副作用多、难以实施、费用较高等缺点，故王佩娟临床多年中西合璧、取长补短，具体治疗经验总结如下。

　　1. 3. 1 全面分析 强调心肾子宫合治，主张中医整体辨证与西医宏观辨病相结合，根据月经不同时期辅以调周法。并参照相关辅助检查，如基础体温（ BBT） 、妇科 B 超、女性内分泌激素测定、INH 和ACT 水平测定等，了解即时卵巢功能情况，全面把握病情轻重准确诊断。同时遵循月经周期各时期气血阴阳变化规律及冲任胞宫蓄溢的生理特点，动静结合、调理阴阳，按照行经期-经后期-经间氤氲期-经前期的顺序，临床治法依次为活血通经（ 重在除旧） -滋肾填精（ 重在恢复） -温肾活血（ 重在出新） -补肾助阳（ 重在补理） .通过这种规律性的调节，使心-肾-子宫轴功能恢复而月经来潮并正常排卵。

　　1. 3. 2 心肾同调 “欲补肾者，先宁心，心宁则肾自实； 欲宁心者，先补肾，肾实则心自宁”.子宫者，通过胞脉胞络与心肾关联，子宫之藏主宰于肾，子宫之泻主宰于心，心肾乃子宫藏泻之主宰，因而月经周期包括生殖节律中的阴阳运动受心肾调节。若想月经按期藏泻，必心肾同调，治疗给予宁心益肾、活血通络等提高疗效。

　　1. 3. 3 心理疏导 每每跟随抄方，常见导师用眼神、手势、表情、语言与患者交流，缓解患者情绪，转移患者注意力，使五脏气血阴阳调和，从而“阴平阳秘，精神乃治”.近年来，随着心身医学的快速发展，环境的变化和心理精神等应激对卵巢衰退的作用已被广泛接受。因此，心理疏导逐渐成为妇科各种疑难病的重要治疗方法。

　　2 典型验案

　　戴某，女，38 岁，已婚，2012 年 11 月 20 日初诊：

　　患者停经 4 月余，感觉下腹坠胀不舒，面部烘热，时时汗出，烦躁易怒，腰膝酸软 1 月余。平素月经尚规律，15 岁时 3 ~4/30 ~40 d,量中色暗，时有血块，无痛经。近 4 个月因工作繁忙，加之家庭变故，月经一直未潮也未治疗。生育史： 顺产 1 次流产 3 次（ 上环） ,末次人流 2008 年 7 月。食纳可，夜寐差，二便正常，舌边紫气、苔少、脉细弦。

　　在我院 B 超示子宫大小 78 mm × 45 mm × 39mm,子宫内膜居中，两层厚约 6 mm,左卵巢大小 11mm × 20 mm,可见 1 枚卵泡暗区； 右卵巢大小 7 mm× 18 mm,未见卵泡暗区，提示子宫及双侧附件均未见明显异常。西医诊断停经待查、卵巢早衰，中医诊断月经失调（ 肾虚血瘀证） .西医处方： 黄体酮胶囊50 mg × 40 片 /100 mg,每日 2 次。中医处方： 补肾活血汤加减： 熟地 10 g,生地10 g,生黄芪10 g,菟丝子 10 g,仙灵脾 10 g,山茱萸 10 g,当归 10 g,川芎 6g,夜交藤 10 g,柴胡 6 g,红花 6 g,浮小麦 15 g,合欢皮10 g,牡丹皮6 g,地骨皮10 g,生甘草3 g,10 剂水煎服，每日 1 剂，早晚分服。并嘱其患者规律服药、药后复诊。若药后月经仍未来潮，继续就诊； 若药后月经来潮，月经第 2 天查性激素； 畅情志、慎寒热、适运动，有情况随诊。

　　按语： 患者近 4 个月精神心理应激下月经未潮，身体心理均承受巨大的压力。为进一步加强疗效，减轻患者心理负担，王佩娟在辨病辨证指导下尊崇中西医结合治疗，因 B 超示子宫内膜 6 mm,可考虑孕激素后半周期疗法，同时给予补肾活血中药，促进子宫内膜增生分泌脱落。

　　2012 年 12 月 5 日二诊： 病史同前，药后于 2012年 12 月 4 日月经来潮，量少色暗红，少量血块，无痛经，刻下月经第 3 天，潮热汗出较前明显好转，仍感腰膝酸软，烦躁易怒，食纳可，大便 2 ~ 3 d 一行，小便正常，夜寐较前好转，仍多梦易醒，舌紫、苔薄、脉细弦。血性激素示 E2: 71 pmol/L,FSH: 42 IU/L,LH: 24 IU / L.西医诊断卵巢早衰，中医诊断月经失调（ 肾虚血瘀证） .处方： 原方去丹皮 6 g、加桑寄生10 g、肉苁蓉 10 g、茯苓神各 10 g,7 剂水煎服，每日1 剂，早晚分服。并嘱其生活规律，提高自我调节自我控制能力，有情况随诊。

　　2012 年 12 月 25 日三诊： 病史同前，刻下月经第 22 天，腰膝酸软较前好转，仍烦躁易怒，双乳胀闷不舒，时有嗳气，偶有潮热汗出，食纳可，夜寐欠安，二便调。舌黯边有紫气、苔白、脉细弦。B 超示子宫内膜厚约 8 mm.诊断同前。处方： 原方去生黄芪、肉苁蓉，加紫石英（ 先煎） 10 g、陈皮 5 g、广木香 6 g、白蒺藜 10 g.水煎服 10 剂，每日 1 剂，早晚频服。

　　嘱其加强体育锻炼，参加集体活动，保持心情舒畅，有情况随诊。

　　2013 年 1 月 9 日四诊： 病史同前，末次月经2013 年 1 月 8 日，量少，色暗红，无痛经。自觉经后心情舒畅，轻微腰酸，余无特殊不适，舌黯苔白，脉细涩。诊断同前。2012 年 12 月 5 日处方去地骨皮、加续断 10 g,水煎服 5 剂，每日 1 剂，早晚频服。嘱其继续用药，调畅情志，劳逸结合，树立信心，有情况随诊。

　　3 讨论

　　近年来随着医学模式向生物心理社会模式的转换，女性生活、工作、学习过度紧张等长期应激引起肾虚血瘀、心肾失交、阴阳失衡等相互影响进一步加重 POF 的发生发展。临床上，王佩娟常用补肾活血汤加减，同时心理疏导治疗 POF 患者，疗效显著。

　　实验中，导师团队研究发现，补肾活血汤通过调节制动应激模型大鼠海马神经介质水平及相关受体的表达、影 响 生 殖 激 素 及 抑 制 素-激 活 素-卵 泡 抑 素（ INH-ACT-FS） 系统功能，进一步改善心因性卵巢功能减退[3]（ 心） 、干预应激大鼠海马神经生化及卵巢功能[4]（ 脑） 、提高小鼠的体外受精率[5]（ 肾） .

　　因此，基于心-肾-子宫生殖轴“与”神经内分泌免疫调节（ NIM） 网络“理论，补肾活血汤可通过多环节多靶点的作用防治卵巢功能衰退。

　　参考文献：

　　[1] 王佩娟，彭蕴茹，罗宇慧，等。 补肾活血汤对制动应激雌性大鼠海马神经生化的影响[J]. 中国中西医结合杂志，2011,31（ 6） :794-798.

　　[2] 李兰英，王佩娟，彭蕴茹，等。 补肾活血汤对制动应激雌性大鼠生殖内分泌功能紊乱的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2011,17（ 10） : 144-147.

　　[3] 王静，王佩娟。 补肾活血中药对心因性卵巢功能减退的研究概况[J]. 现代中西医结合杂志，2010,19（ 11） :1420-1422.

　　[4] 王佩娟，李兰英，彭蕴茹，等。 补肾活血汤对制动应激所致卵巢早衰大鼠生殖内分泌的作用[C]. 第三届江浙沪中西医结合高峰论坛论文汇编，2011.

　　[5] 杨桂云，王佩娟，贾晓斌，等。 补肾活血汤对小鼠体外受精及其早期胚胎发育的影响[J]. 中国中西医结合杂志，2001,21（ 7） :522-524.