中医诊断学发展困境与突破策略

　　中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源于公元前五世纪的着名医家扁鹊，当时他就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病，自建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，并利用现代科学技术手段进行研究，为中医诊病、辨证开避了新途径，但也出现了这样那样的问题，对于研究中的困惑我们究竟该如何认识，如何解决呢？本文将对这些存在的矛盾做一梳理，希望能和同道们一起分享。

　　关于中医诊疗术语体系规范化的研究
　　
　　近些年来，尽管中医界对临床术语的规范化研究引起了高度重视，先后开展并制定了各科病证诊疗评定的国家标准，但由于出版的高等院校教材、制定的标准以及中医辞典所涉及内容存在着不一致性，又出现了新的不规范，这对中医的教学、临床以及科研，学科间的交流与沟通造成了一定的困难，从某种程度上说，这也成为了制约中医诊断学科现代化的因素之一[1].

　　对策：针对目前这些不规范的问题，可先通过归类的方法进行梳理，思路如下：①可按名词术语的所属性质进行归类， 比如：症状、证、病；②可按名词术语汉语拼音的头一个字母的顺序归类；③可按汉字笔划进行归类；④可按系统归类： 对症状而言，可按照四诊排列的顺序进行分类； 对证名而言可按辨证系统分类， 如八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等；病名可按照脏腑系统分几大类， 如心病类、脾病类等。

　　下面就具体的问题，笔者做一些探讨：首先就是症的名词术语规范，症状的描述，因地方文化的不同及中国文字的丰富性，导致症状名称各异，如“不寐”有“不眠”“失眠”“不得卧”之别；“小便不利”又有“小便不爽”“小溲不利”之称，这些症状的描述不同都将影响到症状标准化的程度，可通过确定其标准名称逐渐的规范，其余就做“别名”处理，标注在该名词术语后面的括号内。

　　症的术语规范尤其需要对容易混淆的症状加以区分，比如恶寒和畏寒，呃逆和嗳气等。还应对症名的描述尽可能进行分级处理[2],使之对病证的判断更为准确，如出汗可分为无汗、少汗、微有汗出、汗出不彻、大汗淋漓、自汗、盗汗等。发热又可分为微热、低热、壮热、烦热、潮热、身热夜甚、夜热早凉等。统一症名后应对每一种症名做出确切的解释，如：角弓反张是指项背强急，腰背反折，身体仰后如弓。见于肝风内动证，或急性热病、惊风、破伤风等。其次，是对证候名称的规范化。各科的常见证候必须要尽量的统一。对于辨证实质内容相同，只是病理称谓有异的多个证名，一般选择较为规范、常用、确切者列于前作为正名，其余写在该证名词术语后括弧内，如风寒犯肺证（风寒束肺证，风寒袭肺证）等。再次就是病名的规范化，笔者认为可按如下分类方法：①以症状命名的病名；②不成熟的病名；③按类病来分病名中医古籍中有许多类病，如气厥、风厥、痰厥、酒厥、血厥等，有的虽然名称相近，但病理本质相差甚远，理应重新分化，明确其新的内涵和外延。④不常出现的病名，由于年代久远，文字变迁，从表面理解，文字不够通俗易懂，但临床疗效上却有很高的指导价值。如狐惑病，与“白塞氏病”极为近似；卑惵，读音拗口，其实就是郁病类疾病的一种表现。对于这样的疾病不应该贸然否定或摒弃；⑤新创的病名，如艾滋病，SARS;⑥借用西医病名对于一些无证可辨的疾病，如乙肝病毒携带者，嗜铬细胞瘤等，可借用西医的病名。

　　中医诊断信息处理方法的研究
　　
　　随着科学技术的不断进步，现代信息技术介入了该领域，至今为止，国内有关的中医诊疗信息系统已有140多个[3],但离真正的临床要求还有很大差距，专家诊断系统还是无法协助临床医生对一些复杂疾病做出相应判断。有关中医信息处理技术的研究目前也存在一些技术难题，总体进展缓慢1.究其原因，主要是没有对辨证论治的逻辑形式化问题从根本上处理，仅是针对一些专科疾病开发一些小系统，中医诊断的思维过程是在许多不精确或者说在相互矛盾的条件下来进行辨证论治的，过去通常采用经典逻辑及推理技术，但这无法从根本上解决问题，因为这不符合中医的思维模式。

　　对策：从中医诊断处理方法上，多采用数理统计和逻辑推理两种，其缺陷主要是推理机制单调，无法处理信息不一致情况下的问题，如能引入更为先进的推理技术， 如近似推理、不确定性推理及分级推理方法[6-9]或将协助解决一些复杂问题。另外，中医诊断智能系统的技术亟待革新，过去的技术主要是采用符号计算方法来构建[10],缺点是很难自动完成知识更新，因此，如何利用当前的软计算方法构建一个混合专家系统，在基于软计算方法的基础上，研究符合中医诊断规则的算法，使得宏观表征与微观实现之间相互联系，这就成为开发新系统的关键。

　　四诊客观化研究
　　
　　众所周知，目前在四诊客观化方面的研究存在着严重不足，就脉诊客观化来说，中医的脉诊理论深奥，不易掌握，所以，王叔和在《脉经》序里说：“心中易了，指下难明”.为解决“指下难明”的问题，近年来研制出了各式各样的脉象检测仪器。但是，众多研究者在脉象检测的方法学上意见不一，主要表现在：在脉象测试仪器的性能、规格以及检测方法上尚未形成一致的标准，测试数据达不到规范化的要求。这是脉诊客观化的研究中存在的一些实际问题[11-13].在望诊方面，舌象信息获取技术已发展较为成熟[14],但除望舌外，其实望诊还涵盖了望神、望面色和望形体等。

　　相关的研究目前还处于空白。声诊也是中医重要的诊法之一，早在《黄帝内经》就指出可通过闻听患者声音来识别疾病，《素问·阴阳应象大论》曰∶“视喘息，听音声，而知所苦”.但由于中医声诊的相关研究较少被关注到，因此，声诊的研究发展较为缓慢。目前国内外有关中医声诊客观化研究仅对五音、咳音做了一些零散的报道[15],且研究方式不一致，声样采集方案较多、声音采集工具不一、声音采集环境缺乏规范，缺乏系统的客观化研究[16].

　　对策：四诊客观化的研究主要在中医基础理论的指导下进行，必须要重视四诊合参，力求反应整体信息，目前大多数的中医四诊研究可以说是盲人摸象，仅从某个侧面力图模拟四诊的一些特点，但这些研究都不能很好地体现中医诊断学四诊的本质特征。对于脉诊客观化而言，笔者认为这些瓶颈问题归结一点是由于现代科技水平的限制，传感器很难达到人手指的触觉精度，特别是对于不同人群的脉搏的细节感知更是无法模拟，目前对脉象的认识仅停留在频率、节律、振幅等的分析上[17],脉诊客观化研究需要电子技术和信息处理技术的支持。其突破在于从定性分析走向定量分析；也许可以从一些特殊人群的脉象进行研究，从而找到突破口，比如妊娠脉象的研究。望诊方面应该增加望神和望形体、面色方面的研究，望神可试图从眼部特征挖掘出人体神的状态，比如可以通过眼球的转动频率、眼球的移动速度等多个指标进行测量，从而找出神与眼部特征之间的关联。

　　疗效评价方法研究**中医药治疗是立足于人体自身“状态”的复杂性干预，其疗效评价方法应体现辨证论治特点。然而，目前建立的“以研究目的为导向”临床疗效评价方法，存在着参数采集不全面、评价方法单一、评价标准和结果不能完全体现中医学的整体观念和以患者为中心的疗效目标。只有建立一个公认、客观的中医临床疗效评价方法体系，才能对中医药的临床治疗方案进行科学分析和评价。

　　对策：在中医药疗效评价方法研究上需要思考以下几个问题：①是不是所有的疾病都要评价中医证的疗效？梁茂新等[18]认为并非所有疾病都需要进行证候疗效评价，如高血压病，在疗效评价时，若将参与辨证诊断的眩晕、头痛、急躁易怒和腰酸膝软等作为疗效评价指标则会偏离疗效评价的侧重点，毫无疑问，应当以血压的测量值作为疗效判定的指标，能够客观反映本病的真实疗效。如果是糖尿病则不能回避血糖值的高低问题，应当弄清哪些疾病所属的证可以作为疗效评价指标，哪些则不能，这是中医疗效评价指标研究整体性上应当解决的重要问题。②证与量表在疗效评价上的关系？尽管中医把“证”作为体现中医特色的疗效评价指标，但“证”是有待规范的，而量表是通过比较严密的研究并得到学术界认可的，在具体应用时该如何取舍呢？这就涉及利用辨证规范的成果建立新的疗效评价指标，重新建立一个体现中医特点的量表问题。中医药临床疗效评价应体现中医思维的特色，符合整体、动态的特点，实施多维评价，突出个体化、整体状态的动态测量。

　　测量参数采集范围应涵盖宏观、中观、微观3个方面，测量的结果除疾病的生物学的结局或变化、生活质量外，尤其应体现中医特有的证的转归和变化。

　　中医证本质的研究
　　
　　关于证的现代研究持续了数十年，涉及到中医诊断学诸多方面的内容，也取得了一些成果，但并未能推进中医学基础理论的进一步升华，甚至一些研究在开始的时候就偏离了中医思维的方向。证本质的研究首先必须对证进行规范化，在证欠规范的前提下研究证的本质显然是荒谬的，近些年来，中医学界关于证本质的研究多如牛毛，先后涉及到病生理学、分子细胞、内分泌、蛋白表达及基因多态等诸多领域[19-24],然而，中医学证的本质到底是什么？直至今日仍不能给出明确的认识。

　　对策：面对目前证本质研究中存在的困惑，对于证的本质的认识到底应该是什么呢？证，是一个复杂的系统，其内涵应该是丰富的，涵盖了病因、病位、病性以及邪正关系，反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化，同时又受到天时、地域环境、精神因素、先天禀赋等诸多因素的影响[25].对于这些问题，证本质研究思路应做一些梳理：针对现阶段证的不规范化，可以先从疾病的基本证候特点或证候规律着手进行研究。如临床和实验研究表明，肝郁证是围绝经期综合征妇女的最基本证候特征[26],那么，在进行证本质研究时，可忽略疾病不同证型的差异，可从病的基本特征研究其本质规律。由于证具有复杂性、动态性的特点，单个理化指标难以阐明其丰富的内涵，因此，证本质必须体现其整体性，将蛋白质组学、代谢组学等技术运用于证本质研究可能更为适宜，因为它们都是以“组”“群”的特点反映证的物质和功能基础的。

　　结语
　　
　　现阶段，中医诊断方面的科研工作尽管取得了令人瞩目的成就，但总的说来仍有诸多现实性和关键性的问题并没有得到较好解决。以上这些问题不管我们承认与否， 但都或多或少的客观存在着，并给中医诊断学科的发展和中医学的进步带来不同程度的障碍，如何才能突破当下中医诊断学发展中的瓶颈问题是值得我们思考的，希望中医学能在汲取西医知识和现代科学的成就中不断发展和壮大。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 朱建平。中医术语规范化与中医现代化国际化。中华中医药杂志，2006,21（1）：6-7
　　[2] 郭小青，郝保华。中医诊断学名词术语规范化研究思路探讨。四川中医，2004,22（7）：1-2
　　[3] 周昌乐，张志枫。智能中医诊断信息处理技术研究进展与展望。中西医结合学报，2006,4（6）：560-566
　　[4] 余江维，马利庄，杨华元。中医智能化诊断的研究现状与展望。辽宁中医杂志，2010,37（1）：50-52
　　[5] 刘磊，吴秋峰。脉诊客观化研究综述。智能计算机与应用，2013,3（3）：20-22
　　[6] 刘少辉，刘清。Rough集及在近似推理中的应用。计算机应用，1999,19（5）：39-41
　　[7] 王海舜。基于确定性因子的中医辨证不确定性推理模型。计算机应用，1999,19（4）：8-11