经验医师临床问诊语言技巧的共性规律探讨

　　笔者认为中医问诊的内容是信息和观点，是关于某一感觉、某一过程的描述和结论。医生在与患者的问诊中，我们的语言、措辞在向患者及其家人传达着某种信息，传达着我们的感情和态度。有技巧的问诊犹如设计科学的桥梁，保障医患之间沟通畅通[1].问诊具有抽象性和多样性，只有充分掌握问诊方法和技巧，通过有效的医患沟通，医生才能掌握病人的病情及心理变化，取得病人的信赖，进而让病人主动配合，才能成功对病人进行诊断治疗，以达到治愈疾病的目的。本研究通过专家访谈，归纳总结有经验的医生临床问诊语言技巧的共性规律如下，供初学者参考。

　　资料
　　
　　1. 一般资料
　　
　　本研究的语料来自笔者正在建设的中医门诊医患会话语料库。为了深入了解医患门诊问诊的方法和技巧，笔者首先进行了47次门诊的见习，旁听医患会话，并做了详细的笔记，有选择地标注科室、医生年龄、性别、职称；患者的年龄、性别；医生与患者会话过程中使用的语言和非语言技巧等信息。在此基础上，设计了抽样框架，进行了语料的收集和归纳分析。

　　2. 纳入与排除标准
　　
　　2.1 问诊语言技巧概念的纳入与排除标准 纳入标准：①问诊语言技巧参考国家十五规划教材《中医诊断学》《临床接诊与医患沟通技能实训》《心理咨询师国家职业资格培训教程》涉及的有关术语[2-4].②文献资料的提取：对问诊技巧纳入文献进行全文阅读，共提取了18个问诊语言技巧，对其临床应用状况进行统计分析。剔除标准：对于一稿两投的文章以其中资料最完整的一篇作分析，剔除其余部分。

　　2.2 语料的纳入与排除标准 指在中国大陆医院或诊所的门诊科室内，医生工作状态下与病人之间发生的涉及病情的门诊问诊会话。

　　纳入标准：①医生：具有主任医师职称或担任硕士生导师、博士生导师的中医医生。②非医患者：5-70岁，能熟练应用普通话、从事职业与医学无直接关联的患者。③知情同意者。

　　排除标准：①排除了护士与病人之间、医生与医生之间、医生与护士之间、医生与患者家属之间的口头话语，也排除了证候量表以外的其他各种与医疗活动相关的书面语。鉴于精神病和心理疾病诊治过程中的医患门诊会话相比其他一般疾病具有特殊性，其问诊会话和量表是其主要的诊断和治疗方法，因而本研究把精神病人、心理病人与医生的门诊会话及疾病状态的诊断量表也排除在本次研究对象和语料之外。②不同意配合者。

　　方法
　　
　　1. 主要研究方法 语言学方法。探讨中医问诊语言技巧；录音分析座谈法。

　　本研究语料库医生问诊语料收集流程如下所示：选取有代表性的医院-联系医院，征得医院同意-进入门诊科室-与医生和患者分别签署录音同意书和保密声明-现场录音座谈请教专家医生对问诊症状日常用语的理解并转写和标注-库容量定期扩展-中医问诊方法与技巧的研究。

　　2. 研究使用工具和试验仪器 索尼录音棒，型号：ICD-UX400F.

　　3. 观察内容 门诊录音，观察常用的问诊科技术语医生转化为何种会话用语，医生用什么样的语气声调等问诊语言技巧。

　　4. 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，采用构成比分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果
　　
　　1. 一般情况描述 本研究应用现况调查方法收集了2011年1月至2012年12月中国中医科学院门诊部、中国中医科学院广安门医院、天津中医药大学保康医院等11个门诊科室内、15名老中青、高级职称的男女医生与1 547例老中青男女患者（及其家属）进行门诊会话的完整录音材料。见表1.经过详细的整理，形成了30余万多字的语料。为了具体研究的需要，对这些语料进行了少量的删除和再抽取。其中专家对问诊技巧的应用情况见表2.

　　2. 15名专家对1 547例不同性别、年龄患者问诊常用技巧语言因素描述 见表3.专家问诊注重根据不同患者选用不同的问诊语言，询问性、诊断性、说明性、指令性语言应用率是100%,其次交际性语言87.07%,安慰性语言79.70%.由表2可以看出，100%专家均注重问诊语言通俗，四诊合参，数据详实，边问边辨证，且问诊过程中融入健康教育。问诊顺序方面65.48%围绕患者主诉展开，简洁有序。其中102例患者，问诊内容遗漏，在开处方过程中又重新补充询问。此外，85.33%注重患者的心理因素，患者79.57%得到鼓励，增强其战胜疾病的信心。

　　由表3可以看出，影响问诊技巧语言因素中，专家100%重视询问性语言与患者对话，诊断性语言告知患者病情，说明性语言沟通治疗方案，进行健康教育，强调医嘱方面应用指令性语言。应用暗示性语言频次较高的人群是儿童青少年61.76%,其次是女性34.05%.其他语境因素在特殊患者必要时应用。【1-3】

　　
　　研究结果显示问诊过程中，医生对问诊症状的询问是在一定语境中进行的，影响问诊效果的技巧因素主要有语言和非语言语境因素。其中语言因素包括：问诊内容科学、用语通俗易懂、巧妙运用停顿、充分利用语言的幽默、熟悉地方语言、恰当利用引导、恰当使用暗示语、赞美和鼓励患者、接受患者不表现厌恶的情绪和态度、必要时主动提问或帮患者代述、善于应对患者或家属的责问、问诊结束的方式。

　　讨论
　　
　　本研究归纳总结专家问诊语言技巧，无论是单刀直入封闭式问诊还是先切脉后问诊，均是根据患者年龄、性别、病情缓急、受教育程度、职业等因素灵活安排问诊内容和顺序，以“十问歌”为主导，又不拘泥于固定的程序。四诊合参，“司外揣内”;依据外在症状来判断脏腑气血的功能，明确诊断。制定合理诊疗方案、不违反医疗规范，防止医疗事故、医疗差错出现。

　　同时，利用自己的亲和力去影响患者，在诊治疾病的认识上达成一致。融科普教育于问诊过程之中，履行医生的工作职责。

　　外在的临床表现中有些可以通过望诊和切诊识别，但大多需要详细问诊才能全面掌握病人的真实病情以及治疗经过，为正确辨证用药提供依据。根据患者的心理、所处的社会因素对疾病本身、诊疗过程所产生的影响引起足够重视，体现以患者为中心的服务内涵，正如《诊家正眼》[5]所说：“凡诊须问所欲何味何物，或荤素，或纵饮茶酒。喜甘脾弱，喜酸肝虚。头身臂膊作痛，必须问曾生恶疮否，曾服何药否。临诊必审形志如何”.研究结果显示专家问诊注重把握患者心理状态，问诊同时进行疏导。忽视问诊心理，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细或确切，势必造成漏诊或误诊。证候详细确切是辨证的基础，收集病史时必须全面的问诊[6],对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人细致的问诊就更为重要。

　　医生的语言有时可以救人，也可以杀人[7].医生的语言有时胜过药物，恰当的问诊技巧能产生意想不到的效果。但也会因为一句危言相告或模棱两可的话，可能会导致不良后果或引起误解。例如笔者在广安门医院冯兴华主任的门诊收集临床资料时，一位来自四川的患者，一个月内体质量减轻10余公斤，咽喉中有异常感觉，在四川某医院诊断为“食道癌待查”,于是患者精神萎靡到北京的几大医院就诊检查，花了4万多元检查费，没有查出到底是啥病。冯主任根据与患者聊天似的问诊获悉患者因丈夫外遇，患者因情志不畅，肝气郁结，凝结成痰，痰气结于咽喉引起“梅核气”.冯老师开了几味疏肝理气，行气散结，降逆化痰的中药，2周后复诊痊愈。本案例中，一个患梅核气的病人，医者在未明确诊断时告诉病人“排除食道病变”,仅此一句话，给患者造成难以想象的后果。由此可见，医务人员的问诊语言水平从一定程度上制约诊疗水平的发挥。

　　医务人员应顺应时代发展的要求，在保证医术的同时，也应发扬医学的人文精神，从丰富人文知识、提高语言艺术、增强语言能力等沟通实践开始，理性地冲破语言交流的困境，努力提高自己的人文素养，为在临床第一线建构和谐的医患关系做出自己的努力。

　　参 考 文 献
　　
　　[1] 胡广芹，张启明，王义国。规范中医问诊症状医患会话用语在临床评价中的价值管窥。世界中西医结合杂志，2013,8（1）：77
　　[2] 朱文锋。中医诊断学。北京：中国中医药出版社，2002:9-34
　　[3] 周桂桐，马铁明。临床接诊与医患沟通技能实训。北京：中国中医药出版社，2011:46-148
　　[4] 郭念锋。心理咨询师·三级（国家职业资格培训教程）。北京：民族出版社，2012:5-14
　　[5] 明·李中梓。诊家正眼。上海：上海卫生出版社，1966:7
　　[6] 孔繁飞，沈毅，钟柳娜，等。张炳厚教授治痹经验介绍。中华中医药杂志，2013,28（12）：3562
　　[7] 宋晓霞，王晓燕，梁立智，等。医务人员的语言境遇分析--基于缓解医患关系的视角。中国医院，2011（8）：67