脊髓损伤的中医证候学研究,中医诊断学论文

　　1、古代文献认识

　　《灵枢·寒热病》所述：“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”本句话所描述病因及症状与脊髓损伤非常类似，同时所提出“体惰”，可以认为是对脊髓损伤最早病名记载。《内经》云“：人有所堕坠，恶血留内。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》中描述：“伤损腰痛，脊痛之症，或因坠堕，或因打扑，瘀血留于太阳经中所致。”《张氏医通》提到：“损伤一证，专从血论，但须分瘀血停积与亡血过多之症，盖打扑堕坠，皮不破而内损者，必有瘀血。”其中提出的“恶血内留”、“瘀血留于太阳经中”、“瘀血停积与亡血过多”可被认为对外伤性脊髓损伤的病机描述。《血证论》中描述：“故凡血证，总以祛瘀为要……瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机……不可不急去之也。”陈士铎于《辨证录·接骨门》所述：“血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”均提出了内治必须以祛瘀为要点。

　　2、现代中医认识

　　2.1 病因病因单纯，多因外伤所致，如车祸、高处坠下、重物压砸等。

　　2.2 病机《难经·二十八难》描述：“督脉者，起于下极之命，并于脊里，上至风府，入属于脑。”脊髓解剖同古人描述督脉相似，现代中医认为脊髓损伤必导致督脉损伤。故根据病变损伤部位和督脉的生理功能，得出脊髓损伤的病机为督脉受损，从而导致督脉和其它经络、督脉和气血、督脉和脏腑之间的功能紊乱，表现出一系列临床症状。

　　从经络关系看，督脉是“阳脉之海”，督脉损害必然影响手足二阳经，肢体失去阳气温养，表现出麻木、能活动；累及足太阳膀胱经，出现膀胱功能失常，小便功能障碍；涉及手阳明大肠经，表现为大便功能障碍。从督脉与气血关系看，督脉主一身阳气，温煦和推动气血运行，督脉受损导致经气不利，气血运行不畅，则瘀血内停，瘀血不去则新血不生，从而进一步损伤督脉，导致督脉与其他经络、脏腑之间的功能更加紊乱。

　　从督脉与脏腑关系看，督脉属肾，督脉损伤则伤及肾阳。肾开窍于二阴，肾司二便，肾阳不足气化失司则导致大小便失禁或尿潴留。肾主生殖，肾阳不足则表现为性功能障碍。《中医康复学》认为，脊髓损伤的病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实是指瘀血和痰浊阻滞经络，脊髓损伤的病位在督脉，阻滞于督脉，累及肾、脾、肺、肝，病理性质主要是经络瘀阻、阳气不足。

　　临床证型主要为肝肾亏虚与痰瘀阻络，病机是督脉损伤，肾阳不足。

　　2.3 治疗

　　2.3.1 治则治法针对“ 督脉损伤 ”所表现各种临床症状，部分学者认为早期活血化瘀，疏通经脉，中后期则主要温通经络、补养气血。针灸治疗方面，有部分学者提出疏通督脉原则。在贯彻“急则治其标”的原则基础上，强调手法复位和外固定，恢复脊柱连续性及稳定性，采取适当方法恢复或改善运动障碍、感觉障碍、二便障碍、精神障碍等，同时需要注意防治并发症，提高生活自理能力。中药、针灸在脊髓损伤治疗方面都取得了较好疗效。

　　2.3.2 中药高益斌应用防己黄芪汤治疗脊髓损伤大鼠，结果显示防己黄芪汤对脊髓横断损伤后继发性炎症过程有明显抑制作用，与甲基强的松龙有相似疗效，其机理可能是通过抑制内皮细胞释放活性氧基，或抑制中性粒细胞和其他白细胞的继发性分泌，降低细胞毒性物质持续释放，减缓进行性坏死进程。陈德喜采用复髓镇痛合剂对颈椎损伤模型狗进行治疗研究，显示该方剂能增加造模后联合行为评分，改善下肢神经功能，促进脊髓组织恢复及神经组织再生，具有一定抗脊髓损伤作用，同时具有明显的镇痛、抗炎作用。张国福等用补阳还五汤治疗脊髓损伤模型大鼠，研究显示大鼠神经功能有所恢复，其作用机制主要是通过补气活血、通经活络，扩张损伤局部血管，增加血流量，减少损伤后血栓的形成，从而改善脊髓损伤处微循环。姬军风应用醒髓汤治疗脊髓损伤大鼠，研究显示能明显提高受损脊髓组织中神经生长因子的含量，对所损伤脊髓具有较好修复效果。单体及单味中药，如人参皂甙、丹参、三七、马钱子等也用于脊髓损伤实验研究。潘树义等用 MTT 法观察了 9 种人参皂甙单体对脊神经元生长的影响，研究表明人参皂甙可以增强神经元的活力；丹参能提高脊髓组织耐缺氧能力，抑制胶质细胞浸润，对轻度牵张性损伤的防治作用疗效肯定。三七皂甙具有调节微循环和减轻继发性病理损害的作用，主要作用机制是通过抑制自由基产生，减轻脂质过氧化，同时对白质的存活创造了条件，改善脊髓的传导功能。马钱子所含的士的宁对中枢神经系统具有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，特别对脊髓具有高度的选择性。

　　2.3.3 针灸时素华采用电针大椎、命门治疗该病，发现与甲基强地松龙作用类似，可下调 caspase-3 表达、上调 calpastatin 表达水平，并且能明显促进脊髓神经的修复。电针还可能通过降低脊髓损伤部位的 Nogo-A 的含量，促进大鼠脊髓损伤后 Slit-2mRNA 的表达，对轴突的正确导向性生长可能发挥重要作用，从而促进脊髓损伤的修复。席莉采用电针大椎、命门、华佗夹脊穴等治疗脊髓损伤大鼠，研究表明大鼠后肢功能都有不同程度提高，其作用机制可能是电针治疗抑制兴奋性氨基酸的释放和钙离子的内流、抗自由基、抑制脂质过氧化反应、降低脊髓组织内皮素含量，从而进一步改善微循环和内环境，减少局部组织血栓素的含量，清除导致继发性损伤的内源性治病因素。韩清民等电针针刺大鼠督脉，观察对大鼠脊髓损伤后水通道蛋白 4（AQp4）表达和后肢功能恢复的影响。针灸能明显促进受损伤的脊髓组织合成和分泌内源性神经营养因子。许健鹏等和徐斌采用督脉电针治疗脊髓损伤患者，取穴主要选取督脉，其次选用华佗夹脊穴，同时选用足阳明胃经穴，研究发现患者的运动功能均有一定恢复。督脉经及局部取穴配合电针治疗外伤性截瘫，临床实践证明有疗效显著，已应用得比较广泛。脊髓损伤的早期采用电针对督脉及局部穴位行电刺激，有利于脊神经细胞轴突的延伸，预防肌肉萎缩。针灸与现代康复治疗相结合，能明显提高康复疗效。陈荣良等采用关元、八髎、阴陵泉、三阴交、曲骨、中极、夹脊穴、秩边等穴位治疗脊髓损伤引起的尿潴留，取得了不错的疗效，其作用机理可能是直接或间接刺激了排尿中枢和膀胱周围组织，对其进行了某种神经体液调节。

　　各种研究表明，针灸可以促进脊髓伤康复期患者运动功能恢复，但治疗方法强调个体性、灵活性，取穴方法以督脉、夹脊为主穴，穴位分组、交替取穴，排刺取穴，巨针治疗，针对某些症状的治疗，刺激肌肉兴奋点，穴位注射疗法等不同方法。

　　2.3.4 其它治疗对于脊髓损伤患者康复治疗，临床中还运用了多种其它方法，比如推拿疗法可降低肌张力、改善肢体功能，改善患肢血液循环，能促进肢体功能恢复；中药足疗、蜡疗等疗法治疗脊髓损伤肢体肌张力高甚至挛缩等不适，也取得了理想的效果；对脊髓损伤患者进行水浴，利用气泡浴或一些中药的作用，可以减轻脊髓损伤患者肌张力增高所引起的各种不适；通过调摄情志、控制情绪方法，能消除患者心理负担，建立康复信心，从而更好地发挥主观能动性，提高康复疗效。

　　3、结语

　　中医对脊髓损伤的认识相对较少，中医治疗脊髓损伤方法较多，疗效肯定，有一定特色和优势。但目前中医对该病的诊疗多为经验治疗，样本量小，强调个体化原则，缺乏系统的理论支持和规范有序的诊疗方案，不能进一步指导临床，为脊髓损伤中医临床诊治及进一步现代研究带来了困扰，限制临床疗效提高。故有待于进行脊髓损伤的中医证候学研究。

　　参考文献：
　　[1] 唐·王冰.张登本，等译.黄帝内经·灵枢[M].北京：新世界出版社，2008：217-220.
　　[2] 田代华.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：45-47.
　　[3] 清·吴谦.医宗金鉴[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：22-25.
　　[4] 清·张璐.张氏医通[M].北京：人民卫生出版社，2006：190-194.
　　[5] 清·唐容川.血证论[M].北京：世图音像电子出版社，2012：36-39.
　　[6] 清·陈士铎.辨证录[M].北京：中国医药科技出版社，2011：213-215.
　　[7] 刘渊，吴潜智.难经[M].四川：四川科技出版社，2008：43-45.
　　[8] 王明新，汪茜，姚共和.中医对脊髓损伤病机的认识[J].湖南中医药导报，2004，10（6）：7.
　　[9] 许健鹏，高文柱.中国传统康复治疗学[M].北京：华夏出版社，2005：349-350.
　　[10] 邹季，等.急性脊髓损伤后微循环紊乱与活血化癖方法[J].伤残医学杂志，1995，8（6）：5.
　　[11] 邹季，等.中医药治疗急性脊髓损伤的实验研究[J].中医正骨，1991，（6）：13.
　　[12] 张绍富.中医药治疗脊髓损伤[J].中国康复医学杂志，1991，6（1）：26.
　　[13] 胡有谷.第五届全国脊柱外科学术会议纪要[J].中华骨科杂志，1998（6）：382.