产后尿潴留应用针药结合治疗的临床研究

　　产后尿潴留是指产妇在分娩后 5 ~ 8 h 出现的排尿障碍，主要的临床表现为产后因排尿不畅或无法自行排尿而使尿液潴留[1,2].产妇出现产后尿潴留会导致膀胱过度膨胀而影响子宫收缩，不仅容易引起产后大出血[3],而且存在膀胱过度膨胀破裂的危险[2].因此，在临床工作中，及时发现并处理产后尿潴留十分重要。本文收集整理我院 2005 至 2013 年收治的 146 例产后尿潴留患者的资料，对比针药结合疗法、针灸疗法和西药治疗效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 选取 2005 年 1 月至 2013 年 12 月在我院住院治疗的产后尿潴留患者 146 例，年龄 20 ~34岁，平均年龄（24. 87 ±3. 49） 岁； 患者分娩时孕周 37 ~41 周，平均（39. 11 ± 0. 98） 周。患者随机分为针灸治疗组 56 例、西药治疗组 45 例和针药结合治疗组 56例。3 组患者年龄、产次及产别差异无统计学意义（P> 0. 05） ,具有可比性。

　　1. 2 纳入与排除标准

　　1. 2. 1 纳入标准： ①按照中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》所列诊断标准确诊为产后尿储留的患者： 产妇产后 6 ~8 h 至产后 3 d 内发生排尿困难，甚至癃闭不通，小腹部胀急不适，伴神疲懒言，焦躁不安，舌淡、苔薄白，脉缓弱； 腹部触诊有下腹部膨隆，膀胱充盈、压痛或不适； ②患者年龄范围在 20 ~35 岁； ③患者分娩前孕周在 37 ~42 周； ④患者自愿接受中药口服、针灸和西药注射治疗。

　　1. 2. 2 排除标准： ①合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、肝肾功能不全等可能影响治疗疗效的疾病的患者；②采用硬膜外分娩镇痛或剖宫产的患者，或所分娩胎儿为巨大儿的患者； ③由分娩以外的原因引起尿储留的患者； ④合并本研究所用药物及疗法应用禁忌症的患者。

　　1. 2. 3 剔除标准： ①发生产后出血、产褥感染的产妇；②未严格按医嘱治疗的患者； ③中途退出的患者； ④失访的患者。

　　1. 3 方法 针灸治疗组采用针灸治疗，方法为： 取关元、中极、三阴交三穴为主穴，肾俞、三焦俞二穴为配穴，主穴采用针刺加艾灸，并在患者得气后留针30 min,配穴给予强刺激，但不留针，3 次 / d.针药结合治疗组在针灸治疗组基础上加用口服自拟排尿汤，方药组成： 黄蓖 30 g,白术 15 g,桔梗 15 g,杏仁 10 g,升麻 10 g,炙甘草 6 g,车前草 10 g,木通 10 g,菟丝子15 g,泽泻 15 g,茯苓 15 g,炙甘草 6 g; 加入纯净水1 000 ml煎服，每剂分 3 次服用，3 次 / d.西药治疗组：给予新斯的明 1 mg 足三里穴位注射，3 次/d.

　　1. 4 疗效评定 比较 3 组患者治疗后首次排尿时间、首次排尿残余尿量和综合疗效情况。患者治疗后首次排尿时间为患者接受首次治疗的开始时间至患者首次排尿的开始时间； 患者首次排尿残余尿量采用 B 超进行测定，患者尿储留综合疗效评价标准： 治愈： 患者治疗 1 次后能自行排尿，且能将尿液排尽，尿急、腹胀、腹痛等症状彻底消失； 有效： 治疗 2 ~ 3 次后患者能自行排尿，或点滴状排出少量尿液后能顺利排尿，尿急、腹胀、腹痛症状消失； 无效： 未达到有效标准者视为无效。

　　1. 5 统计学分析 应用 SPSS 13. 0 统计软件，计数资料以 x珋 ± s 表示，采用单因素方差分析，组间比较采用LSD 检验，计数资料采用 χ2检验，P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2. 1 3 组患者首次排尿时间和残余尿量比较 3 组患者治疗后首次排尿时间和残余尿量情况比较，针药结合治疗组与另 2 组比较，差异有统计学意义（P <0. 01） ; 针灸治疗组和西药治疗组比较，差异无统计学意义（P >0. 05） .见表 1.

　　【1】

　　2. 2 3 组疗效比较 3 组比较，针灸疗法组治愈率高于西药治疗组，但是差异无统计学意义（P > 0. 05） ;针药结合治疗组总有效率明显高于其他 2 组，差异有统计学意义（P <0. 05） .见表 2.

　　3 讨论

　　产后尿潴留是阴道分娩后一种比较常见的临床事件，发病率为 1. 7% ~ 17. 9%.早期发现尿潴留很重要，因为过度膨胀的唯一结果是造成不可逆的损害逼尿肌和膀胱的微观结构。在尿潴留发生后，缺血-再灌注引起膀胱产生的氧自由基可负责缓解过度膨胀后发生的膀胱功能障碍。但是，对于因分娩引起的尿潴留，膀胱功能障碍缓解是有限的。产后尿潴留女性与各种产科因素，包括镇痛，仪器辅助的阴道分娩、会阴创伤、初产和长劳动相关联。事实上，生理上的变化在怀孕期间发生的膀胱可能增加尿潴留的风险。整个孕期膀胱容量增加，开始在 3 个月，一直到产后 6 ~8 周持久。

　　此外，膀胱保持低渗在产后立即妊娠子宫，膀胱容量限制作用消失后，这可能有助于产后尿潴留。这些膀胱变化的原因目前还不清楚，但在妊娠后期可被连接到所述孕酮的增加。

　　在临床上，膀胱出口梗阻（BOO） 由于子宫阴道脱垂的女性良性前列腺增生症是密切相关的 AUR.

　　BOO 可能导致进行性膀胱收缩功能衰竭，从而导致急性尿潴留或慢性尿潴留。它已被记载，BOO 诱导的膀胱过度活动症是与神经生长因子（NGF） .增加 NGF水平存在于雌性大鼠局部尿道梗阻后膀胱肥大。在小窝蛋白表达和小窝的数量在逼尿肌平滑肌以下 BOO下跌可能诱发大鼠膀胱肥大。因此，我们推测，分娩后发生的 AUR 可能会影响膀胱功能，这是关系到血浆孕酮，神经生长因子，并在膀胱肌肉细胞。

　　产妇在分娩时，膀胱会因为受到压力而导致其黏膜出血充血、水肿、敏感度下降及肌张力下降，甚至会出现会阴部的伤口疼痛，不能很好地进行卧床排尿等诸多原因，最终出现膀胱内尿液残留而无法排尽的现象，称为尿潴留[4,5].患者多为初产妇，第二产程延长，手术助产的孕妇。初产妇第二产程需1 ~2 h,而经产妇通常数分钟即可完成。分娩过程中由于用力屏气或使用较为困难的产钳术用力按压子宫，会出现膀胱下移，同时还有可能导致子宫骶韧带和主韧带出现过度牵张，压迫与此伴行的副交感神经，进而影响膀胱括约肌的正常收缩功能，出现尿潴留现象[6].研究表明，产后膀胱尿液残留量及分娩持续时间的长短与尿潴留的发病率成显着相关性[7].孕妇处于妊娠期时因出现高血压而服用莨菪碱或硫酸镁之类的解痉镇静药物因其具有阻滞神经信号的传导，而影响膀胱括约肌的收缩功能，出现尿潴留[8].

　　膀胱测压研究数据表明，AUR 组有显着较短连接间隔，低级空隙体积和更大的残余量与非 AUR 组比较。在这项研究中，大鼠 AUR 怀孕或立即产后期间揭示 BOO 迹象，包括低空隙体积和更高的残留量。AUR据报道，对大鼠膀胱长期持久的影响。AUR 在膀胱质量增大到其最大值在第 7 天，和膀胱功能障碍需要超过 2 周才能恢复。在人类和动物，AUR 诱导的血流量，膀胱组织的减少，造成局部缺血，缺氧。临床和实验数据表明，膀胱可提高响应于膀胱膨胀和局部 BOO生产的 NGF.NGF 表达的免疫反应性是显着高在AUR 比非 AUR 大鼠在每个时间点。在大鼠 AUR 我们发现神经生长因子水平和膀胱功能障碍，如残气量和收缩间隔呈正相关。

　　小窝是在细胞表面上和丰富的所有肌肉类型的质膜的微域。小窝或改变细胞膜穴样内陷的数目的病理中断可能显着影响膀胱的收缩力，导致膀胱功能障碍。

　　本结果表明，一些小窝在膀胱中 AUR 显着下降与非AUR 大鼠在每个时间点相比较。在人类的研究中，可以在肌肉细胞所造成的梗阻肥厚性膀胱检测到少量的小窝。我们的数据还表明，小窝在膀胱肌肉细胞的数量显着减少对妊娠的第 14 天，回到了初始水平在AUR 和非 AUR 大鼠产后期。根据研究结果，我们可以推断，膀胱功能障碍在怀孕和产后立即与在小窝的数量减少有关。

　　内皮细胞可强制性的小窝的形成，与在小窝几个信号蛋白相互作用。小窝蛋白-1 在尿道和膀胱平滑肌细胞的胞质膜中检测到，并且小窝蛋白 3 被发现在本征括约肌横纹肌的膜。本结果表明，小窝蛋白 1 的免疫反应性的表达低于在 AUR 比非 AUR 大鼠在每个时间点。在肥大逼尿肌的降低窖蛋白同种型的表达可能导致改变的信号转导途径。此外，数据表明，小窝蛋白-1 的免疫反应显着降低对妊娠的第 14 天与处女和产后大鼠相比。

　　孕酮加强平滑肌抑制作用和孕酮对大鼠的给药导致显着减少逼尿肌的收缩反应。我们的膀胱测压的研究数据显示，显着上升的剩余量，并减少在收缩间隔血浆孕酮对妊娠的第 14 天，并在产后 3 d 大鼠的水平。

　　然而，有 AUR 和非 AUR 组之间在孕激素水平无显着差异。产后尿潴留的病理生理学是多因素的，而孕激素是决定因素之一。

　　我国传统医学认为产后尿潴留是因“癃闭”,《景岳全书·夫人规》篇中有详细记载“小水不通是为癃闭”.此证虽表于膀胱，然患与常人之三焦气无异常，三焦气赖肾、肺及脾护之。产后阴气上升，伤及肾、肺及脾，现肾精不足及肺虚等症，肺虚则丧调膀胱之能，脾虚则丧去浊留清之效，肾虚则上训异归己之领，诸因皆为膀胱失能之缘由。《素问·灵兰秘典论》又记载“膀胱者，津液藏焉，州都之官，气化则能出矣”,其意为膀胱之气受阻则小便受阻，终成癃闭之征兆[9,10].

　　根据以上对尿潴留病因的阐述可知，对于尿潴留的治疗当以补肾健脾养肺为主，达到帮助膀胱打通其气的功效。中医针灸学中认为凡所有脏腑之气均聚于体表某处，脾胃之气聚于三阴交经会穴，针刺此穴可大健脾养胃之效。足三里属保健之穴位，针刺此穴可起到强身健体之功效。研究表明，针刺足三里穴及三阴交经会穴能显着增加肾内的血液流量，肾小球过滤功能增强，尿液增多，腹压及输尿管活动增强，膀胱括约肌收缩功能加强，从而促进排尿，降低尿潴留的出现[10].另外，针灸还能起到抗炎、止痛、消肿及加速循环的功效[1,9].因此，对于尿潴留的治疗，在药物治疗的基础上再加以针灸的联合治疗，效果更佳显着。方剂中加入的 30 g 黄芪能够起到健脾补气的作用，而黄芪和升麻联合使用则能起到补益升阳的作用，灸甘草和白术能够达到健脾养肺之功效，车前草、木通、泽泻、茯苓则能起到促进排尿之药效，茯苓、白术及黄芪均具有不同程度的利尿作用，多种药物联合使用更能起到通气排尿之疗效，防止尿潴留的发生[11].

　　本研究表明，针灸联合中药治疗比单独使用针灸或西药治疗均具有更好的疗效（P <0. 05） ,因此临床上多推广针灸联合中药治疗产后尿潴留症。和上述相关医学研究结果一致。

　　对于患者进行针灸治疗过程中，我们认为注意以下几个问题： （1） 提高选穴速度： 穴位选择正确与否是对针灸治疗的效果有重要影响，因此医师必须熟练掌握穴位的定位方法，提高选穴速度与准确性，必要时可采取双人共同定位的方法进行操作。（2） 防止晕针：

　　患者初次接受针刺治疗前，应对患者做好解释说明工作，使患者做好心理准备； 操作时应嘱患者去舒适仰卧位，并注意放松，以防发生晕针。（3） 防止滞针： 滞针是指由于患者精神紧张导致局部肌肉收缩，导致医师在行针时或留针后感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难，而患者则感到剧烈疼痛的状态； 医师在进针前应仔细观察患者精神状态和局部肌肉紧张程度，确保患者充分放松后方可进针； 当出现滞针后，应停止行针，并对局部进行按摩，必要时可在穴位旁再进一针以缓解症状。

　　综上所述，针灸联合药物治疗产后尿潴留是一种较为理想的治疗方法，值得临床广泛推广。

　　参考文献：
　　1 邱茂良主编。 针灸学。 第 1 版。 上海： 上海科学技术出版社，1993. 518-522.
　　2 乐杰主编。 妇产科学。 第 1 版。 北京： 人民卫生出版社，2003. 819-827.