围绝经期综合征的刚柔辨证治疗

　　女性经断前后，肾气渐衰，天癸衰竭，阴阳失衡而致月经紊乱、烘热汗出、潮热面红、情志异常等身心症状，称为“经断前后诸证”,即西医“围绝经期综合征”.对中医心身疾病治疗经验丰富的中国中医科学院广安门医院赵志付教授认为，经断前后诸证属中医“虚损”“脏躁”“郁证”等范畴，临床以阴虚火旺、脾肾阳虚、心肾不交、心胆气虚等证常见，并运用其独创的刚柔辨证理论治疗该证，疗效显着。笔者跟随赵教授从事博士后研究工作，获益匪浅。兹将赵师对本病的诊治思想整理总结如下。

　　1 刚柔辨证理论

　　赵师在其导师着名中医大家董建华教授和欧阳琦教授学术思想的基础上，以《易经》《黄帝内经》等相关理论为指导，创立了“中医刚柔心身论”,认为心身疾病的发生有内外因之分。内因必有心理素质和生理素质的虚弱所在，即正气虚；外因有心理、社会、生物、行为等，即邪气实。

　　该病发病后，首先累及肝，继而波及心、脾、肺，日久及肾，且因人气质阳刚和阴柔属性不同，会导致肝疏泄不及或太过，若素体阳刚，七情过极，出现疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺证候，称为“刚证”;素体阴柔，七情过极，则出现疏泄不及，肝郁气滞、血瘀湿困的肝郁证候，称为“柔证”.治疗上，刚证者以柔肝法抑制其疏泄；柔证者以刚法疏肝增强其疏泄，所谓“用辛补之，用酸泻之”.

　　2 治疗

　　妇人本“善怀多郁”,又在经断前后，恰值岁半百，事业生活矛盾突出和压力长期淤积，极易情绪波动，致病症更为复杂难治。又“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子”,故张景岳《妇人规》谓“妇人之病不易治也……此其情之使然也”,感称“宁治十男子，不治一女子”.

　　赵师认为，经断前后诸证属中医“虚损”“脏躁”“郁证”等范畴，应以中医刚柔心身论的理念论治。

　　“女子以肝为先天”,经断前后诸证发病首先伤肝，肝疏泄太过或肝疏泄不及，会使机体刚柔不济，以致气血阴阳失衡，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾。故初期多为肝心同病、肝脾同病、肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾阳虚和心胆气虚，临床以阴虚火旺、脾肾阳虚、心肾不交和心胆气虚等证常见，主要症状以烘热汗出、面部潮红、心慌失眠、情绪急躁、忧郁、冷漠、多疑、善惊为主。其中，肾亏于下，不能上济于心，阴愈虚则火愈炽，致阴愈伤，兼内伤劳损，精气过耗，进而虚弱生内热、化虚火，致阴虚火旺，日久由阴及阳，渐转阳虚，中土不得暖煦，以致脾胃阳虚；另有心肝郁火长期克伐，亦可致中阳不足；又肾阴亏损，阴精不能上承，心火不得下降，亦致心肾不交；或素有心胆气弱体质，再遇惊恐悲思过激，而致心胆之气更虚。

　　肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔证者，用刚法以增强其疏泄。其中阴虚火旺证，治以滋阴降火，主药用牡丹皮、知母、生地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓等；脾肾阳虚证，治以温补脾肾，药用附子、肉桂、山萸肉、豆蔻、炮姜、高良姜、吴茱萸、小茴香等温补脾肾，或加用茯苓、白术、砂仁健脾化湿；心肾不交证，治以滋阴益肾、清心安神，药用酸枣仁、柏子仁、丹参、五味子、生地黄；心胆气虚证，治以益气镇惊、安神定志，药用丹参、龙齿、石菖蒲、远志、茯神、酸枣仁及交通阴阳之药如合欢皮、首乌藤、百合等。另外，方中常配豆蔻、砂仁理胸中之气，鸡内金、焦三仙以消食健胃。

　　赵老师在治病用药同时，还提倡“先治其心，后治其身”,教人爱世、以德修身，“进不能爱人知人，退不能爱身知己”者不可取，主张修身洁行，惩恶扬善，爱人爱世，如此便会愉悦、舒坦、充实、宁静，厚德载福，加上良好的生活习惯，自会身心康健。

　　3 典型病例

　　案例 1:患者，女，52 岁，2013 年 11 月初诊。患者长期精神压抑，1 年前又因家事出现心烦、失眠。刻诊：面红如妆，语急调高，性急易怒，时常心烦、入睡困难，伴头晕、目干，纳差，腹胀，疲乏无力，二便常，已停经半年，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：不寐（证属心肝阴虚，刚证）。治宜滋阴柔肝活血，辅以积极心理疏导。方药（免煎颗粒）：白芍 20 g,丹参 30 g,炒酸枣仁 50 g,柏子仁 50 g,百合 30 g,首乌藤 30 g,石决明 30 g,珍珠母 30 g,焦栀子 10 g,牡丹皮 12 g,麸炒白术 30 g,茯苓 30 g,莱菔子 30 g,肉桂 3 g,炙甘草 6 g.7 剂，每日 1 剂，分 4次，餐后及睡前冲服。上方加减共服 4 周，患者精神、睡眠好转，每晚能睡 6 h 左右，面红减轻，不再烦躁，期间在特需门诊行心理疏导 3 次。

　　按：患者时过“七七”,阴血亏虚，经血不再下泻，下既不通，势必上逆，上扰于心，使心火不降、阴火上炎，致面红如妆、心烦、易怒、不寐；肝为风木，主疏泄、藏血，虚则肝阴亏虚，头目失养，又克伐中土，致头晕、目干、纳差、腹胀、舌红、苔薄黄、脉弦。辨为心肝阴虚，治以滋阴柔肝活血。方以白芍、丹参、炒酸枣仁、柏子仁、百合、首乌藤等养肝安神，以栀子、牡丹皮主上焦之热，凉肝清热、泻火除烦；珍珠母、石决明重镇降逆、平肝潜阳；又加茯苓、麸炒白术、莱菔子建中消食、理气化痰，茯苓又兼宁心安神；佐以肉桂，以防诸药寒凉伤正。同时对患者辅以心理疏导，以增疗效。

　　案例 2:患者，女，51 岁，2013 年 10 月初诊。心悸2 年，近日生气后加重。刻诊：心悸，情绪低落，少寐多梦，食少纳呆，畏寒喜暖，月经周期紊乱、量少色淡，近3 个月未行经，神疲健忘，嗳气，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：心悸（证属肝郁气滞、脾肾两虚，柔证），治宜疏肝解郁、温补脾肾，辅以认知行为治疗。方药（免煎颗粒）：柴胡 12 g,白芍 10 g,麸炒白术 10 g,枳壳 12 g,香附10 g,青皮 12 g,石菖蒲 12 g,炒酸枣仁 50 g,龙骨 30 g,牡蛎 30 g,肉桂 3 g,山萸肉 10 g.7 剂，每日 1 剂，分4 次，餐后及睡前冲服。服药 1 个月后，心悸、睡眠明显改善，食量增加。守方加减续服 1 个月，症状基本消失，期间在特需门诊行认知行为治疗 3 次。

　　按：本案患者已过“七七”,月经周期紊乱，处经断前后，肾气渐衰，肾虚水不涵木，又逢七情过激，肝郁气滞，上扰心阳，以致心悸、少寐多梦、情绪低落、神疲健忘、脉弦细，中克脾土，以致食少纳呆、嗳气、腹胀，继而脾肾皆虚，见舌淡、苔白、畏寒喜暖、便溏。

　　辨为肝郁气滞，脾肾两虚，治以疏肝解郁、温补脾肾。方中柴胡、白芍、枳壳、香附、青皮、石菖蒲疏肝解郁理气，炒酸枣仁、龙骨、牡蛎养心安神，肉桂、山萸肉温补脾肾。同时对患者情绪的外在表现，辅以行为认知疗法，使疗效更为显着。

　　4 讨论

　　妇女经断前后，即由壮年的育龄期步入生殖功能衰退的老年期，此期肾气失充、肾精不足，极易产生各种病证，谓之经断前后诸证。“女子以为肝为用”,赵师认为该病发生与肝疏泄太过和不及有关，故提出以刚柔辨治，即肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔证者用刚法以疏增强其疏泄。

　　方药选择上，柔肝首选白芍，疏肝首选柴胡。肝气上逆，用旋覆花、代赭石；肝火旺，用栀子、牡丹皮、黄芩、淡竹叶、莲子等清心安神；热扰心神用丹参、柏子仁、酸枣仁、首乌藤、百合等宁心安神或煅磁石、代赭石、珍珠母、龙骨、牡蛎以重镇安神；肝气郁滞用柴胡、枳壳、青皮、陈皮以疏肝理气；温中散寒用炮姜、小茴香、豆蔻、高良姜以助脾阳；并佐以菊花、桑叶、薄荷清辛升散、通透阳气，莱菔子通畅上下气机以排浊，牛膝引热下行，少佐砂仁、鸡内金助脾运化，以防矿物药重镇伤胃。赵师用药纯和，无一峻品。

　　又因本病属心身疾病范畴，故辅以行为养生，告知“心神宜恬静，而无躁扰；饮食宜适中，而无过伤，毋劳怒以耗气”以存真阴，将心身同治的治则贯穿于用药和健康指导始终，使疗效更为稳固。