多囊卵巢综合征痰湿证的临床指标特征分析

　　多囊卵巢综合征（Polyc;ystic; Ovary Syndrome PCOS）是育龄期妇女常见的一种内分泌代谢紊乱性疾病，发病率约占育龄期妇女的5% -10%,其临床表现复杂多样，以月经稀发或闭经、无排卵、肥胖、多毛以及座疮等为主要特征。

　　在PCOS患者中，肥胖的发生率为50%左右，故痰湿内盛成为现代医家公认的PCOS的主要病机之一。伶号等认为PCOS的发生、转归基本遵循一定的渐进性规律，痰湿证为该病的终末期。痰湿之邪聚集于卵巢，影响卵巢功能，造成排卵障碍，影响整个内分泌及代谢系统而出现一系列症状，即多囊卵巢征候群。本研究拟通过比较 PCOS 痰湿证与非痰湿证患者在临床一般情况及内分泌代谢指标方面的差异，总结 PCOS 痰湿证的临床指标特征，为 PCOS 痰湿证的辨证及论治提供客观依据。

　　1 资料与方法

　　1. 1 病例来源

　　所有入选的病例均来自 2011 年 5 月-2012 年 6 月在鼓楼医院内分泌科、妇产科、中医科门诊和内分泌科住院的PCOS 患者，共入组 100 例病例。所有入组患者均有病情沟通和知情同意的签字。

　　1. 2 诊断及纳入标准

　　西医诊断标准采用 2003 年 5 月荷兰鹿特丹会议确定的 PCOS 诊断标准（ESHRE/ASRM）[2],中医辨证分型诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的中医辨证标准[3],并排除生殖道畸形和卵巢发育不良者，合并有下丘脑、垂体、肾上腺和甲状腺等内分泌疾病患者，合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者及精神病患者。

　　胰岛素抵抗（IR） : 根据空腹血糖和胰岛素测定值，计算出稳态模型（homestasis model assessment,HOMA） 下的胰岛素抵抗指数 HOMA - IR = 空腹血糖（mmol/L） × 空腹胰岛素（uU/mL） /22. 5,根据国际通用的标准 HOMA - IR≥2. 77 确定为胰岛素抵抗，HOMAIR < 2. 77 为非胰岛素抵抗。

　　2 临床资料收集

　　询问并记录病史，结合患者的症状和体征，进行中医辨证分型； 记录患者的年龄（岁） 、测量身高（m） 、体质量（kg） 、腰围（cm） 、臀围（cm） 、血压（mmHg） ,计算体质量指数（BMI = 体质量/身高2） 、腰臀比（WHR = 腰围/臀围） .

　　3 研究方法

　　3. 1 研究方法

　　所有受试者实验前停止服用影响生殖内分泌及代谢的药物（如各种含有雌、孕激素类的药物，降血糖、降血脂等药物） 3 个月以上，选择早卵泡期（月经第3 ~5 d） 或闭经者B 超提示无优势卵泡时，于清晨 8 ∶ 00 空腹抽取肘静脉血，测定血清性激素水平： 黄体生成素（LH） 、血清卵泡刺激素（FSH） 、总睾酮 （T） 、泌乳素 （PRL） 、硫酸脱氢表雄酮（DHEA - S） 、性激素结合球蛋白（SHBG） ; 血脂： 总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG） 、高密度脂蛋白（HDL - C） 、低密度脂蛋白（LDL - C） 、脂蛋白 A1（Apo - A1） 、脂蛋白 B（Apo -B） ; 糖化血红蛋白（HbA1c） .

　　3. 2 葡萄糖耐量试验

　　试验前 3 d 正常饮食，试验前 1 d 20 ∶ 00 后禁食，次日晨静息 30 min 后 08 ∶ 00 口服葡萄糖水（75 g 葡萄糖粉溶于250 mL 水中） ,口服葡萄糖前即刻和口服葡萄糖后 120 min分别抽血测定血清葡萄糖及胰岛素水平。

　　4 统计学分析

　　应用 SPSS 17. 0 统计软件。计量资料采用珋x ± s 表示；组间比较采用独立样本 t 检验； 相关性研究选用秩和检验和直线相关分析法； 患病率差异性比较应用 χ2检验。P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　5 结果

　　5. 1 一般情况

　　PCOS 痰湿组及非痰湿组间临床特征比较见表 1,100例 PCOS 患者中，诊断痰湿证 47 例（47%） ,非痰湿证 53 例（53%） ; 组间年龄比较差异无统计学意义； 痰湿组患者的BMI、WHR 、SBP、DBP 均显着高于非痰湿组（P < 0. 01） .

　　5. 2 各项实验室指标
　　
　　5. 2. 1 血脂水平 两组患者血脂水平比较见表 2,痰湿证组的 TC、TG、LDL、Apo - B 水平显着高于非痰湿证组（P <0. 05） ,HDL 水平显着低于非痰湿证组（P < 0. 05） ,Apo -A1 水平比较虽无统计学意义，但也较非痰湿证组低，说明痰湿证组血脂代谢较非痰湿证组紊乱。

　　5. 2. 2 血糖、胰岛素水平 PCOS 痰湿组与非痰湿组间血糖及胰岛素水平比较见表3,可以看出痰湿证组 FBG、PBG、FINS、PINS、HOMA - IR、HbA1c 水平均显着高于非痰湿证组（P <0. 01） .痰湿证组糖代谢较非痰湿证组更加紊乱，胰岛素敏感性也较非痰湿证组低。

　　5. 2. 3 性激素水平 PCOS 痰湿组与非痰湿组间性激素水平比较见表 4,痰湿组 SHBG 水平显着低于非痰湿证组（P< 0. 01） ,DHEA - S 水平显着高于非痰湿证组（P < 0. 05） ,T 水平比较虽无统计学差异，但也较非痰湿证组稍高，可以看出痰湿型 PCOS 患者存在更明显的高雄激素水平。痰湿证组 LH 及 LH/FSH 水平低于非痰湿证组，其机制可能与肥胖抑制 LH 的分泌有关。

　　5. 3 相关性研究

　　5. 3. 1 痰湿证与各项实验室指标的相关性分析 采用秩和检验分析方法比较痰湿证与各项实验室指标的相关性，结果显示痰湿证与 BMI、WHR、SBP、DBP、FBG、FINS、PBG、PINS、HOMA - IR、HbA1c、TC、LDL、Apo - B 呈强正相关（P< 0. 01） ,与 DHEAS、TG 呈正相关（P < 0. 05） ,与 HDL、SH-BG、LH / FSH 呈负相关（P < 0. 05） .

　　5. 3. 2 痰湿证组与 IR 发病率的相关分析 在 100 例PCOS患者中，选用 χ2检验分析方法，对痰湿证组与非痰湿证组PCOS患者中 IR 的患病率进行比较，结果显示痰湿证组 47 例中有 38 例伴发 IR（80. 9%） ,非痰湿证组 53 例中有 7 例伴发 IR（13. 2%） ,痰湿证组 IR 的患病率显着高于非痰湿证组（P <0. 01） ,提示痰湿证与 IR 呈强正相关。

　　6 讨论
 

　　中医学中无 PCOS 的病名，中医将 PCOS 所表现的肥胖、血脂异常、卵巢肿大归结为症块，提示该病的发生机制为阴阳失调、痰湿互结。痰浊壅塞肌肤可表现为肥胖、多毛以及黑棘皮症，而痰浊壅滞于胞宫表现为闭经，卵巢呈现多囊性改变等症状，痰湿壅阻、血行不利或脂膏挟湿阻滞冲任及胞宫胞脉，影响“两神相搏”而致不孕。有研究显示痰湿证是 PCOS 的常见证型之一[6].

　　中医学认为，胰岛素抵抗与痰、湿、浊堆积体内有关。

　　胰岛素抵抗发生的机制是由于过食肥甘厚腻，困遏脾土，脾失健运，不能为胃行其津液，水谷不化，湿浊内生，气机阻滞，水谷精微不能正常布散，停滞体内。胰岛素抵抗导致脂代谢异常，外周血中 TG、LDL 及 TC 含量增高，HDL 水平下降。这些指标的异常恰恰是临床上“痰浊”特有的生化指标和物质基础。故中医对 PCOS 胰岛素抵抗患者的辨证符合“痰湿”症候[4 -5].

　　PCOS 中大约 50% 的患者超重或肥胖，且肥胖以腹型肥胖居多，而其中存在 IR 的肥胖者比例将近 90%,提示 IR与体质量有高度相关性。同时肥胖与非肥胖 PCOS 内分泌代谢方面均存在很大差异，有人主张将 PCOS 分为肥胖型和非肥胖型研究[7],基于痰湿证型与肥胖的相关性，本研究将 PCOS 患者分为痰湿证型和非痰湿证型两个证型进行比较研究。

　　本临床研究中 PCOS 痰湿证和非痰湿证的内分泌代谢指标比较结果可以看出： 痰湿证患者的较非痰湿证患者体质量更大，血压更高； 痰湿证患者血脂代谢较非痰湿证患者紊乱； 痰湿证与 PCOS 患者血糖、胰岛素水平的变化密切相关； 痰湿证患者更易引起 IR,也进一步说明痰湿证可能是PCOS 发生的重要原因； PCOS 痰湿证在性激素方面的特征性表现为 DHEA - S 显着性升高，SHBG 显着性降低。

　　SHBG 是由肝脏产生的能结合性激素甾体的球蛋白。

　　目前研究认为，外周血中 SHBG 水平的高低是反映胰岛素水平及胰岛素抵抗程度的标志。与睾酮有较高的亲和力，而与雌二醇的亲和力较低，SHBG 是作为雄激素调节剂输送至组织的，故其水平是维持雄激素/雌激素水平相对平衡的间接指标。胰岛素对调节 SHBG 的代谢具有重要意义，胰岛素水平升高使 SHBG 生成减少，造成体内性激素水平紊乱，导致糖、脂肪、胰岛素代谢障碍。DHEA - S 是一类性激素前体物质，不具有雄激素的生物活性，在有关酶的作用下转化为雄烯二酮、睾酮和雌酮，在女性由肾上腺皮质合成。以往研究指出的 PCOS 患者存在高雄激素主要是针对血液中的睾酮浓度，而并未关注到 DHEA - S 等。直到近年来国外研究发现 PCOS 妇女血浆中的 DHEA - S 水平明显比同期妇女要高的多[8].

　　综上结果，痰湿证 PCOS 患者较非痰湿证患者更具有糖、脂代谢紊乱，胰岛素敏感性下降、高雄激素血症的特点，痰湿证与 IR 的发生呈强正相关。由此进一步证明 PCOS痰湿证具有明显 IR 特征，血清 DHEA - S、SHBG、血脂、血糖、胰岛素水平及 HOMA - IR 等可作为其特征性指标。

　　参考文献：
　　[1] 佟号，梁学林，王秀云。 多囊卵巢综合征的中医辨证思路浅析[J]. 世界中西医结合杂志，2008,3 （7） : 423 -424.